Inleiding

Aangenomen wordt dat lumbale instabiliteit een belangrijke bijdrage levert aan LBP-subgroepen (prevalentie variërend van 13-33%) en in de klinische praktijk vaak wordt gemist. Instabiliteit wordt gedefinieerd als een verminderd vermogen van de spinale stabilisatoren om de neutrale zone binnen de fysiologische grenzen van de beweging te handhaven. Tot nu toe vertrouwen clinici voor de diagnose van klinische lumbale instabiliteit meestal op medische beeldvorming, wat vrij opmerkelijk is aangezien deze beeldvorming uitgaat van structurele instabiliteit. Bevindingen op medische beeldvorming komen echter niet altijd overeen met de pathologie en daarom kan deze gouden standaard in twijfel worden getrokken. Wij vestigen de aandacht op dit artikel omdat het een aanzienlijke inspanning levert om niet zozeer structurele als wel klinische lumbale instabiliteit (CLI) te onderzoeken op basis van verschillende bevindingen en tests die eerder in de literatuur zijn voorgesteld.

Methoden

Er werd een cross-sectionele studie uitgevoerd met 200 deelnemers tussen 40-60 jaar met LBP over een periode van 3 maanden. De patiënten werden ingedeeld in 2 groepen: een CLI-groep en een groep met andere spinale pathologieën.

Een cluster van 4 tests voor de diagnose van klinische lumbale instabiliteit werd uitgevoerd door een fysiotherapeut:

• Angst teken: Een positieve test was een gevoel van "ineenzakken" van de onderrug met het plotseling optreden van LBP tijdens ADL-activiteiten in de afgelopen week.
• Instabiliteit vangen met en zonder de abdominale intrekkingsmanoeuvre (ADIM): Zo ver mogelijk voorover buigen vanuit staande positie en terugkeren naar de rechtopstaande positie. Een test was positief wanneer de patiënten een beperkt vermogen vertoonden om zonder de ADIM rechtop te gaan staan in vergelijking met de ADIM.
• Pijnlijk vangteken met en zonder de (ADIM): De patiënten lagen in rugligging op de onderzoeksbank en werden gevraagd beide benen zo hoog mogelijk op te tillen en langzaam weer te laten zakken. Deze test werd als positief beschouwd als het bij een plotselinge LBP onmogelijk was de benen langzaam te laten zakken zonder de ADIM, vergeleken met het vermogen om beide benen langzaam te laten zakken met de ADIM.
• Prone Instability Test (PIT): De onderzoeker beoordeelt de segmentale AP-glijbaan van de lumbale wervelkolom op stijfheid en pijnprovocatie terwijl de patiënt met het bovenlichaam in buikligging en de voeten ondersteund op de grond ligt. Als een pijnlijk segment werd gevonden, moesten de patiënten hun benen strekken om de rug- en heupspieren samen te trekken. Deze test was positief bij de resulterende pijn die werd veroorzaakt door de AP glide met gestrekte benen. Klik hier voor de videobeschrijving.

Dit cluster werd vervolgens getoetst aan een zelf samengestelde referentiestandaard met 13 aanbevolen anamnesesignalen en 6 bevindingen bij lichamelijk onderzoek, zoals voorgesteld in eerdere studies. Een orthopedisch chirurg beoordeelde of deze bevindingen aanwezig waren. De referentienorm werd als positief beschouwd wanneer 7 en 3 tekens van respectievelijk de anamnese en het lichamelijk onderzoek aanwezig waren.

• Geschiedenisborden: 1) rapporteert gevoelens van "wijken" of rug "meegeven", 2) zelfmanipulator, 3) frequente vlagen of episodes van symptomen, 3) geschiedenis van pijnlijk vastgrijpen of vergrendelen tijdens draaien of buigen van de wervelkolom, 4) pijn tijdens overgangsactiviteiten, 5) pijn neemt toe bij plotselinge, triviale of lichte bewegingen, 6) moeite met niet-ondersteund zitten en beter met ondersteunde rugleuning, 7) erger bij langdurige houdingen en een verminderde waarschijnlijkheid van gerapporteerde statische positie, 8) aandoening verslechtert geleidelijk, 9) langdurige, chronische geschiedenis van de aandoening, 10) tijdelijke verlichting met rugbrace of korset, 11) rapporteert frequente episodes van spierspasmen, 12) angst en verminderde bereidheid om te bewegen, en 13) rapporten van eerder rugletsel of trauma.
• Bevindingen lichamelijk onderzoek: 1) het teken van handbeweging langs de dijen om terug te keren naar de rechtopstaande positie, 2) omkering van het lumbopelvicale ritme, 3) de posterior shear test, 4) passieve intervertebrale bewegingstests, 5) de actieve straight leg raise test, en 6) de Beighton schaal.

Resultaten

Een cluster van 3/4 positieve tests was het meest accurate cluster van tests in zijn geheel, met de hoogste LR+ (5,8) en de op één na hoogste specificiteit (91,7%), maar de op één na laagste sensitiviteit (47,8%) en LR- (0,6). Het cluster van twee van de vier klinische tests vertoonde de op één na hoogste gevoeligheid (89,1%), LR+ (2,4) en LR- (0,2).

Talk nerdy to me

Hoewel de auteurs een aanzienlijke inspanning hebben geleverd om de diagnose van CLI te bestuderen, vertoont deze studie verschillende tekortkomingen. Eerst en vooral werden de deelnemers geworven op een orthopedische afdeling van een ziekenhuis, wat ertoe kan leiden dat patiënten met ernstigere LBP aan het onderzoek hebben deelgenomen, waardoor de generaliseerbaarheid wordt beperkt. Er werd een techniek van "convenience sampling" gebruikt, waarbij patiënten worden gerekruteerd uit een groep die gemakkelijk toegankelijk is of zeer geïnteresseerd is in deelname. Daarom is de steekproef mogelijk geen volledige afspiegeling van alle LBP-patiënten. Voorts werden patiënten uitgesloten die de lendenwervelkolom niet actief konden bewegen wegens ernstige pijn/spierkrampen, hetgeen volgens ons een teken van CLI kan zijn. Ook werd niet aangegeven of de vereiste steekproefomvang a priori of a posteriori werd bepaald en het stroomschema gaf niet aan hoeveel patiënten in totaal werden beoordeeld om in aanmerking te komen.

Verdere problemen doen zich voor met de zogenaamde "gouden standaard" referentietest. Aangezien het is samengesteld uit verschillende imperfecte tests, kunnen wij niet nagaan of de referentietest een echte gouden standaard is, waardoor mogelijk een imperfecte referentiestandaard wordt geïntroduceerd, en dus is voorzichtigheid geboden bij de interpretatie van de diagnostische nauwkeurigheid van het voorgestelde cluster. Toch was het een goede optie om deze samengestelde referentiestandaard in overweging te nemen, omdat de diagnose van CLI door structurele bevindingen zoals beoordeeld op medische beeldvorming wordt vermeden. De orthopedisch chirurg beoordeelde de aanwezigheid van een positief of negatief resultaat op de referentiestandaard. Dit kan een probleem zijn omdat orthopedisch chirurgen anders tegen LBP aankijken dan fysiotherapeuten. Voorts is het niet zeker of de keuze van 7 bevindingen uit de anamnese en 3 bevindingen bij lichamelijk onderzoek die aanwezig moeten zijn voor een positieve referentiestandaard, willekeurig is bepaald of gebaseerd is op voorgesteld bewijs uit de literatuur. Last but not least bestaat het risico van incorporatiebias, aangezien sommige van de indextests deel uitmaken van de referentietest.

Take home messages

• Een cluster van ten minste 3 van de 4 positieve klinische tests bleek nuttig voor de diagnose van klinische lumbale instabiliteit, maar bij gebrek aan een echte klinische gouden standaard moet deze conclusie met voorzichtigheid worden gehanteerd.
• Indien een grondige anamnese wordt afgenomen, kan het voorgestelde cluster helpen om de mogelijkheid van de aanwezigheid van klinische lumbale instabiliteit verder te evalueren.

Referentie

Areeudomwong P, Jirarattanaphochai K, et al. Klinisch nut van een testcluster als diagnostisch hulpmiddel bij klinische lumbale instabiliteit. Musculoskelet Sci Pract. 2020 Dec;50:102224. doi: 10.1016/j.msksp.2020.102224.