Inleiding

Er wordt gepleit voor een individuele behandeling, maar hoe stem je je interventie af op de specifieke behoeften van iemand? Het huidige onderzoek wilde uitzoeken wie er baat zou kunnen hebben bij cognitieve functionele therapie (CFT). Het artikel van Kent et al. (2023) waarin CFT werd bestudeerd, is geanalyseerd in een van onze eerdere onderzoeksoverzichten. CFT was effectiever dan gebruikelijke zorg voor activiteitsbeperkingen na 13 weken. De effectgroottes voor deze behandeling voor chronische rugpijn bleven een jaar na de behandeling behouden. De interventie was echter een groot succes voor twee derde van de deelnemers, bijna een derde bleef achter met geen of slechts kleine verbeteringen. Daarom wilde de huidige studie onderzoeken welke basislijnfactoren de effecten van CFT behandeling zouden kunnen matigen. Als we begrijpen wie waarschijnlijk beter wordt van CFT, kunnen we interventies beter op maat maken.

Methoden

Gegevens uit het oorspronkelijke onderzoek van Kent et al. (2023) werd gebruikt in deze secundaire analyse. Details over dit onderzoek zijn samengevat terug te vinden in ons eerdere onderzoeksoverzicht.

In het kort: 492 patiënten met CLBP werden gerandomiseerd in drie groepen: gebruikelijke zorg, CFT en CFT plus biofeedback. In de huidige secundaire analyses werden de twee CFT groepen gecombineerd. Volwassenen met chronische (> 3 maanden) lage rugpijn (CLBP) en ten minste matige pijngerelateerde activiteitsbeperkingen zoals gedocumenteerd door item 8 van de 36-item Short-Form Health Survey.

Het primaire resultaat van het oorspronkelijke onderzoek was pijngerelateerde fysieke activiteitsbeperking zoals gemeten door de 0-24 Roland Morris Disability Questionnaire (RMDQ) na 13 weken. Hogere scores staan voor hogere niveaus van pijngerelateerde invaliditeit. Het Minimaal Klinisch Belangrijk Verschil is naar verluidt een afname van 30% van de uitgangsscore.

De auteurs selecteerden 5 potentiële moderatorvariabelen:

• De activiteitsbeperkingen werden gemeten met de Roland Morris Disability Questionnaire (RMDQ). Hoge scores staan voor meer invaliditeit
• Cognitieve flexibiliteit werd beoordeeld met behulp van de Cognitive Flexibility Scale. Hogere scores geven aan dat de deelnemer flexibeler is.
• De pijnintensiteit bij aanvang werd gedocumenteerd met behulp van een numerieke beoordelingsschaal van 0-10, waarbij hogere scores duidden op meer pijn.
• Zelfeffectiviteit werd bepaald door de score op de Pain Self-Efficacy Questionnaire (PSEQ), waarbij hogere scores duidden op een betere zelfeffectiviteit.
• Catastroferen werd geregistreerd door het scoren van de Pain Catastrophizing Scale. Hogere scores wijzen op meer niveaus van catastrofering

In de tabel staan de beweegredenen van de auteurs om deze 5 potentiële variabelen te selecteren. Deze variabelen werden gekozen omdat deze variabelen specifieke behandelingsdoelen zijn voor CFT (self-efficacy en catastroferen) of omdat de auteurs veronderstelden dat mensen die openstaan voor CFT en gedragsverandering meer kans zouden hebben op verbetering door de interventie (hoge cognitieve flexibiliteit), of dat mensen met veel pijn en beperkingen het meest behoefte zouden hebben aan een complexe interventie zoals CFT.

Resultaten

In de oorspronkelijke RCT werden 492 deelnemers gerekruteerd en gerandomiseerd, 165 naar gebruikelijke zorg, 164 naar alleen CFT en 163 naar CFT met biofeedback. In dit onderzoek werden beide CFT-groepen gecombineerd. Bij aanvang was de mediane pijnduur 260 weken (5 jaar) en de gemiddelde RMDQ was 13,5.

Wie kan baat hebben bij Cognitieve Functionele Therapie?

Uit de analyse van de moderatoren bleek dat patiënten met een grotere mate van invaliditeit bij aanvang grotere voordelen ondervonden van CFT na 13 weken en 52 weken. Patiënten met minder beperkingen op de uitgangswaarde verbeterden ook, maar in mindere mate.

Voor elk punt op de RMDQ bij baseline (meer punten = meer beperkingen), nam het behandeleffect van CFT toe met 0,18 punten bij 13 weken (95% CI: 0,01 tot 0,34). Na 52 weken leidde elk RMDQ-punt tot een toename van het CFT-effect met 0,23 (95% CI: 0,04 tot 0,42).

De auteurs hebben geprobeerd dit uit te leggen aan de hand van het volgende voorbeeld, gezien het feit dat de RMDQ schaal een 0-24 schaal is en hoe de deelnemers scoorden.

• Mensen in het 10e percentiel, die een lage RMDQ handicap hadden bij baseline scoorden 3,6 punten beter bij het ontvangen van CFT in vergelijking met gebruikelijke zorg (95% CI: 2,6 tot 4,6).
• Als iemand in het 90e percentiel met een hoge RMDQ-score bij aanvang CFT kreeg, verbeterde hij 6,1 punten meer dan degenen die gebruikelijke zorg kregen (95% CI: 4,8 tot 7,4).

Er werd geen modererend effect gevonden voor baseline scores van cognitieve flexibiliteit, pijnintensiteit, self-efficacy of catastroferen.

Questions and thoughts

Wat is CFT? Cognitieve functionele therapie (CFT) probeert patiënten te helpen om zelf hun aanhoudende lage rugpijn te beheersen door specifieke psychologische pijngerelateerde cognities, emoties en gedragingen aan te pakken die bijdragen aan hun pijn en beperkingen. Deze omvatten angstvermijding, pijn als een bedreiging zien, beschermende spierbewaking, enz.

Wat is cognitieve flexibiliteit? Cognitieve flexibiliteit verwijst naar openstaan voor nieuwe manieren van denken. Het werd beschreven als iemands bewustzijn dat er andere alternatieven en opties beschikbaar zijn, de bereidheid om flexibel te zijn en zich aan te passen aan de situatie, en de zelfredzaamheid om flexibel te zijn. (Martin et al. 1995) Het betekent dynamische strategieën gebruiken die ons in staat stellen om ons denken en gedrag aan te passen aan veranderende contextuele eisen. (Hohl et al. 2024)

Talk nerdy to me

Als een patiënt met hoge activiteitsbeperkingen CFT krijgt, kunnen we grotere voordelen verwachten dan bij iemand met lage activiteitsbeperkingen. Zelfs mensen met een goed functioneel niveau kunnen echter voordelen van CFT verwachten, aangezien er nog steeds klinisch significante voordelen werden aangetoond. Dit in tegenstelling tot Hayden et al. (2020) waar beperkingen in basisactiviteit het effect van inspanningsinterventies niet modereerden. Daarom gaan de huidige auteurs ervan uit dat de grotere voordelen van CFT bij degenen met meer uitgesproken activiteitsbeperkingen bij aanvang specifiek worden toegeschreven aan de CFT-interventie zelf. Regressie naar het gemiddelde kan echter nog steeds hebben geleid tot die grotere effecten bij mensen met hoge basislijn activiteitsbeperkingen.

De auteurs stelden ook potentiële matigende effecten van cognitieve flexibiliteit voor bij 13 weken, maar niet bij 52 weken. Het betrouwbaarheidsinterval was echter nul bij 13 weken, dus ik weet niet waarom ze dit voorstelden. De staat: "De matigende effecten van cognitieve flexibiliteit waren kleiner en niet statistisch significant, maar kunnen belangrijk zijn voor de effecten op de korte termijn." Ik kan hun redenen begrijpen om cognitieve flexibiliteit aan te voeren als een noodzakelijke voorwaarde voor het slagen van cognitieve functionele therapie. Sterker nog, "CFT is erop gericht om onhandige overtuigingen over lage rugpijn te veranderen en veelvoorkomende mythes te ontkrachten, dus flexibel denken zou dit moeten vergemakkelijken." Toch zou ik, voordat er enige bevestiging wordt gegeven voor het modererende effect van cognitieve flexibiliteit, vasthouden aan de modererende factor van activiteitsbeperking (RMDQ) omdat die de significantiedrempel in het betrouwbaarheidsinterval heeft bereikt.

Positieve punten van dit onderzoek zijn onder andere het gebruik van continue variabelen in plaats van dichotome variabelen. In dergelijke onderzoeken worden heel vaak dichotome variabelen gebruikt. Ze categoriseren bijvoorbeeld hoge versus lage activiteitsbeperkingen met behulp van een arbitraire drempel van boven of onder ... punten. Hier werd het hele spectrum van scores in een specifieke variabele gebruikt. Hoewel dit de interpretatie van de effecten veel moeilijker maakt, hebben de auteurs een manier gevonden om de effecten duidelijk aan te geven met behulp van de percentielen in tabel 4 (zie hierboven).

Take home messages

Er kunnen meer effecten van CFT worden verwacht bij mensen met een hoger niveau van activiteitsbeperkingen. Dit betekent dat deze mensen meer baat hebben bij cognitieve functionele therapie dan mensen met lagere activiteitsbeperkingen. Daarom moet CFT sterk worden overwogen voor patiënten met chronische lage rugpijn die aanzienlijke activiteitsbeperkingen hebben. De afwezigheid van modererende effecten voor pijnintensiteit, catastroferen en self-efficacy laat zien dat CFT nog steeds nuttig kan zijn bij een grote verscheidenheid aan psychologische profielen, in tegenstelling tot de oorspronkelijke voorspellingen (dat het nuttiger zou zijn bij mensen met hoge negatieve psychologische medewerkers).

Referentie

Hancock M, Smith A, O'Sullivan P, Schütze R, Caneiro JP, Hartvigsen J, O'Sullivan K, McGregor A, Haines T, Vickery A, Campbell A, Kent P. Patients with worse disability respond best to cognitive functional therapy for chronic low back pain: a pre-planned secondary analysis of a randomised trial. J Physiother. 2024 Sep 25:S1836-9553(24)00081-X. doi: 10.1016/j.jphys.2024.08.005. Epub vooruit gedrukt. PMID: 39327170.