Inleiding

We weten allemaal dat artrose (OA) veel voorkomt bij ouderen en een grote belasting vormt voor hun dagelijks leven. Bij sommige mensen met OA van de glenohumerus in het eindstadium wordt gekozen voor schouderartroplastiek. Er worden drie verschillende soorten operaties uitgevoerd: hemiarthroplastiek, anatomische totale schouderartroplastiek en omgekeerde totale schouderartroplastiek, elk met zijn eigen (on)voordelen en klinische indicaties. Natuurlijk is er, zoals bij elke pathologie, behoefte aan op bewijs gebaseerde revalidatie, maar dit wordt nog verder gestimuleerd door een sterke toename van het aantal operaties dat wordt uitgevoerd. In deze review wordt daarom gekeken naar de factoren die leiden tot betere resultaten na schouderartroplastiek.

Methode

Het doel van dit onderzoek was om het bewijsmateriaal samen te vatten over factoren die geassocieerd worden met betere resultaten na schouderartroplastie. Met meer kennis over de associaties tussen (niet-)aanpasbare factoren na fysiotherapeutische revalidatie, is het doel om het succespercentage van deze schouderartroplastieën te verhogen.

De PICO werd gedefinieerd als:

• P: Schouderartroplastie
• I: Postoperatieve fysiotherapie
• C: Beïnvloedende factoren voor therapie
• O: Resultaat behandeling

De resultaten van de behandeling waren schouderfunctionaliteit, pijn, ROM, ADL-activiteiten, spierkracht; tevredenheid en levenskwaliteit.

Resultaten

De beoordeling omvatte 14 studies, waarvan 4 RCT's, 1 niet-gerandomiseerde gecontroleerde studie en 9 observationele studies (2 prospectieve, 4 retrospectieve en 3 combinatie van cohort- en case-controlstudies). De meeste onderzoeken hadden een hoog risico op vertekening (86%) en de andere 2 onderzoeken hadden een matig risico op vertekening.

Bij hemiarthroplastiek waren niet-wijzigbare factoren de integriteit van het zachte weefsel van de rotator cuff en het type implantaat. Voorlopig bewijs toont aan dat degenen met een intacte rotator cuff voorafgaand aan de hemiarthroplastie grotere verbeteringen hadden in actieve flexie en abductie dan degenen met een gescheurde rotator cuff na 6 maanden. Patiënten met een hemiarthroplastie operatie hadden minder ROM in voorwaartse flexie en interne rotatie dan patiënten die een anatomische totale schouderartroplastie kregen na 8,7 jaar. Er was geen verschil in het resultaat van externe rotatie. Het type implantaat was ook geassocieerd met sterkte, patiënten met een hemiarthroplastiek waren minder sterk na 8,7 jaar dan patiënten met een anatomische totale schouderartroplastiek.

Aanpasbare factoren bij patiënten na hemiarthroplastiek waren preoperatieve functie en ROM en het gebruik van telegeneeskunde. Voorlopig bewijs toont aan dat degenen met een lagere preoperatieve functie grotere verbeteringen in schouderfunctie vertoonden. Evenzo vertoonden degenen met minder preoperatieve actieve externe rotatie ROM meer verbetering in schouderfunctie postoperatief. Het gebruik van telegeneeskunde resulteerde in meer verbeteringen in functie, externe ROM, pijn en levenskwaliteit na 8 weken.

Niet-modificeerbare factoren bij patiënten na een anatomische totale schouderartroplastiek waren geslacht, zachtweefselintegriteit van de rotator cuff, genezende osteotomie van de subscapularis en implantaattype. Mannen hadden lagere verbeteringen in interne rotatie ROM 3 jaar na de operatie. Weke delenstatus van de rotator cuff beïnvloedde postoperatieve ROM. Vergelijkbaar met wat werd gezien in de hemiarthroplastie groep, werden grotere verbeteringen in actieve flexie en abductie gezien bij degenen met een intacte rotator cuff op het moment van de anatomische totale schouder artroplastie operatie. Een genezen osteotomie van de subscapularis resulteerde in grotere verbeteringen in schouderfunctie na 1 jaar. Patiënten met een anatomische totale schouder arthroplastiek hadden een betere functie in interne rotatie-gebaseerde activiteiten na 3 jaar en voorwaartse flexie na 8,7 jaar. Al deze factoren werden ondersteund door voorlopig bewijsmateriaal.

Aanpasbare factoren na een anatomische totale schouderartroplastiek waren BMI, preoperatieve ROM, directe ROM-oefeningen en de positie van de sling.

• Voorlopig bewijs: Een lagere BMI resulteerde in betere actieve en passieve externe rotatie, interne rotatie, flexie en abductie na 3 jaar met een anatomische schoudervervanging. Degenen met een betere preoperatieve ROM hadden minder actieve ROM in flexie en abductie na 6 maanden. Het starten met ROM-oefeningen onmiddellijk na de operatie resulteerde in grotere verbeteringen in schouderfunctie na 4 en 8 weken en een grotere pijnvermindering na 4 weken.
• Matig bewijs: De positionering van de sling in een neutrale positie resulteerde in minder nachtpijn na 2 weken, grotere pijnverlichting bij passieve adductie na 1 jaar, meer verbeteringen in actieve en passieve externe rotatie en passieve ROM bij adductie na 1 jaar.

Niet-modificeerbare factoren na een omgekeerde totale schoudervervanging zijn geslacht en subscapularis reparatie. Voor het geslacht werd voorlopig bewijs gevonden dat mannen lagere verbeteringen hadden in interne ROM na 3 jaar postoperatief. Tegenstrijdig bewijs toonde echter aan dat degenen met een reparatie van de subscapularis een hogere interne ROM en betere verbeteringen in interne ROM hadden na 3 jaar postoperatief.

Aanpasbare factoren na een omgekeerde totale schoudervervanging waren BMI, onmiddellijke ROM-oefeningen en versnelde revalidatie. Een lagere BMI resulteerde in een betere ROM van interne rotatie en abductie na 3 jaar. Het uitvoeren van directe ROM-oefeningen resulteerde in grotere verbeteringen in schouderfunctie na 6 maanden. Het versnellen van de revalidatie door de immobilisatieperiode te verkorten resulteerde in een betere externe ROM van de abductie bij 1 jaar postoperatief. Deze factoren werden ondersteund door voorlopig bewijsmateriaal.

Questions and thoughts

Je kunt je afvragen of deze niet-wijzigbare factoren nuttig zijn om mee te nemen in je revalidatie. Ik denk zelfs dat ze heel nuttig zijn. Ze kunnen je een idee geven van wat je kunt verwachten tijdens de revalidatie van je patiënt. Als je bijvoorbeeld weet dat de rotator cuff intact was vóór de artroplastieoperatie, kun je betere resultaten verwachten in bewegingen van de schouder in flexie, abductie en externe rotatie. Dit kan je niet alleen helpen bij je prognose, maar ook om uit te leggen waarom iemand misschien wat meer tijd nodig heeft om te verbeteren als zijn rotator cuff niet intact was voor zijn schoudervervangende operatie.

Natuurlijk zijn veranderbare factoren factoren waar we wel invloed op hebben. Als we deze factoren kennen, kunnen we ze aanpassen en bijsturen. BMI is echter een factor die we niet in een paar dagen kunnen veranderen. Desondanks kun je dit gebruiken om je patiënt voor te lichten over het veranderen van zijn of haar levensstijl in de richting van een gezondere levensstijl, omdat dit invloed kan hebben op het resultaat van de behandeling. Er moet echter worden opgemerkt dat alleen de positionering van de draagdoek werd ondersteund door matig bewijs. De factoren die door voorlopig bewijs worden ondersteund, moeten verder worden getest.

Talk nerdy to me

De methodologische aspecten geven niet veel aanleiding tot bezorgdheid. Bovendien werd er een zeer strenge kwaliteitsbeoordeling uitgevoerd. Een onderzoek kreeg het label laag vertekeningsrisico als alle domeinen een laag vertekeningsrisico hadden. Aan de andere kant leidde de aanwezigheid van slechts 1 domein met een matig risico tot een algeheel matig risico op vertekening en bijgevolg was de aanwezigheid van slechts één domein met een hoge bias-score voldoende om het hele onderzoek te beoordelen als een onderzoek met een hoog risico op vertekening. Dit resulteerde in een algeheel hoog risico op vertekening in het onderzoek. Daarom is het niveau van bewijs voor deze studie vrij laag.

Een mogelijke beperking van deze studie is dat slechts enkele studies het primaire doel hadden om de associaties tussen de factoren en betere uitkomsten na schouderartroplastiek te onderzoeken. Vaak werden ze toegevoegd als subanalyse. Een andere opmerking kan het gebruik van dezelfde zoekstrategie voor alle databases zijn. Normaal gesproken moet de zoekstring worden aangepast aan het type database. De datumbeperking voor de inclusie van studies na januari 2000 is gerechtvaardigd omdat het de bedoeling was om het gebruik van verouderde implantaattypes te beperken.

Take home messages

Er kunnen betere resultaten na schouderartroplastie worden verwacht als de aanpasbare factoren worden gevolgd: BMI, preoperatieve ROM en directe ROM-oefeningen, versnelde revalidatie door de immobilisatieperiode te verkorten, preoperatieve functie en ROM en de positie van de mitella.

Aanpasbare factoren die in verband werden gebracht met betere behandelresultaten zijn onder andere:

• BMI: Een lagere BMI was geassocieerd met betere resultaten na anatomische of omgekeerde schoudervervanging
• Preoperatieve ROM en directe ROM-oefeningen waren geassocieerd met betere uitkomsten bij mensen na hemiarthroplastiek of een anatomische totale schoudervervanging. Een grotere preoperatieve ROM resulteerde in minder actieve ROM naar flexie en abductie postoperatief. Degenen die onmiddellijk ROM-oefeningen uitvoerden, hadden grotere verbeteringen in de schouderfunctie en een grotere afname in pijn.
• Versnelde revalidatie: Bij patiënten die een omgekeerde totale schouderartroplastiek ondergingen, resulteerde een kortere immobilisatieduur (0 tot 3 weken) in een betere functie en ROM naar abductie en elevatie in vergelijking met 6 weken immobilisatie.
• Preoperatieve functie en ROM bleken geassocieerd te zijn met grotere verbeteringen in postoperatieve uitkomsten. Lagere preoperatieve schouderfunctie en lagere preoperatieve externe rotatie ROM toonden grotere verbeteringen in postoperatieve functie, terwijl meer preoperatieve ROM leidde tot minder ROM aan flexie en abductie postoperatief bij degenen die een hemiarthroplastie kregen.
• De positie van de mitella was ook geassocieerd. Bij degenen met een anatomische schouderprothese werd minder nachtpijn gezien wanneer de mitella in een neutrale positie werd gedragen.

Referentie

Claes A, Mertens MG, Verborgt O, Baert I, Struyf F. Factoren geassocieerd met een beter behandelresultaat van fysiotherapeutische interventies na schouderartroplastie: Een systematisch overzicht. Klinisch rehabiliteren. 2022 Oct;36(10):1369-1399. doi: 10.1177/02692155221106627. Epub 2022 Jun 13. PMID: 35698750. 

Leer meer

Luister: https://www.physiotutors.com/podcasts/episode-034-orthopaedics-and-physio/