Onderzoek
Oefening
16 oktober 2026
Pijnsensitisatie bij knieartrose: Kan gedragsmatig opgebouwde activiteit slagen waar standaard oefentherapie faalt?
Een 12 weken durend programma voor gedragsmatige, graduele activiteitsopbouw (BGA) verbeterde de pijn en het functioneren bij patiënten met knieartrose (KOA) die NIET hadden gereageerd op richtlijnconforme oefentherapie
De drukpijndrempel nam toe en de temporele sommatie af, naast klinische verbeteringen. Dit wijst op parallelle veranderingen in pijnsensitisatie
Structurele schade bij aanvang (röntgenfoto/MRI) en sensitisatie voorspelden niet wie verbeterde — alleen een hoger aantal stappen bij aanvang deed dat
Inleiding
Ongeveer 1 op de 3 patiënten met knieartrose (KOA) ervaart geen betekenisvolle pijnverlichting door richtlijnconforme oefentherapie. Als je weleens een patiënt met KOA hebt gehad die ondanks een goed gedoseerd programma niet reageert, kan pijnsensitisatie daar een rol in spelen. Structurele schade op beeldvorming komt vaak niet overeen met de ernst van de klachten. Een subgroep patiënten vertoont een veranderde pijnverwerking (lagere drukpijndrempels en versterkte temporele sommatie), waardoor hun reactie op standaard oefentherapie mogelijk afneemt.
Wat doe je dan met patiënten die niet reageren op de behandeling? In deze studie werd behavioral graded activity (BGA) getest: een fundamenteel andere aanpak, waarbij vaste oefenprotocollen plaatsmaken voor een geleidelijke, doelgerichte opbouw van betekenisvolle dagelijkse activiteiten. In plaats van te vragen: ‘Hoeveel belasting kan deze knie aan?’, vraagt BGA: ‘Wat wil deze patiënt weer kunnen doen, en hoe bereiken we dat zonder de klachten te laten opvlammen?’ Voor zorgverleners bij wie patiënten met standaard oefentherapie niet verder vooruitkomen of achteruitgaan, biedt deze studie een eerste inkijk in de vraag of BGA echt verschil kan maken — en of dat komt doordat de pijnsensitisatie zelf daadwerkelijk verandert.
Methoden
Dit onderzoek was een eenarmige studie zonder controlegroep. De studie omvatte vrouwen ouder dan 50 jaar met radiografisch bevestigde knieartrose (Kellgren-Lawrence-graad ≥2) en aanhoudende kniepijn gedurende meer dan 6 maanden. Zij hadden eerder een richtlijnconform oefenprogramma van 3 maanden gevolgd, met aerobe training, krachttraining en neuromusculaire training. Het programma bestond uit 3 sessies per week van 40 minuten, maar leidde niet tot een verbetering van ≥30% op de VAS voor pijn. Dat eerdere oefenprogramma was gebaseerd op richtlijnen, maar bevatte geen gestandaardiseerde procedures voor de opbouw van activiteiten om gedragsverandering te bereiken.
De hier onderzochte interventie bestond uit een programma van 12 weken met gedragsmatig opgebouwde activiteit (BGA), gedefinieerd als een geïndividualiseerd activiteitenplan op basis van operante conditionering. Het programma was afgestemd op de belangrijkste klacht en persoonlijke doelen van elke patiënt en werd gecombineerd met pijneducatie. De sessies vonden eenmaal per week plaats en duurden ongeveer 40 minuten. Het programma bestond uit 3 fasen: een startfase, een behandelfase en een integratiefase.
Van: Hattori & Matsubara, Front Pain Res. (2026)
De startfase duurde een week. In die periode werden de uitgangsniveaus van de activiteit in kaart gebracht en beoordeelden fysiotherapeuten de taakgebonden activiteitstolerantie en bewegingsangst. Opvattingen over pijn werden verkend aan de hand van het vicieuze-cirkelmodel. Samen met de patiënt stelde de fysiotherapeut doelen voor activiteiten op de lange en korte termijn vast en koos die taken die stapsgewijs konden worden opgebouwd. Op basis van de beoordeelde taakgebonden activiteitstolerantie werden voor elke deelnemer tijdsgebonden quota vastgesteld.
De behandelfase bestond uit een interventie van 12 weken, die wekelijks ongeveer 40 minuten plaatsvond in een poliklinische setting. De afgesproken activiteiten werden volgens een tijdgestuurd schema opgebouwd, waarbij de quota systematisch werden verhoogd om de eerder vastgestelde doelen te benaderen. De deelnemers kregen de instructie zich aan de tijdsdoelen te houden en deze niet te overschrijden of niet te halen. Alleen bij tekenen die wezen op een actieve ontstekingsreactie (opvlamming) konden de opbouw tijdelijk worden onderbroken en op een lager niveau worden hervat. Activiteitsdagboeken werden gebruikt om de dagelijkse uitvoering bij te houden, zelfmonitoring te ondersteunen en therapietrouw te bevorderen. Succesvolle deelname aan gesprekken werd positief bekrachtigd.
De laatste fase van het interventieprogramma was de integratiefase, waarin de activiteiten die geleidelijk waren opgebouwd, werden geïntegreerd in het dagelijks leven van de deelnemers. De therapietrouw op langere termijn en het behoud van de functionele vooruitgang werden ondersteund.
Als primaire uitkomstmaat werd de KOOS-score gebruikt. De minimaal belangrijke verandering werd gedefinieerd als respectievelijk 12,4 en 8,4 punten voor de subschalen pijn en ADL. Secundaire uitkomstmaten waren de drukpijndrempel (PPT) bij de knie en onderarm, temporele summatie van pijn (TSP) en het met een accelerometer gemeten aantal stappen gedurende 7 dagen bij baseline en na de interventie.
- Voor de PPT werd op vier gestandaardiseerde locaties rond de patella van de aangedane knie druk uitgeoefend. De laagste drempelwaarde van deze locaties (het punt waarop de druk als pijnlijk werd ervaren) werd gebruikt als maat voor de lokale mechanische pijngevoeligheid. De PPT werd ook gemeten ter hoogte van de extensor carpi radialis longus in de onderarm, als indicator voor pijngevoeligheid op een locatie verder van de knie. Een hogere PPT betekent dat er meer druk kan worden verdragen voordat deze pijnlijk wordt, en wijst dus op een lagere mechanische pijngevoeligheid.
- TSP werd gemeten op de plek op de knie met de laagste PPT bij aanvang. Deelnemers beoordeelden eerst de pijn die werd veroorzaakt door één drukprikkel op een VAS van 0 tot 100. Nadat eventuele restpijn was verdwenen, werden tien identieke drukprikkels toegediend met tussenpozen van één seconde. Na de tiende prikkel beoordeelde de deelnemer de pijn opnieuw. TSP werd berekend door de pijnscore na de eerste prikkel af te trekken van de score na de tiende prikkel. Een groter positief verschil wijst op een sterkere pijnversterking als reactie op herhaalde prikkeling, terwijl een afname van TSP wijst op minder pijnversterking. De drukintensiteit werd afgestemd op de PPT van elke deelnemer. TSP werd bij elke beoordeling slechts één keer gemeten om langdurige napijn te voorkomen.
Van: Hattori & Matsubara, Front Pain Res. (2026)
Resultaten
Van de 32 patiënten die aan het programma begonnen, hebben 26 (mediane leeftijd 70,5 jaar) het programma afgerond. Er waren geen verschillen in leeftijd, BMI of pijnduur tussen degenen die het programma afronden en degenen die uitvielen. Twintig deelnemers gaven aan vóór de start van de interventie zo nodig NSAID’s te gebruiken bij verergering van de pijn.
Van: Hattori & Matsubara, Front Pain Res. (2026)
Er werden significante verbeteringen gevonden die groter waren dan de minimaal belangrijke verandering voor:
– KOOS-pijn: +15,44 punten (95%-BI 7,25 tot 23,63)
– KOOS ADL: +11,78 punten (95%-BI 2,12 tot 21,44)
Ook de metingen van pijnsensitisatie veranderden in de verwachte richting: de drukpijndrempels bij de knie en onderarm namen toe en de temporele sommatie van pijn nam af. Het aantal stappen nam toe met +1.628,88 stappen per dag (95%-BI 819,62 tot 2.438,14)
Van: Hattori & Matsubara, Front Pain Res. (2026)
In de correlatieanalyses tussen de baselinewaarden en de veranderingen in KOOS-scores was alleen het baseline-stappenaantal geassocieerd met verbetering in KOOS ADL (r = 0,43, p = 0,02). De baseline-KL-graad, MOAKS-synovitis-/BML-scores en baseline-PPT/TSP vertoonden geen significante associatie met klinische verbetering. Het NSAID-gebruik daalde gedurende de interventie van 76,9% (n=20) naar 30,8% (n=8) van de deelnemers.
Van: Hattori & Matsubara, Front Pain Res. (2026)
Questions and thoughts
Gemiddeld rapporteerden deelnemers minder pijn en minder beperkingen bij dagelijkse activiteiten. De puntschattingen voor beide verbeteringen op de KOOS lagen boven de waarden voor de minimaal belangrijke verandering die de auteurs hadden gekozen. Dit betekent echter niet dat elke deelnemer een klinisch relevante verbetering ervoer, omdat de betrouwbaarheidsintervallen voor beide gemiddelde veranderingen onder de respectieve drempelwaarden voor de minimaal belangrijke verandering lagen. De resultaten laten dus een statistisch betrouwbare gemiddelde verbetering zien, maar bieden minder zekerheid dat het gemiddelde voordeel boven de klinische drempelwaarde lag.
Deelnemers konden meer druk verdragen voordat ze pijn rapporteerden, zowel bij de knie als bij de onderarm. Ook nam de pijnversterking (TSP) tijdens herhaalde drukstimulatie af. Deze resultaten wijzen erop dat de experimentele metingen van lokale en wijdverspreide pijngevoeligheid tijdens de interventieperiode veranderden. Dit is een zeer interessante bevinding die verder onderzocht moet worden in toekomstige geblindeerde en gecontroleerde onderzoeken.
Wat is een voorbeeld van een tijdcontingente aanpak van een activiteit?
Als het doel van een patiënt bijvoorbeeld was om 30 minuten achter elkaar te lopen, werd het startquotum iets lager vastgesteld dan wat de patiënt op dat moment aankon, zoals bepaald in de startfase. De looptijd werd vervolgens ongeveer elke drie dagen met één minuut verhoogd, zodat de patiënt aan het einde van het programma van 12 weken geleidelijk het doel van 30 minuten kon bereiken. Voor hobby- en huishoudelijke activiteiten werd gekeken naar het aantal herhalingen of de duur van de taak.
Figuur 2 laat zien hoe het werkt: in de beginfase kan een patiënt 1 minuut pijnvrij lopen, de volgende dag 20 minuten, de dag daarna 2 minuten, vervolgens 17 en 10 minuten op de dagen erna, en op de laatste dag van de week 1 minuut. Het programma berekent vervolgens het gemiddelde van deze activiteiten: 8,5 minuten. Daar gaat een ‘veiligheidsmarge’ van 30% vanaf, wat neerkomt op bijna 6 minuten. De patiënt krijgt vervolgens de instructie om 3 dagen lang elke dag 6 minuten te lopen — niet meer en niet minder. Op de vierde dag komt daar ongeveer 1,5 minuut bij. Op dag 4 tot en met 6 loopt de patiënt dus 7,5 minuut. Deze geleidelijke opbouw, elke 3 dagen, wordt de daaropvolgende weken voortgezet zolang er geen opvlammingen optreden, totdat het vooraf bepaalde doel is bereikt.
Kunnen we concluderen dat gedragsmatig opgebouwde activiteit de juiste aanpak is voor deze groep non-responders?
De deelnemers kregen een individueel opgebouwde activiteitenopbouw, stelden doelen, kregen voorlichting over pijn en positieve bekrachtiging, hielden zichzelf in de gaten en hadden wekelijks contact met een fysiotherapeut. Een of meer van deze onderdelen kunnen hebben bijgedragen aan de verbetering. De studie maakt de specifieke invloed van een tijdgestuurde opbouw niet afzonderlijk inzichtelijk. Omdat er slechts één groep werd onderzocht, kan hierover geen conclusie worden getrokken.
Toch laten de resultaten een echt interessant signaal zien bij een notoir moeilijk te behandelen subgroep: patiënten bij wie standaard oefentherapie al ‘niet heeft gewerkt’. Het is interessant dat zowel de PPT lokaal als bij de onderarm verbeterde, en dat ook de TSP verbeterde. Dit kan erop wijzen dat BGA zowel perifere als centrale pijnmodulatiebanen beïnvloedt, en niet alleen de tolerantie in de knie opbouwt.
Dat gezegd hebbende, zou ik de verleiding weerstaan om te concluderen dat BGA het zenuwstelsel ‘desensitiseert’. Dit is een eenarmig, ongecontroleerd onderzoeksdesign. Herhaalde blootstelling aan QST kan op zichzelf gewenningseffecten veroorzaken die een echte afname van sensitisatie nabootsen. We kunnen hier geen onderscheid maken tussen een daadwerkelijk behandelingseffect, regressie naar het gemiddelde, natuurlijke schommelingen in symptomen of simpelweg het effect van extra aandacht van de behandelaar gedurende 12 weken.
Klinisch gezien valt vooral de bevinding over correlaties me op (of beter gezegd: het ontbreken daarvan): noch de radiologische ernst, noch de MRI-bevindingen, noch de sensitisatie bij aanvang voorspelden wie erop vooruitging. Alleen het aantal stappen bij aanvang deed dat. Dit past in een breder patroon bij de revalidatie van artrose: wat een scan laat zien, zegt vaak minder over de behandelrespons dan wat een patiënt op dit moment dagelijks doet. Als je patiënt met knieartrose, sensitisatie en vermoeidheid na inspanning al relatief actief is, kan dat op zichzelf een betere prognostische aanwijzing zijn dan alles wat de beeldvorming laat zien.
Talk nerdy to me
Een paar methodologische punten om te benoemen voordat je hier al te enthousiast over wordt. Ten eerste, en het belangrijkst: dit is een onderzoek met één behandelarm en zonder controlegroep. We kunnen de waargenomen veranderingen dus niet aan BGA zelf toeschrijven. De auteurs zijn hier open over en presenteren hun volledige bespreking als verkennend — een insteek die ik je ook zou aanraden vast te houden.
Ten tweede waren de QST-uitkomstmaten (PPT, TSP) secundair en verkennend, en werden de p-waarden niet gecorrigeerd voor meervoudige vergelijkingen; alleen voor de twee primaire KOOS-uitkomstmaten werd een Bonferroni-correctie toegepast (α = 0,025). Omdat zes uitkomstmaten werden getoetst en voor vijf daarvan geen correctie werd toegepast, is enige terughoudendheid geboden, met name bij de bevindingen over sensitisatie.
Ten derde was de steekproef bewust beperkt tot deelnemers die niet reageerden op eerdere oefentherapie. Daardoor was er minder variatie in sensitisatie en structurele maten bij aanvang (beperkte spreiding). Dit verklaart waarschijnlijk deels waarom de KL-graad, MOAKS-scores en PPT/TSP bij aanvang geen verband vertoonden met de uitkomsten. De deelnemersgroep was op deze variabelen mogelijk simpelweg te homogeen om een verband aan te tonen, ook als dat in een bredere populatie met knieartrose wel bestaat.
Tot slot bestond deze steekproef uitsluitend uit vrouwen uit één kliniek in Japan, wat de generaliseerbaarheid beperkt. Ook werden psychologische variabelen zoals kinesiofobie, catastroferen en zelfeffectiviteit — mogelijke mechanismen waardoor BGA zou kunnen werken — helemaal niet gemeten. Gezien de oorsprong van BGA in operante conditionering en het angst-vermijdingsmodel is dit een gemiste kans die toekomstige RCT’s zouden moeten rechtzetten.
Boodschappen die je mee moet nemen
Betekenisvolle dagelijkse activiteiten kunnen systematisch worden uitgebreid als conventionele oefentherapie onvoldoende heeft geholpen. Bij patiënten met knieartrose die ondanks richtlijnconforme oefentherapie niet verder vooruitgaan, is gedragsmatig opgebouwde activiteit (BGA) een mogelijke volgende stap. Deze aanpak leidde in 12 weken tot klinisch relevante verbeteringen in pijn en functioneren, naast gunstige veranderingen in markers voor pijnsensitisatie. In dit onderzoek werden bij wekelijkse BGA persoonlijk relevante doelen gebruikt, met haalbare startquota en een geleidelijke, tijdgestuurde opbouw. Pijn werd niet genegeerd, maar dagelijkse schommelingen in pijn bepaalden niet elke keuze over activiteiten.
Laat je niet afschrikken door de scan. Structurele bevindingen op röntgenfoto’s of MRI-scans moeten je er niet van weerhouden deze aanpak te proberen: ze voorspelden niet wie erop zou reageren. Het niveau van lichamelijke activiteit bij aanvang is mogelijk een nuttiger prognostische aanwijzing dan beeldvorming.
De klinische verbetering ging gepaard met veranderingen in de experimenteel gemeten pijngevoeligheid. De deelnemers rapporteerden na 12 weken minder pijn en beperkingen, zetten dagelijks meer stappen, verdroegen meer druk en vertoonden minder pijnversterking. Deze parallelle veranderingen suggereren dat pijngevoeligheid niet noodzakelijk vastligt, maar bewijzen niet dat BGA het zenuwstelsel heeft veranderd.
De resultaten zijn veelbelovend, maar tonen niet aan dat BGA de verbetering heeft veroorzaakt. Er was geen controlegroep, slechts 26 vrouwen uit één kliniek rondden het onderzoek af, het medicatiegebruik veranderde en er werden meerdere verkennende analyses uitgevoerd. BGA kan een bruikbare klinische optie zijn voor geselecteerde patiënten die niet reageren op oefentherapie, maar vergelijkende gerandomiseerde onderzoeken zijn nodig voordat we kunnen concluderen dat BGA effectiever is dan conventionele oefentherapie of de pijnsensitisatie specifiek beïnvloedt.
Dat gezegd hebbende, beschouw dit als hypothesevormend en niet als iets dat de klinische praktijk verandert, totdat gecontroleerde onderzoeken bevestigen dat BGA — en niet tijd, aandacht of natuurlijke fluctuatie — deze veranderingen daadwerkelijk veroorzaakt.
Referentie
