Inleiding

Kanker is de op één na belangrijkste doodsoorzaak, na hart- en vaatziekten, en de last ervan neemt toe. Hoewel genetica een belangrijke rol kan spelen, wordt de invloed van leefstijlfactoren algemeen erkend. Gezonde voeding en regelmatige lichaamsbeweging worden aanbevolen om het risico op kanker te verminderen en de overlevingskansen te verbeteren, omdat overgewicht en inactiviteit in belangrijke mate bijdragen aan tumorigenese. De wisselwerking tussen gewicht en activiteit blijft onbekend. Daarom werd in dit onderzoek gekeken naar de relatie tussen deze twee variabelen en het risico op kanker.

Methoden

Er werden gegevens gebruikt van de UK Biobank, een groot prospectief cohort dat sociodemografische, leefstijl- en fenotypische informatie bevat. Personen in de leeftijd van 40-69 jaar werden gevolgd en vulden fysieke en functionele beoordelingen, interviews, vragenlijsten en biologische monsters in.

De focus van de analyse lag op de relatie tussen middelomtrek als maat voor abdominale obesitas en het voldoen aan de aanbevelingen van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) voor lichaamsbeweging op het risico om in de toekomst kanker te krijgen.

• De tailleomtrek werd gemeten op het kleinste deel van de romp, of bij de navel, tijdens het uitademen.
• Lichamelijke activiteit werd gemeten met de korte vorm van de International Physical Activity Questionnaire (IPAQ). De IPAQ-gegevens werden gebruikt om de metabole equivalenten van taakwaarden (MET's) te schatten volgens het Ainsworth et al. compendium 2011. Matige activiteiten (4,0 METs) en zware lichamelijke activiteiten (8,0 METs) werden vermenigvuldigd met hun duur en frequentie om de MET-uren per week te berekenen.

Een dataset van meer dan 315.000 mensen werd geanalyseerd. Deelnemers werden geclassificeerd volgens de WHO-drempelwaarden voor abdominale obesitas (middelomtrek >88 cm voor vrouwen en >102 cm voor mannen) en voldoende activiteit per week (>10 METs-uren/week: 4 METs x 150 minuten/60 minuten).

Deze classificatie resulteerde in 4 subgroepen:

1. Buikslankheid en voldoende lichaamsbeweging (referentiegroep)
2. Buikslankheid en onvoldoende lichaamsbeweging
3. Abdominale obesitas en voldoende lichaamsbeweging
4. Abdominale obesitas en onvoldoende lichaamsbeweging

De individuen in de UK Biobank werden gevolgd via de koppeling met routinematige gezondheidszorggegevens en nationale overlijdensregisters. Elke kankerdiagnose werd geregistreerd en gebruikt voor de analyses.

Resultaten

Uit de grote database werden 315.457 personen opgenomen en in de loop van de tijd gevolgd. Bijna de helft van de steekproef bestond uit vrouwen (48,1%) en de gemiddelde leeftijd van de deelnemers was 56,1 jaar bij baseline.

Bij aanvang bleek dat de groep met buikvet en voldoende lichaamsbeweging betere voedingsgewoonten en minder sedentair gedrag en roken had, vergeleken met de groep met buikvet en onvoldoende lichaamsbeweging.

Gedurende de follow-up periode van 10,9 jaar ontwikkelden 29.710 mensen een primaire kwaadaardige kanker. De groep met abdominale obesitas had een verhoogd risico op het ontwikkelen van kanker (HR= 1,11, 95%CI 1,09 tot 1,14), vergeleken met de referentiegroep. Aan de andere kant verhoogden onvoldoende niveaus van lichamelijke activiteit ook het risico op het ontwikkelen van kanker (HR=1,05, 95%CI 1,02 tot 1,07) in vergelijking met het bereiken van voldoende niveaus van lichamelijke activiteit.

De gezamenlijke associaties van middelomtrek en niveaus van lichamelijke activiteit met het totale kankerrisico worden weergegeven in tabel 2. Het risico op kanker was verhoogd bij mensen met abdominale obesitas, ongeacht hun niveau van lichamelijke activiteit, hoewel degenen met een goed niveau van lichamelijke activiteit hun risico iets hadden verlaagd (HR=1,11, 95%CI 1,08 tot 1,15) in vergelijking met degenen met onvoldoende lichamelijke activiteit (HR=1,15, 95%CI 1,11 tot 1,19). Maar buikslankheid alleen, zonder lichamelijk actief te zijn, is niet genoeg, gezien de HR=1,04 (95%CI 1,01 tot 1,07).

De gevoeligheidsanalyses bevestigden de bevindingen. Er bleek geen vermenigvuldigingseffect te zijn tussen middelomtrek en lichamelijke activiteit.

Questions and thoughts

Belangrijk is dat dit onderzoek zich niet baseerde op de body mass index (BMI) maar op de middelomtrek, die beter is om te begrijpen waar de overtollige lichaamsmassa van mensen is verdeeld. Een hoge middelomtrek meet specifiek abdominale obesitas (visceraal vet), en dit is gekoppeld aan het optreden van metabole problemen zoals insulineresistentie, ontstekingen en hormonale onevenwichtigheden, factoren die waarschijnlijk bijdragen aan de ontwikkeling van kanker. BMI kan onbetrouwbaar zijn, vooral voor gespierde personen, en leeftijdsgerelateerde veranderingen in lichaamssamenstelling (een toename in vetmassa en een afname in spiermassa, ondanks hetzelfde gewicht). Iemand kan vetmassa verliezen en meer spiermassa krijgen als hij actiever wordt, maar de BMI kan hetzelfde blijven.

De hazard ratio's onthulden relevante toenames in het totale kankerrisico, maar voor sommigen lijkt het misschien klein. Er werd geschat dat abdominale obesitas, in combinatie met onvoldoende activiteit, verantwoordelijk was voor 2% van alle kanker. Toen de auteurs zich echter richtten op aan obesitas en inactiviteit gerelateerde kankers, namen de risico's aanzienlijk toe. Bepaalde soorten kanker zijn sterk gekoppeld aan inactiviteit en overgewicht. Deze omvatten slokdarmkanker (adenocarcinoom), darmkanker, leverkanker, endometriumkanker en borstkanker na de overgang. Voor deze specifieke vormen van kanker waren de resultaten meer uitgesproken vergeleken met de referentiegroep:

• Degenen die abdominaal obesitas hadden en voldoende actief waren, hadden een HR van 1.38 (95% CI 1,30 tot 1,47). Dat is een 38% hoger risico op het ontwikkelen van aan obesitas en inactiviteit gerelateerde kankers.
• Degenen die abdominaal obesitas hadden en onvoldoende actief waren, hadden een HR van 1.48 (95% CI 1,39 tot 1,58). Dat betekent een 48% verhoogd risico op obesitas- en inactiviteitsgerelateerde kankers.

Abdominale obesitas in combinatie met inactiviteit was naar schatting verantwoordelijk voor 6,1% van de obesitas- en inactiviteitsgerelateerde kankers.

In de gevoeligheidsanalyses werden de eerste 2 en 5 jaar van de follow-up uitgesloten om het probleem van omgekeerde oorzakelijkheid aan te pakken. Omgekeerde causaliteit betekent dat, in tegenstelling tot wat je misschien zou verwachten, variabele A niet variabele B veroorzaakt, maar dat het andersom is. In dit onderzoek werden de eerste 2 en 5 jaar van de follow-up buiten beschouwing gelaten, omdat de auteurs wilden voorkomen dat er een verkeerde conclusie werd getrokken dat minder lichaamsbeweging of meer abdominale obesitas tot kanker leidde, terwijl het juist andersom was.

Dit is vooral belangrijk omdat bij observationele studies zoals deze, waarbij onderzoekers associaties observeren in plaats van variabelen direct te manipuleren (zoals in een gecontroleerd experiment), er altijd een zorg is over omgekeerde oorzakelijkheid. Dit betekent dat in plaats van dat de blootstelling (middelomtrek of lichaamsbeweging) het resultaat (kanker) veroorzaakt, het resultaat de blootstelling zou kunnen beïnvloeden.

Bijvoorbeeld:

• Het lijkt misschien alsof een hoge middelomtrek kanker veroorzaakt. Maar wat als iemand een vroege, niet gediagnosticeerde kanker krijgt waardoor hij of zij minder actief wordt en aankomt? In dit geval kan de kanker de oorzaak zijn van de hoge middelomtrek, en niet andersom.
• Het lijkt misschien alsof weinig lichamelijke activiteit kanker veroorzaakt. Maar wat als iemand symptomen begint te krijgen van een niet gediagnosticeerde kanker, waardoor hij minder gaat bewegen? Nogmaals, de kanker zou de fysieke activiteit beïnvloeden, niet andersom.

Om dit potentiële probleem aan te pakken, voerden de onderzoekers een gevoeligheidsanalyse uit waarbij ze deelnemers uitsloten die binnen de eerste 2 jaar kanker ontwikkelden en vervolgens binnen de eerste 5 jaar van de follow-up. Dit is belangrijk om verkeerde aannames te voorkomen.

• Vroege diagnose van kanker: Als iemand heel snel na het begin van het onderzoek kanker krijgt, is het waarschijnlijker dat de kanker al aanwezig was (zelfs als het niet gediagnosticeerd was) aan het begin van het onderzoek en invloed had op hun middelomtrek of lichamelijke activiteit.
• Vroege gevallen uitsluiten: Door deze vroege kankergevallen uit te sluiten, verwijderen de onderzoekers in feite individuen waarbij omgekeerde oorzakelijkheid waarschijnlijker is. Zo krijgen ze een duidelijker beeld van het mogelijke oorzakelijke verband tussen middelomtrek/fysieke activiteit en kanker.

Omdat de resultaten van het onderzoek consistent bleven, zelfs na uitsluiting van deze vroege kankergevallen, zijn de gevonden verbanden waarschijnlijk het gevolg van het feit dat tailleomtrek en lichaamsbeweging het risico op kanker beïnvloeden, in plaats van andersom. Dus toen ze de mensen eruit haalden die heel snel na het begin van het onderzoek kanker kregen (die misschien al kanker hadden die hun gewicht of activiteit beïnvloedde), was het verband tussen middelomtrek/activiteit en kanker er nog steeds. Dit betekent dat het waarschijnlijker is dat die dingen het risico op kanker beïnvloeden, en niet de omgekeerde situatie. Dit type gevoeligheidsanalyse is een cruciale stap in observationele onderzoeken om vertrouwen op te bouwen in de bevindingen en mogelijke vertekeningen zoals omgekeerde oorzakelijkheid aan te pakken.

Andere gevoeligheidsanalyses keken naar het effect van nooit gerookt hebben op het risico van mensen om kanker te krijgen, de hoeveelheid alcohol die mensen gebruikten op het risico van kanker, de invloed van van versnellingsmeters afgeleide lichamelijke activiteitsniveaus in plaats van door deelnemers gerapporteerde lichamelijke activiteitsniveaus, het effect van het effectief voldoen aan de door de WHO aanbevolen 150 minuten matige tot krachtige lichamelijke activiteitsniveaus per week, de invloed van geslacht, de invloed van aan obesitas gerelateerde kankers en aan inactiviteit gerelateerde kankers en, belangrijk, continue in plaats van dichotome lichamelijke activiteitsniveaus om de dosis-responsrelaties beter te definiëren. Alle gevoeligheidsanalyses bevestigden de bevindingen van de primaire analyse.

Talk nerdy to me

Het gebruik van zo'n grote subset van gegevens versterkt de bevindingen, maar zoals in elk onderzoek komen ook hier enkele beperkingen naar voren. Een belangrijk onderdeel om te benadrukken is het meten van de middelomtrek en lichamelijke activiteit bij de baseline. Deze variabelen kunnen natuurlijk veranderd zijn in de loop van de jaren van follow-up, maar deze veranderingen zijn niet meegenomen in de analyses. Evenzo hadden de gegevens van de UK Biobank een laag responspercentage en hadden de mensen die wel reageerden waarschijnlijk een relatief hoog niveau van lichaamsbeweging (selectiebias). Dit kan betekenen dat de werkelijke situatie nog erger kan zijn dan hier wordt geschat.

Een subset van meer dan 72.000 mensen leverde 7-daagse accelerometergegevens over hun fysieke activiteiten. Voor de meeste mensen werden subjectieve IPAQ-vragenlijsten gebruikt om hun niveaus van lichamelijke activiteit te analyseren. Natuurlijk kunnen de op de IPAQ gebaseerde gegevens onderhevig zijn aan terugroep- en rapportagevertekeningen, maar de auteurs gebruikten deze subjectieve IPAQ-gegevens en voerden gevoeligheidsanalyses uit met de objectieve versnellingsmetergegevens in een subset van deelnemers. Deze analyses lieten consistente resultaten zien:

• De Hazard Ratio voor de groep met abdominale obesitas en onvoldoende lichaamsbeweging, bij gebruik van accelerometergegevens, was HR=1,22 (95%CI 1,10 tot 1,36).
• Deze hazard ratio lag binnen een vergelijkbaar bereik en in dezelfde richting als de hazard ratio verkregen met behulp van de zelfgerapporteerde IPAQ-gegevens (HR 1,15, 95% CI 1,11 tot 1,19).

Boodschappen die je mee moet nemen

Het niet naleven van de WHO-richtlijnen voor middelomtrek (>88 cm voor vrouwen en >102 cm voor mannen) verhoogt het risico op kanker met 11%, en het niet naleven van de richtlijnen voor lichaamsbeweging (minstens 150 minuten matige tot krachtige lichaamsbeweging per week) leidt tot een verhoging van het kankerrisico met 5%. De gecombineerde niet-naleving van de richtlijnen voor middelomtrek en lichaamsbeweging verhoogt het risico op kanker met 15%.

Ongeacht genetische aanlegfactoren kan het risico op kanker aanzienlijk worden veranderd door een leven lang een gezond gewicht te behouden en wekelijks regelmatig aan lichaamsbeweging te doen. Zelfs als iemand voldoet aan de richtlijnen voor lichaamsbeweging, verhoogt abdominale obesitas nog steeds aanzienlijk het risico op bepaalde vormen van kanker. Deze informatie moet worden gebruikt om het belang te benadrukken van gewichtsbeheersing, vooral het verminderen van buikvet, in strategieën voor kankerpreventie voor patiënten. We kunnen deze informatie gebruiken om patiënten uit te leggen dat zelfs als ze lichamelijk actief zijn, een grote tailleomtrek nog steeds een hoger risico met zich meebrengt en dat het cruciaal is om beide factoren aan te pakken.

Referentie

Bohmann P, Stein MJ, Amadou A, Baurecht H, Fervers B, Fontvieille E, Freisling H, Friedenreich C, Konzok J, Peruchet-Noray L, Leitzmann MF, Sedlmeier AM, Weber A. WHO-richtlijnen voor middelomtrek en lichaamsbeweging en hun gezamenlijke verband met kankerrisico. Br J Sports Med. 2025 mrt 3;59(6):360-366. doi: 10.1136/bjsports-2024-108708. PMID: 39843229; PMCID: PMC11874282.