Inleiding

Patellofemoraal pijnsyndroom is een veelvoorkomende musculoskeletale aandoening bij jonge, fysiek actieve mensen. Het wordt gekenmerkt door pijn rondom of achter de patella, die doorgaans verergert door activiteiten zoals springen, squatten en traplopen. Een benadering om patellofemoraal pijn beter te begrijpen, is via een biomechanisch denkkader. Systematische reviews en meta-analyses hebben een verband gerapporteerd tussen patellofemoraal pijn en dynamische knievalgus, wat verwijst naar het mediale verplaatsen van de knie tijdens standdragende bewegingen. Deze veranderde kniepositie kan het gevolg zijn van een niet-optimale uitlijning of van bewegingspatronen binnen de kinetische keten van het onderste lidmaat. Met name overmatige he adductie en interne rotatie, evenals rearfoot eversie, zijn geïdentificeerd als bewegingen die samenhangen met dynamische knievalgus.

Eerder onderzoek heeft een verband laten zien tussen een toegenomen inversie van de achtervoet en patellofemorale pijn bij vrouwelijke hardlopers. Er is echter nog geen systematische review geweest die het volledige spectrum aan biomechanische factoren heeft onderzocht dat mogelijk bijdraagt aan patellofemorale pijn. Daarom was deze systematische review en meta-analyse gericht op het evalueren van de bijdrage van enkelbiomechanica bij patellofemorale pijn. Daarnaast onderzocht de studie mogelijke oorzaken van heterogeniteit tussen studies, om de interpretatie van het bestaande bewijsmateriaal te verbeteren en klinische besluitvorming en toekomstig onderzoek beter te ondersteunen.

Methoden

Dit onderzoek is een systematische review met meta-analyse. 

Criteria voor inclusie

Case-controlonderzoeken, prospectieve onderzoeken en klinische trials die enkelbiomechanica onderzoeken tussen deelnemers met en zonder patellofemorale pijn. Onderzoeken kwamen in aanmerking voor opname als ze voldeden aan de volgende criteria:

• Menselijke deelnemers
• Deelnemers met uitsluitend patellofemorale pijn
• Beoordeling van biomechanica van de onderste extremiteit, inclusief spierkracht, kinematica en bewegingsbereik
• Functionele beoordeling van de enkel en voet, inclusief metingen zoals de naviculaire drop-test en voetmobiliteit

Uitsluitingscriteria

Recensieartikelen, conferentiepublicaties, brieven en symposiumabstracts werden uitgesloten. Studies waarbij deelnemers andere musculoskeletale aandoeningen hadden, studies die de distale gewrichtsbiomechanica niet beoordeelden en studies zonder controlegroep werden eveneens uitgesloten.

Geëxtraheerde gegevens

Gegevens over publicatiekenmerken en demografische gegevens van deelnemers—met onder andere leeftijd, geslacht, lichaamsgewicht, lengte en het profiel van lichamelijke activiteit—werden eruit gehaald. Ook werden baseline klinische kenmerken vastgelegd, waaronder duur van de klachten, pijnintensiteit, klachten aan één of beide kanten en fysieke functioneren.

Gemiddelden en standaarddeviaties werden voor zowel de controlegroep als de patellofemorale-pijn-groep geëxtraheerd. Voor prospectieve studies en klinische trials werden baselinegegevens uit de pijnvrije en patellofemorale-pijn-groepen geëxtraheerd; post-interventie- of post-assessmentgegevens zijn niet meegenomen in de analyse.

Beoordeling van de methodologische kwaliteit

De methodologische kwaliteit van de geïncludeerde studies werd beoordeeld met gestandaardiseerde, tools die specifiek zijn voor het studieontwerp. De Downs en Black-checklist werd gebruikt om de methodologische kwaliteit te beoordelen op een schaal van 16 punten. Studies met een score <9 punten werden beschouwd als van lage kwaliteit, studies met een score van 10–11 punten als matige kwaliteit en studies met een score van ≥12 punten als hoge kwaliteit.

Gegevensanalyse

Studies werden samengevoegd in een meta-analyse wanneer ten minste twee studies dezelfde uitkomst rapporteerden. Spierkracht, bewegingsuitslag (ROM) en kinematische uitkomsten werden afzonderlijk geanalyseerd, afhankelijk van de beoordeelde beweging en taak. Wanneer gegevens werden gerapporteerd voor verschillende subgroepen of fasen van een beweging, werden ze samengevoegd met gewogen gemiddelden en standaarddeviaties op basis van de steekproefgrootte.

Er is gebruikgemaakt van een random-effects model. De effecten zijn gerapporteerd als gestandaardiseerde gemiddelden (SMD), met Hedges’ g, inclusief 95% betrouwbaarheidsintervallen. De effectgroottes zijn ingedeeld als klein (≤0,59), middelgroot (0,60–1,19) of groot (≥1,20). Statistische significantie is vastgesteld op p < 0,05. Heterogeniteit is beoordeeld met I²; waarden >25% en >50% duiden respectievelijk op matige en hoge heterogeniteit.

Subgroepanalyses zijn uitgevoerd wanneer er voldoende data beschikbaar waren, op basis van factoren zoals geslacht of de beoordelingsmethode. Daarnaast zijn leave-one-out sensitiviteitsanalyses uitgevoerd om te bepalen of individuele studies invloed hadden op de resultaten. 

Het algehele niveau van het bewijs werd geclassificeerd als sterk, matig, beperkt, zeer beperkt of tegenstrijdig, op basis van het aantal en de kwaliteit van studies, statistische significantie en de heterogeniteit van de resultaten.

Resultaten

Er werden in totaal 42 studies meegenomen in de review. Door onvolledige data of methodologische beperkingen werden vier studies uitgesloten van de meta-analyse. Van de meegenomen studies waren er 41 case-control studies en één was prospectief. In totaal werden 2.314 deelnemers geïncludeerd, met een overwicht aan vrouwen (70%). De deelnemers waren 18–35 jaar oud en hun BMI-waarden varieerden van 19 tot 27 kg/m². De symptoomduur, pijnintensiteit en functionele status verschilden sterk tussen deelnemers en werden gezien als belangrijke mogelijke bronnen van heterogeniteit.

Methodologische beoordeling 

Van de geïncludeerde studies werd 35,6% beoordeeld als van hoge kwaliteit, 57,1% als matige kwaliteit en 7,1% als lage kwaliteit. Opvallend is dat geen van de studies voldeed aan het criterium voor externe validiteit uit de Downs en Black-checklist. Daarnaast rapporteerden geen studies blindering voor beoordelaars of hielden ze rekening met mogelijke confounders.

Eversie van de achtervoet 

Er werden geen significante verschillen tussen groepen gevonden in de enkelbiomechanica bij het lopen, rennen of bij enkelbenig kniën. Wel liet de groep met patellofemorale pijn meer achtervoet-eversie zien tijdens landingen, step-ups en step-downs. Deze bevindingen moeten met voorzichtigheid worden geïnterpreteerd, omdat er voor de landinganalyse slechts twee studies zijn meegenomen, terwijl de resultaten voor step-ups en step-downs gebaseerd waren op één studiepopulatie.

Na de leave-one-out analyse—waarbij elke studie één voor één werd verwijderd om het effect ervan op de resultaten te beoordelen—bleven de bevindingen niet-significant voor zowel lopen als rennen. Al met al werd het bewijs als wisselend beoordeeld voor lopen, rennen en de single-leg squat, en was het bewijs erg beperkt voor landing-, step-up- en step-down-activiteiten.

Enkel-dorsiflexie ROM beoordeeld met behulp van kinematica 

Er werden geen noemenswaardige verschillen tussen groepen gezien tijdens lopen, rennen of landen. Het bewijs voor deze uitkomsten werd als tegenstrijdig beoordeeld. Meer enkel-dorsiflexie werd gezien in de patellofemorale-pijn-groep tijdens de step-down-taak. Deze bevinding was echter gebaseerd op slechts twee studies, met een steekproef van één deelnemer, en moet daarom met enige voorzichtigheid worden geïnterpreteerd.

Subgroepanalyses die mogelijke bronnen van heterogeniteit onderzochten, veranderden de resultaten niet. Evenzo verminderde de leave-one-out analyse de heterogeniteit tot 0%, maar de totale bevindingen bleven ongewijzigd.

Enkel dorsiflexie ROM met klinische tests 

Er werden geen significante verschillen tussen groepen gevonden in de dorsiflexie-radius (ROM) van de enkel tijdens klinische tests. Analyses die keken naar de impact van studieheterogeniteit veranderden deze bevindingen niet.

Pes planus met naviculare drop 

Op basis van gepoolde data uit vier studies met in totaal 168 deelnemers liet de patellofemorale pijn-groep een grotere naviculaire drop zien dan de controlegroep. De heterogeniteit was laag (I² = 3%). Daarom werd deze bevinding beschouwd als bewijs van sterke kwaliteit.

Voethoudingsindex

Er werden geen significante verschillen tussen de groepen gevonden in de voetdruk-index. De heterogeniteit was verwaarloosbaar, wat wijst op consistente bevindingen in de geïncludeerde studies.

Plantaire druk 

Er werden geen significante verschillen tussen de groepen gezien in de drie voetcompartimenten (achtervoet, middenvoet en voorvoet) voor zowel de mediale als de laterale drukverdeling. Er werd wel aanzienlijke heterogeniteit gevonden, wat wijst op substantiële methodologische en en/of klinische variatie tussen de geïncludeerde studies. Daarom werd het niveau van bewijs geclassificeerd als strijdig.

Spierkracht

De auteurs konden geen meta-analyse uitvoeren van spierkracht, omdat er aanzienlijke verschillen waren tussen de beoordeelde spiergroepen en de gebruikte meetmethoden. Daardoor was het niet mogelijk om de gegevens zinvol samen te voegen.

Questions and thoughts

Meer pronatie-/navicular drop werd consequent gezien bij patellofemorale pijn. Ook werd er tijdens landingen en het afstappen meer rearfoot-eversion gerapporteerd. Deze bevindingen wijzen erop dat veranderde distale voetmechanica kunnen bijdragen aan patellofemorale pijn en geven enige ondersteuning voor het biomechanische paradigma van patellofemorale pijn. De resultaten voor andere biomechanische meetuitkomsten waren echter niet consistent.

Je zou verwachten dat symptomatische personen bredere veranderingen laten zien in enkelbiomechanica bij patellofemoraal pijnsyndroom. Als dat inderdaad zo was, zouden er mogelijk ook verschillen te verwachten zijn in de verdeling van de voetsoortdruk tussen mensen met patellofemoraal pijnsyndroom en asymptomatische deelnemers. Er werden echter geen significante verschillen gevonden in uitkomsten van voetsoortdruk.

De bevindingen over achtervoet-eversie en enkel-dorsflexie roepen ook vragen op. Er werd een grotere achtervoet-eversie gezien tijdens landingen en step-down taken; voor lopen, rennen of de single-leg squat werden geen verschillen gevonden. Tijdens de step-down werd een grotere enkel-dorsflexie gerapporteerd. Dit lijkt misschien tegenintuïtief, omdat achtervoet-eversie bij functionele taken juist consistenter zou moeten worden waargenomen; bovendien is verminderde enkel-dorsflexie in verband gebracht met meer dynamische knie-alignment in valgus tijdens de step-down. Daarom kun je verwachten dat mensen met patellofemoraal pijn juist verminderde in plaats van toegenomen enkel-dorsflexie laten zien.

Opvallend is dat een aantal van de geïncludeerde meetinstrumenten lijken te focussen op samenhangende aspecten van voetpronatie. Retrovoet-eversie, ankel-dorsiflexie, voetdrukverdeling en naviculaire drop kunnen allemaal verschillende onderdelen van de distale onderbeenmechanica weerspiegelen. Deze metingen zijn echter niet uitwisselbaar en kunnen worden beïnvloed door de manier van meten, de uitvoering/taakeisen en de klinische context. Dat kan (deels) verklaren waarom de resultaten in verschillende studies niet consistent zijn.

Talk nerdy to me

De bevindingen van deze meta-analyse lijken op het eerste gezicht misschien met elkaar in tegenspraak. Maar voordat je concludeert dat de biomechanische bijdrage van de voet en enkel aan patellofemorale pijn niet consistent is, moet je eerst een belangrijkere vraag stellen: meten deze klinische tests eigenlijk wel hetzelfde mechanische construct?

Het doel van de review was na te gaan of biomechanische en klinische parameters van de voet en enkel verschillen tussen personen met en zonder patellofemorale pijn. Deze vraag is klinisch gezien erg relevant, omdat we deze tests vaak gebruiken om een biomechanische hypothese te bevestigen of juist te weerleggen. De tests die in deze review zijn meegenomen beoordelen echter verschillende aspecten van de voet- en enkelmechanica, vaak in heel uiteenlopende omstandigheden.

Laten we eens wat beter kijken naar de verschillende tests.

Naviculaire drop-test: De naviculaire drop-test beoordeelt de verandering in naviculaire hoogte tussen een gestandaardiseerde positie en ontspannen staan. Daarom geeft de test een schatting van de mate van vervorming van de mediale longitudinale voetboog onder belasting en kan hij gezien worden als een indirecte maat voor de mobiliteit van voetpronatie. De test is eenvoudig en klinisch nuttig, maar wordt uitgevoerd in een statische, gestandaardiseerde houding. Daarom geeft hij beperkte informatie over hoe de voet zich dynamisch gedraagt. Een grotere naviculaire drop kan wijzen op een grotere structurele mobiliteit van pronatie, maar het zegt niet of deze beweging daadwerkelijk problematisch is of bijdraagt aan de klachten van de patiënt.

Foot Posture Index (FPI): De FPI beoordeelt de totale stand van de voet in staande houding en geeft daarmee een indicatie of de voet meer pronatie- of supinatiehouding heeft. Het blijft echter een statische beoordeling en kan niet bepalen waardoor deze houding aanwezig is, of dat deze invloed heeft op de beweging tijdens functionele activiteiten. Daarnaast is de meting afhankelijk van de beoordelaar, zowel wat betreft de meting zelf als de gekozen positionering. Bovendien kan, omdat de beoordeling wordt uitgevoerd in een gestandaardiseerde staande positie, de lichaamshouding van de patiënt worden beïnvloed door de instructies of positionering die door de beoordelaar worden gegeven. Dit introduceert de mogelijkheid van meet- of beoordelaar-gerelateerde vertekening, al moet niet per se worden aangenomen dat patiënten hun houding bewust aanpassen om te voldoen aan de verwachtingen van de beoordelaar.

Voetzooldruk: Voetzooldruk geeft informatie over hoe de mechanische belasting over de voet wordt verdeeld tijdens een specifieke taak. Toch is voetzooldruk geen directe maat voor pronatie van de voet. Het kan worden beïnvloed door meerdere factoren, waaronder pijn, compensaties, de loop- of renstrategie, schoeisel, snelheid, de eisen van de taak en iemands individuele bewegingspatronen. Belangrijk is dat de onderzoeken die in de review zijn meegenomen voetzooldruk maten tijdens heel uiteenlopende activiteiten, zoals lopen, rennen, springen of taken die gerelateerd zijn aan trappen. Die verschillen in testomstandigheden kunnen (een deel van) de aanzienlijke heterogeniteit tussen de studies verklaren. Nog belangrijker: verschillen in voetzooldruk betekenen niet per se dat er ook verschillen zijn in voetstand of pronatie.

Eversie van de achtervoet: Eversie van de achtervoet geeft een meer directe maat voor de achtervoetbeweging en wordt vaak gebruikt als maat voor achtervoet-pronatie. De interpretatie ervan is echter sterk afhankelijk van de taak die wordt uitgevoerd. Eversie van de achtervoet tijdens stilstaand rustig staan is niet per se gelijk aan eversie tijdens rennen, landen of een step-down. De grootte (magnitude), timing en snelheid van de beweging kunnen allemaal klinisch relevant zijn. Dus: alleen maar een grotere eversie vinden betekent niet automatisch dat de beweging pathologisch is, of dat er een causaal verband is met patellofemorale pijn.

Dit brengt een belangrijk klinisch punt naar voren: een verschil tussen groepen betekent niet automatisch dat de gemeten variabele klinisch relevant is. Een test kan een uitstekende betrouwbaarheid aantonen en toch beperkte klinische relevantie hebben als hij niet de beweging of belastingsstrategie vastlegt die aansluit op de klachten van de patiënt.

Een andere belangrijke overweging is het onderscheid tussen impairment en bijdrage. Meer naviculaire drop of meer rearfoot-eversie bij een patiënt met patellofemorale pijn bewijst niet dat deze factoren de pijn hebben veroorzaakt. Het kan gaan om geassocieerde kenmerken, compenserende strategieën of gewoon eigenschappen die naast patellofemorale pijn bestaan. De klinische waarde van een test hangt daarom niet alleen af van de vraag of die patiënten onderscheidt van mensen zonder klachten, maar ook van de vraag of de uitkomsten ons helpen om klinisch relevante beslissingen te nemen.

Tot slot kun je deze testen het beste zien als verschillende stukjes van dezelfde puzzel, in plaats van als onderling verwisselbare metingen van voetpronatie. Navicular drop meet vervorming van de voetboog, de FPI beoordeelt statische stand van de voet, plantardruk weerspiegelt de spreiding van belasting en rearfoot eversion legt de beweging van de achtervoet vast. Hoewel deze metingen met elkaar samenhangen, beschrijven ze verschillende aspecten van voetmechanica. Uiteindelijk is de belangrijkste klinische vraag niet alleen of er een biomechanische verandering aanwezig is, maar ook of de waargenomen verandering relevant is voor de klachten van de patiënt en het klinische beeld.

Boodschappen die je mee moet nemen

• Naviculaire drop was bij mensen met patellofemoraal pijn consequent groter, met sterk bewijs en lage heterogeniteit. Dit wijst erop dat er een verband is tussen patellofemoraal pijn en een grotere mobiliteit van de mediale voetboog onder belasting.
• Er is bewijs voor andere voet- en enkelbiomechanica bij patellofemorale pijnpatiënten dat niet eenduidig was. Pronatie van de achtervoet week alleen af tijdens sommige functionele taken, terwijl er tijdens lopen, hardlopen of een squat op één been geen consistente verschillen werden gevonden.
• Klinische meetuitkomsten geven niet per se een beeld van de dynamische voetmechanica. Navicular drop, FPI, plantaire druk en rearfoot-eversie beoordelen verschillende aspecten van de voetfunctie en moeten niet worden gezien als onderling verwisselbare meetwaarden voor ‘voetpronatie’.
• Een biomechanisch verschil betekent niet per se dat er sprake is van een klinisch relevante beperking. Het aanwezig zijn van een grotere navicular drop of meer rearfoot eversion bewijst niet dat deze factoren iemands patellofemorale pijn veroorzaken of daaraan bijdragen.
• Context is alles bij het interpreteren van biomechanische tests. De keuze van de test, de manier van beoordelen, pijn en individuele bewegingsstrategieën kunnen de uitkomsten beïnvloeden en bijdragen aan de variatie die je in onderzoeken ziet.
• Klinische tests moeten worden geïnterpreteerd in relatie tot de klachten en presentatie van de patiënt. In plaats van te vragen of een patiënt “afwijkende” voetbiomechanica heeft, moeten clinici nagaan of de gevonden biomechanische eigenschap relevant is voor de symptomen van de patiënt en kan bijdragen aan klinische besluitvorming.

Referentie

Chaffe LP, Silva JLF, Pereira NDS, Pompeo KD, da Rocha ES, Rodrigues R. Biomechanica van voet en enkel bij personen met patellofemorale pijn: Een systematische review en meta-analyse. Transl Sports Med. 2026 20 jul;2026:7859730. doi: 10.1155/tsm2/7859730. PMID: 42518708; PMCID: PMC13382359.