Onderzoek
Schouder
8 augustus 2023
Capsulaire verschuivingsoperatie gevolgd door fysiotherapie voor betere resultaten bij patiënten met atraumatische schouderinstabiliteit
Inleiding
Schouderinstabiliteit is een aandoening die vaak voorkomt in de fysiotherapiepraktijk. Voor traumatische schouderinstabiliteit wordt vaak de voorkeur gegeven aan een operatie. Fysiotherapeutische revalidatie is meestal aangewezen bij atraumatische schouderinstabiliteit om de stabiliserende musculatuur rond het glenohumerale gewricht te versterken. Mensen met atraumatische schouderinstabiliteit kunnen echter geassocieerde structurele schade aan het gewricht hebben. Voor deze subgroep van patiënten is het onduidelijk of chirurgisch ingrijpen gunstig is. Daarom onderzoekt deze gerandomiseerde gecontroleerde studie de toevoeging van chirurgische interventie aan fysiotherapeutische revalidatie om de resultaten te verbeteren voor patiënten met atraumatische schouderinstabiliteit die schade hebben aan de weke delen van hun schoudergewrichten.
Methoden
Kandidaten die in aanmerking kwamen voor inclusie in deze RCT hadden atraumatische schouderinstabiliteit die werd gedefinieerd als onzekerheid (onbehagen) in het schoudergewricht. Deelnemers werden willekeurig toegewezen aan de stabilisatiechirurgie- of controlegroep. De schouderstabilisatiegroep onderging capsulaire plicatiechirurgie en labrale reparatie waar nodig. Capsulaire plicatie is een ingreep waarbij het losse of overtollige deel van het kapsel wordt aangespannen. De deelnemers die gerandomiseerd waren naar de controlegroep ondergingen artroscopische evaluatie van het gewrichtskapsel zonder capsulaire of labrale procedure.
Beide groepen volgden hetzelfde postoperatieve fysiotherapeutische protocol. Dit protocol had als doel de functie van de spieren rondom het schoudergewricht te verbeteren en werd gestart na een immobilisatieperiode van 4 weken in een mitella. Er werden maximaal 12 fysiotherapiesessies gehouden over een periode van 6 maanden postoperatief.
De primaire uitkomst was pijn en functionele beperkingen na 2 jaar, gemeten met de zelfgerapporteerde uitkomstmaat Western Ontario Instability Index (WOSI). Het minimale belangrijke verschil is een vermindering van 10,4 punten.
Resultaten
In totaal werden 68 deelnemers willekeurig toegewezen aan de artroscopische schouderstabilisatiechirurgiegroep of aan de controlegroep die alleen diagnostische artroscopie kreeg. Beiden volgden hetzelfde postoperatieve fysiotherapeutische protocol. De uitgangscriteria gaven aan dat de groepen op de uitgangslijn goed bij elkaar pasten.
De WOSI-score op baseline was 67 en 68 in respectievelijk de controle- en schouderstabilisatiegroepen. Het primaire eindpunt was de verandering in WOSI-score na 24 maanden. Hier scoorde de controlegroep 32 en de schouderstabilisatiegroep 35. Het verschil tussen de groepen lag dus onder de drempel voor het minimaal klinisch belangrijk verschil van 10,4 punten. Beide groepen verbeterden echter in de loop van de onderzoeksperiode, waarbij de meeste verbeteringen werden gezien in de eerste 6 maanden.
Questions and thoughts
Atraumatische schouderinstabiliteit werd gedefinieerd als onzekerheid (angst) in het schoudergewricht, maar er werden geen klinische tests beschreven. Hier is het dus onduidelijk in welke mate de instabiliteit optrad in het dagelijks leven van de patiënten. Kwam het voor tijdens sportactiviteiten of al tijdens eenvoudige dagelijkse taken? Instabiliteit kan zich voordoen als een spectrum en de verschillende opties voor revalidatie kunnen meer geschikt zijn voor bepaalde subgroepen van patiënten. Deze vraag was echter niet het onderwerp van het huidige onderzoek.
Elke deelnemer met atraumatische schouderinstabiliteit onderging een diagnostische artroscopie en pas nadat de artroscopie de aanwezigheid van kapsel- of labrumbeschadiging bevestigde, werd de deelnemer willekeurig toegewezen aan de chirurgische stabilisatiegroep of de controlegroep. Dit impliceerde dat elke deelnemer een of andere vorm van chirurgie had ondergaan. Bij sommige werd het gewricht gerepareerd, bij andere werd het gewricht alleen beoordeeld. In beide gevallen wordt een of andere invasieve procedure uitgevoerd en dit kan gepaard gaan met bijwerkingen. De resultaten geven aan dat de arthroscopische capsulaire verschuiving niet leidde tot voordelen in vergelijking met de diagnostische arthroscopie en als zodanig niet moet worden overwogen in atraumatische schouderinstabiliteit.
Talk nerdy to me
De groepen waren op baseline goed op elkaar afgestemd, maar er werden geen details gegeven over de artroscopische bevindingen. Dus hier weten we niet in welke mate de groepen overeenkwamen voor de kapsel- en labrumschade die tijdens de artroscopie werd gezien.
Beide groepen verbeterden gedurende de eerste 6 maanden van de onderzoeksperiode. Het postoperatieve fysiotherapieprotocol werd gestart na 4 weken immobilisatie van de mitella na de artroscopie. Je zou dus kunnen aannemen dat het fysiotherapieprogramma de belangrijkste factor was voor de verbeteringen die werden gezien, ongeacht of er wel of niet een kapselverschuivingsoperatie werd uitgevoerd. Dit is echter te simplistisch, aangezien de gemiddelde duur van de symptomen ongeveer 7 jaar was en ongeveer 90% van de geïncludeerde deelnemers eerder fysiotherapie had gekregen, maar desondanks nog steeds een hoge mate van pijn en beperkingen had. Hier kan het placebo-effect hebben bijgedragen aan de waargenomen verbeteringen.
Take home messages
Capsulaire verschuiving, waarbij het gewrichtskapsel wordt "aangespannen", leidde niet tot betere resultaten dan placebo artroscopische chirurgie in termen van verbetering van pijn en functionele beperkingen. Beide groepen namen deel aan hetzelfde postoperatieve fysiotherapeutische protocol, wat aangeeft dat dit geschikt zou zijn voor atraumatische schouderinstabiliteitsrevalidatie.
Referentie
Extra referentie
TWEE MYTHES ONTKRACHT & 3 KNOWLEDGE BOMBS GRATIS
Wat de universiteit je niet vertelt over schouder impingement syndroom en scapula dyskinesis en hoe je je schouder behandeling enorm kunt verbeteren zonder ook maar een cent te betalen!
