Diagnose van Gluteus Medius peesscheuren in de klinische praktijk

Inleiding

Gluteus medius pathologie omvat een spectrum van tendinopathie en partiële scheuren tot volledige en massieve rupturen met vette spierdegeneratie en komt vaak voor bij oudere vrouwen en bij patiënten na een heupartroplastiek of posttrauma. De symptomen worden gemeld in de laterale heup en kunnen leiden tot loopstoornissen en functieverlies. Vroege herkenning is cruciaal om onomkeerbare atrofie te voorkomen. Daarom wordt in deze studie het Broken Wing Sign onderzocht, een eenvoudige klinische test in buikligging om gluteus medius insufficiëntie op te sporen wanneer conventionele staande tests of MRI niet beschikbaar zijn. Deze studie was nodig omdat een nauwkeurige diagnose van gluteus medius scheuren een uitdaging blijft. Gemiste of uitgestelde identificatie van gluteus medius pathologie kan leiden tot chronische pijn, zwakte en onomkeerbare spierdegeneratie. Bestaande klinische tests, zoals het Trendelenburgteken, zijn vaak niet gevoelig of kunnen niet worden uitgevoerd bij patiënten met pijn, evenwichtsproblemen of postoperatieve beperkingen, terwijl MRI - de huidige gouden standaard - duur en niet altijd toegankelijk is. Door het introduceren en valideren van het Broken Wing Sign biedt deze studie een eenvoudige, betrouwbare en niet-dragende test om vroegtijdig heupabductorinsufficiëntie te detecteren en de nauwkeurigheid ervan wordt hier onderzocht.

Methoden

Een prospectief onderzoek werd uitgevoerd tussen 2022-2025 en omvatte patiënten die naar gespecialiseerde zorg werden verwezen voor vermoedelijke abductorinsufficiëntie. De patiënten ondergingen een klinische beoordeling door de hoofdauteur en de chirurg. De beoordeling bestond uit het afnemen van een gedetailleerde anamnese (identificeren van pijnkenmerken, voorafgaand heuptrauma of operatie en tekenen van abductorzwakte) en standaard lichamelijk onderzoek om de heupabductorfunctie te testen. Conventionele beoordelingen, zoals het Trendelenburgteken en heupabductie met weerstand, werden waar mogelijk uitgevoerd. De auteurs merkten op dat veel patiënten deze beoordelingen niet konden verdragen vanwege pijn, instabiliteit of postoperatieve beperkingen. Het Broken Wing Sign werd dan toegepast als een niet-dragend alternatief.

The Broken Wing Sign wordt als volgt beschreven:

De patiënt ligt in buikligging met de knie van het geteste been gebogen tot 90°.
Vervolgens wordt de patiënt gevraagd de heup actief te strekken tegen de zwaartekracht in

diagnose van gluteus medius peesscheuren — Uit: Sierra et al. J Bone Joint Surg Am. (2025)

Een negatief Broken Wing teken geeft aan dat de patiënt het bovenbeen kan optillen zonder dat de heup naar buiten drijft (externe rotatie). Dit geeft aan dat de gluteus medius (vooral de voorste vezels) goed genoeg functioneert om de heup te stabiliseren en de juiste uitlijning te behouden tijdens extensie. Het suggereert dat abductorkracht en -controle waarschijnlijk behouden zijn en dat een significante peesscheur of vergevorderde degeneratie onwaarschijnlijk is.

Een positief Broken Wing Sign treedt op wanneer het been in externe rotatie komt. Dit geeft aan dat de gluteus medius - met name de voorste, intern roterende vezels - moeite heeft om de neutrale uitlijning van de heup te handhaven, wat leidt tot compensatoire externe rotatie. Een positieve test wijst dus op zwakte of scheuren van de pees van de gluteus medius, mogelijk in combinatie met vettige degeneratie of atrofie, en rechtvaardigt verdere beoordeling of beeldvorming om de mate van abductorinsufficiëntie te bepalen.

Alle bevindingen werden vervolgens gecorreleerd met MRI-resultaten, die dienden als referentiestandaard voor het bevestigen van de aanwezigheid, ernst en vetinfiltratie van scheuren. Scheuren werden geclassificeerd als geen, gedeeltelijk, volgroeid of massief (≥3 cm retractie). Vettige infiltratie werd gegradeerd via de schaal van Goutallier (0-4). Verder werden analyses van sensitiviteit, specificiteit, PPV, NPV, diagnostische odds ratio (DOR) en ROC-curven berekend. De hoeveelheid externe rotatie van de heup in het geval van een positief Broken Wing Sign werd geanalyseerd als een continue variabele om optimale cutoffs te bepalen.

Resultaten

In totaal werden 59 patiënten (75 heupen) geïncludeerd die waren doorverwezen voor vermoedelijke abductorinsufficiëntie.De indicaties voor verwijzing waren preoperatieve THA-evaluatie (7 heupen), voorafgaand heuptrauma (9 heupen), post-THA-pijn (28 heupen) of chronische laterale heuppijn die overeenkomt met het greater trochanteric pain syndrome (GTPS) (24 heupen), en 7 asymptomatische contralaterale heupen werden ook meegenomen in de analyse.

Een positief Broken Wing-teken werd waargenomen in 49 heupen (65% van de geïncludeerde 75 heupen). De MRI-scans identificeerden 55 scheuren:

14 gedeeltelijk
13 volle dikte
28 massaal
20 geen traan

Er werden 35 patiënten geopereerd; 11 van de 13 scheuren van de volledige dikte werden gerepareerd met achillespeesaugmentatie en 24 van de 28 massieve scheuren werden gerepareerd met Gluteus Maximus transfer. Alle intra-operatieve bevindingen kwamen overeen met de MRI-conclusies.

Patiënten met een positief gebroken vleugelteken tijdens het onderzoek vertoonden significant meer vettige infiltratie dan patiënten met een negatief gebroken vleugelteken (24,1% +/- 11,2% vs 14,6% +/- 7,1%). De hoeveelheid vettige infiltratie van de gluteus medius was significant hoger bij patiënten met massieve scheuren.

De diagnostische prestaties van het teken van de gebroken vleugel voor het diagnosticeren van gluteus medius peesscheuren werden onderzocht. Het Broken Wing Sign vertoonde sterke diagnostische prestaties voor het identificeren van gluteus medius scheuren, met een sensitiviteit van 81,8%, specificiteit van 80,0% en een positief voorspellende waarde van 91,8%. De diagnostische odds ratio (17,8) gaf een betrouwbaar onderscheid aan tussen gezonde en gescheurde pezen. Het bleek ook bijzonder nuttig bij het uitsluiten van massieve scheuren, met een negatief voorspellende waarde van 96,1%. Bovendien was een duidelijk positief resultaat - wanneer de heup 30° of meer extern was gedraaid - altijd gekoppeld aan een scheur, waardoor 100% specificiteit en PPV voor aanzienlijke schade aan de gluteus medius werd bereikt.

Toen de onderzoekers vervolgens onderzochten hoe de hoek van externe rotatie gerelateerd was aan de ernst, ontdekten ze dat hoe groter de rotatiehoek, hoe ernstiger de pathologie. Heupen met scheuren vertoonden een gemiddelde externe rotatie van 20°, vergeleken met 1° in heupen zonder scheuren. Heupen met massieve scheuren hadden ook een significant grotere externe rotatie tijdens de Broken Wing beoordeling in vergelijking met heupen met niet-massieve scheuren (27° vs 8°). Een rotatie van 30° of meer werd altijd geassocieerd met een scheur - met 100% specificiteit en PPV - terwijl kleinere hoeken rond 10° een breder bereik van scheurernst met grotere gevoeligheid vastlegden.

De ROC-curveanalyse bevestigde uitstekende diagnostische prestaties (AUC 0,873 voor elke scheur en 0,846 voor massale scheuren). De optimale cutoff die statistisch werd bepaald, lag rond 12,5°, waardoor de auteurs ≥10° aanbevelen als een gevoelige drempel (voor elke scheur) en ≥30° als een zeer specifieke indicator van grote abductorpathologie (massale scheuren).

De auteurs onderzochten ook de associatie tussen het Broken Wing Teken en de aanwezigheid van vettige infiltratie van de gluteus medius pees. De externe rotatiehoek correleerde met het percentage vetinfiltratie (r = 0,498, p < 0,001), wat betekent dat hogere rotatiehoeken over het algemeen meer spieratrofie weerspiegelden, hoewel niet op een perfect lineaire manier. Een positief Broken Wing Sign kwam veel vaker voor in heupen met gevorderde vetinfiltratie, met 88% gevoeligheid voor Goutallier graad ≥3 en 100% gevoeligheid voor graad 4.

Zelfs bij patiënten met minimale vetinfiltratie (Goutallier 0-1), die meer acute scheuren vertegenwoordigen, presteerde het Broken Wing Sign redelijk goed. De test detecteerde elke scheur met 69,2% sensitiviteit en 81,8% specificiteit, wat een DOR van 10,0 opleverde. Voor scheuren door de volledige dikte was de prestatie lager (PPV 45,5%, DOR 2,8), wat suggereert dat vroege of kleinere laesies mogelijk nog niet voldoende zwakte produceren om merkbare externe rotatie te veroorzaken. De enkele massieve scheur in deze subgroep testte ook positief, hoewel deze geïsoleerde bevinding met voorzichtigheid geïnterpreteerd moet worden. Over het algemeen bleef de test een nuttig hulpmiddel voor vroegtijdige detectie, hoewel deze het beste presteerde in chronische, degeneratieve gevallen.

Questions and thoughts

Om het Broken Wing Sign volledig te begrijpen, moeten we kijken naar de anatomische achtergrond van de beoordeling. De gluteus medius ontspringt aan de buitenzijde van het ilium en nestelt zich aan de laterale zijde van de trochanter major. De vezels kunnen functioneel worden verdeeld in voorste vezels, die de heup intern roteren en buigen; middelste vezels, die de heup abduceren; en achterste vezels, die de heup strekken en extern roteren. Als zodanig is de gluteus medius een belangrijke heupabductor en stabilisator die ook bijdraagt aan de interne rotatie van het femur door zijn voorste vezels. Het Broken Wing teken richt zich specifiek op deze voorste vezels van de gluteus medius.

Wanneer de patiënt in buikligging ligt met de knie gebogen tot 90° en de heup actief strekt tegen de zwaartekracht in, levert de gluteus maximus de strekkracht en een koppel voor externe rotatie, terwijl de gluteus medius (met name de voorste vezels) de externe rotatie tegengaat.

Het dijbeen blijft neutraal, het onderbeen blijft verticaal en de beweging is vloeiend en gecontroleerd, wat staat voor een negatief gebroken vleugelteken.

Wanneer de gluteus medius zwak of gescheurd is, kan deze niet langer weerstand bieden aan het externe rotatiemoment dat door de gluteus maximus wordt gegenereerd tijdens heupverlenging. Zonder deze interne rotatiecontrole overheerst de gluteus maximus de beweging en trekt het femur in externe rotatie.

Dit resulteert in een zichtbare buitenwaartse draaiing van het bovenbeen en een binnenwaartse beweging van de voet; het kenmerk van een positief gebroken vleugelteken.

Gezien het feit dat het Trendelenburgteken al bestaat en de functie van de Gluteus Medius beoordeelt, kan men zich afvragen of het nodig is om deze nieuwe test te ontwikkelen. De auteurs vermeldden dat de Trendelenburgtest in veel gevallen niet kon worden uitgevoerd, omdat de patiënten moeite hadden met hun evenwicht en te veel pijn ervoeren bij deze staande beoordeling. Verder heeft de Trendelenburg een goede specificiteit, maar de gerapporteerde sensitiviteit is lager, wat kan leiden tot fout-negatieve resultaten. Deze test is handig omdat er geen evenwicht voor nodig is en kan worden getest bij patiënten die veel pijn hebben.

Bij een subset van de steekproef (35 heupen) werden zowel de Trendelenburgtest als het Gebroken Vleugelteken uitgevoerd. Wanneer zowel de Trendelenburgtest als het Broken Wing Sign kon worden uitgevoerd, was de diagnostische nauwkeurigheid vrijwel identiek. Elk toonde 92,9% sensitiviteit, 100% specificiteit, 100% PPV en 77,8% NPV voor het detecteren van een scheur. Als een van beide testen positief was, nam de sensitiviteit toe tot 100% zonder verlies van specificiteit. Meer dan de helft van het cohort kon de Trendelenburgtest echter niet uitvoeren vanwege pijn, evenwichtsproblemen of het gebruik van hulpmiddelen. Dit toonde het praktische voordeel aan van het Broken Wing Sign, dat betrouwbaar kan worden uitgevoerd in buikligging, zelfs als staande tests niet mogelijk zijn.

Het artikel vermeldt dat verschillende patiënten operatief zijn behandeld met een gluteus maximus transfer of een achillespeesvergroting. Als je je afvraagt wat de gluteus maximus transfertechniek inhoudt, leggen de video van Arthroscopy Techniques en de afbeelding hieronder het mooi uit.

Talk nerdy to me

De hoofdauteur was ook de beoordelaar en de interpreet van de studieresultaten, dit kan leiden tot vertekening. De interobserver-overeenkomst voor de MRI-classificatie was substantieel (κ = 0.757), wat bevestigt dat de test echte degeneratieve veranderingen weerspiegelt in plaats van vertekening door de waarnemer.

Een beperking is dat de auteurs in de tekst vermeldden dat de externe rotatiehoek sterk gecorreleerd was met de hoeveelheid vettige infiltratie. Echter, inspectie van de correlatiecoëfficiënt r=0,498, p < 0,001 vertelt ons dat het slechts een gematigd positief verband isAls de uitwendige rotatiehoek toeneemt, neemt de vetinfiltratie ook toe, maar het is geen perfect of strak gekoppeld verband.

Ondanks de grote diagnostische nauwkeurigheid is het Broken Wing Sign niet zonder beperkingen. Valse positieven kunnen voorkomen bij patiënten met heupartritis, lumbale radiculopathie of gluteus maximus zwakte, omdat deze aandoeningen ook interne rotatie kunnen beperken en compenserende patronen kunnen creëren. De test vereist ook dat patiënten een buikligging met gebogen knie verdragen, wat ongemakkelijk kan zijn voor mensen met lumbale of knieproblemen. Ernstige zwakte van de gluteus maximus kan zelfs een positieve respons maskeren.

Het Broken Wing Sign toonde een hoge diagnostische accuratesse voor gluteus medius scheuren, met 81,8% sensitiviteit, 80,0% specificiteit, een PPV van 91,8%, een NPV van 61,5%, een diagnostische odds ratio van 17,8 en een AUC van 0,873. In een subset van patiënten die een operatie ondergingen, waren intraoperatieve observaties consistent met zowel MRI-classificaties als Broken Wing Sign-resultaten, wat de nauwkeurigheid van de test ondersteunt. We moeten hier echter een voorbehoud aan toevoegen. Aangezien deze populatie was voorgeselecteerd, werd de diagnostische nauwkeurigheid opgeblazen door de hoge pretestwaarschijnlijkheid. Dit is de kans dat een patiënt de aandoening al heeft voordat je de test uitvoert. Deze waarschijnlijkheid wordt bepaald door de prevalentie van de aandoening in uw populatie. Het artikel stelt: "Deze prospectieve studie, goedgekeurd door onze institutionele beoordelingsraad, includeerde 59 opeenvolgende patiënten (75 heupen) die van december 2022 tot februari 2025 naar een gespecialiseerde heupkliniek werden verwezen voor vermoedelijke heupabductorinsufficiëntie.."

In een hoge pretestwaarschijnlijkheid groep (zoals het cohort van deze studie, waar de meeste patiënten al verdacht waren van abductortortortortips), is een positieve test veel waarschijnlijker een echt positief-de PPV neemt toe.
De NCW neemt afwat betekent dat een negatieve test minder betrouwbaar wordt om een ziekte uit te sluiten.
Omgekeerd, in een lage pretestwaarschijnlijkheid omgeving (bijv. een algemene musculoskeletale kliniek waar weinig patiënten daadwerkelijk scheuren hebben), daalt de PPV daalt-je ziet meer fout-positieven, maar de NPV stijgtdus een negatieve test wordt geruststellender.

Boodschappen die je mee moet nemen

Het Broken Wing Sign biedt een eenvoudige, praktische manier voor het diagnosticeren van gluteus medius peesscheuren of zwakte, vooral bij patiënten die staande tests zoals het Trendelenburg sign niet kunnen verdragen. Wanneer de heup extern roteert tijdens liggende extensie, is dit een teken dat de gluteus maximus een zwakke of gescheurde gluteus medius overheerst, een duidelijk teken van abductorinsufficiëntie.

Deze test detecteert niet alleen de aanwezigheid van scheuren, maar correleert ook met de mate van spierdegeneratie: grotere externe rotatiehoeken worden typisch gezien met grotere vetinfiltratie en chronische schade. Voor clinici is het een snel en goedkoop screeningshulpmiddel om te bepalen wanneer MRI of chirurgische doorverwijzing nodig is.

De test is echter niet foutloos. Andere oorzaken van heupzwakte (zoals artritis, lumbale radiculopathie of gluteus maximus disfunctie) kunnen een positief resultaat nabootsen. De test vereist ook dat de patiënt een buikligging met gebogen knie verdraagt, wat het gebruik ervan kan beperken bij mensen met pijn in de wervelkolom of knie. Deze factoren vormen potentiële bedreigingen voor de specificiteit en generaliseerbaarheid van de bevindingen. Het is de moeite waard om te onthouden dat de test is onderzocht in een steekproef met een hoge prevalentie en dat de diagnostische nauwkeurigheid afhankelijk is van de omgeving waarin je werkt.