Inleiding

Traumatische schouderontwrichtingen komen vaak voor bij verschillende sporten en soms is conservatieve behandeling niet afdoende. Instabiliteit kan aanhouden en interfereren met dagelijkse activiteiten, waardoor operatieve behandeling nodig is. Er worden twee procedures gebruikt: de arthroscopische Bankart versus de open Latarjet. De Bankart procedure wordt meestal gebruikt en hierbij worden het gescheurde labrum en het inferieure glenohumerale ligament opnieuw aan het glenoid vastgemaakt. Bij de Latarjet worden het processus coracoideus en de pezen van de korte kop van de biceps en coracobrachialis naar het voorste glenoid verplaatst. Studies melden een hoog dislocatiepercentage na een Bankart procedure, maar dit werd tot nu toe niet bevestigd door gerandomiseerde studies. Daarom was dit onderzoek gericht op het vergelijken van Bankart en Latarjet voor terugkerende instabiliteit.

Methoden

Deze multicentrische gerandomiseerde gecontroleerde studie includeerde mannen tussen 16-25 jaar met antero-inferior schouderinstabiliteit na een traumatische dislocatie. Ze werden willekeurig toegewezen aan Bankart- of Latarjetprocedures. Voorafgaand aan de operatie werden de patiënten klinisch beoordeeld met de Jobe relocatietest, ook bekend als de apprehension-relocatietest.

Hyperlaxiteit werd gedefinieerd als externe rotatie boven 90° en/of de Gagey hyperabductietest boven 100°.

Na de chirurgische ingrepen moesten de patiënten in beide groepen gedurende 3 weken een sling dragen. Hierna begonnen ze met fysiotherapie bestaande uit oefeningen om hun bewegingsbereik te vergroten en gingen ze gedurende de eerste 6 weken over op actieve oefeningen. Activiteiten waarbij maximale kracht nodig was, werden 3 maanden beperkt en patiënten mochten 6 maanden niet aan contactsporten deelnemen.

Het primaire resultaat van deze studie was het terugkeren van de schouderdislocatie na 2 jaar. Secundaire uitkomsten werden beoordeeld na 3 en 6 maanden en na 1 en 2 jaar postoperatief.

Resultaten

Bankart en Latarjet voor terugkerende instabiliteit werden vergeleken na 2 jaar bij 91 patiënten. De resultaten tonen aan dat in de Bankart-groep 10 patiënten hun schouder opnieuw ontwrichtten, terwijl er slechts 1 ontwrichting werd gezien in de Latarjet-groep. Dit verschil in redislocaties was statistisch significant. Drie patiënten die aanvankelijk werden behandeld met de Bankart procedure werden opnieuw geopereerd met behulp van de Latarjet operatie en gingen over naar de andere studiearm.

Questions and thoughts

Een blik op de hazard ratio's voor vroege dislocatie in de Bankart groep laat zien dat de herlocaties niet werden beïnvloed door verstorende factoren zoals hyperlaxiteit, betrokkenheid bij contactsporten en/of significante humerus- en glenoïddefecten.

De secundaire uitkomsten lieten geen verschillen zien tussen de Bankart of Latarjet chirurgie, ondanks het significante verschil in redislocaties tussen beide groepen. De reden hiervoor kan zijn dat deze vragenlijsten niet responsief genoeg zijn om moeilijkheden bij het uitvoeren van veeleisende activiteiten vast te leggen. Als we kijken naar de mate van terugkeer naar sport, zien we dat een hoger percentage patiënten in de Latarjet groep terugkeerde naar een competitief sportniveau, wat deze verklaring bevestigt. Het feit dat de bevindingen werden geanalyseerd met behulp van een intention-to-treat benadering zorgde ervoor dat 3 patiënten die oorspronkelijk waren toegewezen aan de Bankart groep werden geanalyseerd in de Latarjet groep, wat een kleine compensatie kan hebben veroorzaakt voor de anders potentieel slechter te verwachten uitkomst in de Bankart groep.

Een relevante vraag voor dit onderzoek zou zijn of patiënten doorgingen met fysiotherapeutische revalidatie nadat de onderzoeksprocedures waren voltooid. Een verschil tussen postoperatieve revalidatie dat hier niet is gemeten/gekwantificeerd, kan de bevindingen hebben beïnvloed. In de paragraaf over de methoden wordt vermeld dat beide groepen een uitnodiging voor fysiotherapeutisch management ontvingen, maar er werd niet gespecificeerd of de sessies door deelnemers in beide groepen in gelijke mate werden bijgewoond. Tijdens de eerste 6 weken werd gespecificeerd dat de oefeningen de ROM geleidelijk benaderden, met individuele progressie naar actieve oefeningen. De frequentie en intensiteit van de fysiotherapiesessies werden echter niet gespecificeerd. Ik zou me kunnen voorstellen dat sommige patiënten na deze 6 weken fysiotherapie bleven volgen, onafhankelijk van de onderzoeksprocedures. Dus we tasten een beetje in het duister.

Talk nerdy to me

De chirurgen hielden een consensusbijeenkomst om de procedures te bespreken voordat het onderzoek begon. Dit was om de consistentie in de procedures vast te stellen. De steekproefgrootte werd berekend en er moesten 122 patiënten worden gerekruteerd om 43 geanalyseerde proefpersonen in elke groep te krijgen. Uit het stroomdiagram bleek dat de werving succesvol was geweest, aangezien 48 en 43 proefpersonen werden geanalyseerd in respectievelijk de Bankart- en Latarjet-groepen.

Patiënten mochten overstappen als terugkerende instabiliteit werd gezien. Alle analyses werden echter uitgevoerd met een intention-to-treat benadering. Een andere positieve bevinding was dat er in geen van beide groepen complicaties optraden, dus de chirurgische benaderingen waren veilig.

Er werd geen melding gemaakt van blindering van beoordelaars, maar de primaire uitkomst is een harde uitkomst (een objectieve redislocatie), waardoor er geen echte biasproblemen te verwachten zijn.

Take home messages

Deze studie die Bankart en Latarjet voor terugkerende instabiliteit onderzocht, ontdekte dat patiënten die Bankart geopereerd werden, meer kans hadden op redislocatie in de eerste 2 jaar. Deze studie omvatte echter alleen jonge actieve mannen in de leeftijd van 16-25 jaar en is daarom mogelijk niet algemeen toepasbaar. Er werden geen concrete details gegeven over de postoperatieve fysiotherapeutische revalidatie. Met deze bevindingen in gedachten zou het nodig zijn om patiënten na Bankart beter te volgen en ze intensievere revalidatie te geven om te proberen dit verschil in redislocaties na 2 jaar te overbruggen.

Referentie

Kukkonen, J., Elamo, S., Flinkkilä, T., Paloneva, J., Mäntysaari, M., Joukainen, A., ... & Aarimaa, V. (2022). Arthroscopische Bankart versus open Latarjet als primaire operatieve behandeling voor traumatische anteroinferior instabiliteit bij jonge mannen: een gerandomiseerde gecontroleerde trial met 2-jarige follow-up. British Journal of Sports Medicine, 56(6), 327-333.