Inleiding

De schouder- en nekregio hangen nauw met elkaar samen. Daarom wordt aangeraden om bij assessments te screenen op lokale disfuncties, zodat je een multimodale aanpak kunt toepassen over beide gewrichtsregio’s. Subacromiale Pijn Syndroom (SAPS) is een term voor schouderklachten met een niet-traumatische en niet-specifieke oorzaak. Het uit zich doorgaans als pijn of ongemak bij bewegingen boven schouderhoogte. Deze terminologie verlaat de traditionele theorieën over mechanische impingement. In plaats daarvan ligt de focus op bredere factoren, zoals sensorische verwerking, de lokale belastbaarheid van weefsels en bewegings- of motorpatronen. 

In de praktijk focussen fysiotherapeuten vaak op lokale schouderfactoren: het belasten van de rotator cuff, scapulaire controle, stijfheid van de posterieure kapsel, pijnvrije bewegingsruimte en progressieve (graded) krachtopbouw. Toch vertrekt deze studie vanuit een bredere klinische vraag: moeten we bij mensen met SAPS ook de cervicale wervelkolom meenemen in de behandeling? De auteurs stellen dat de regio’s nek en schouder met elkaar verbonden kunnen zijn via zowel biomechanische als neurofysiologische routes. Ze beschrijven eerdere evidentie waaruit blijkt dat schouderdisfunctie en nekgerelateerde beperkingen samen kunnen voorkomen, en dat cervicothoracale manuele therapie soms is gekoppeld aan verbeteringen in pijn, bewegingsruimte en functioneren. De literatuur is echter niet eenduidig. Sommige studies ondersteunen het toevoegen van cervicaal of thoracaal manuele therapie, terwijl andere studies geen duidelijk extra voordeel laten zien. Omdat de bevindingen associatief zijn, niet consistent en er bovendien maar weinig studies zijn die sensatiere verwerking hebben onderzocht als uitkomstmaat—dus niet alleen pijn en functioneren—probeerde deze studie dit onderwerp juist als primaire uitkomstmaat centraal te zetten.

Dit is belangrijk, omdat chronische schouderpijn kan samengaan met verstoorde pijnverwerking, verlaagde drukpijndrempels, taststoornissen en kenmerken die passen bij perifere of centrale sensitisation. Daarom was deze studie nodig, omdat we niet alleen wilden onderzoeken: “Vermindert cervicale mobilisatie schouderpijn?” We gingen ook na of cervicale mobilisatie de zintuiglijke (sensory) verwerking rond de schouder mogelijk kan beïnvloeden.

Methoden

Het belangrijkste doel van de studie was te onderzoeken of het toevoegen van cervicale mobilisatie aan conventionele fysiotherapie en schoudermobilisatie de sensibele uitkomsten, pijn, bewegingsbereik, pijnvrij bewegingsbereik en de functie zou verbeteren bij mensen met SAPS. Er werd een drie-arm gerandomiseerde gecontroleerde studie opgezet met volwassen deelnemers die waren gediagnosticeerd met SAPS. 

Deelnemers werden opgenomen als ze minstens 3 maanden schouderklachten hadden, een VAS-pijnscore van minimaal 4/10 hadden en in de voorgaande 6 maanden geen schouderbehandeling hadden gekregen. Ze werden uitgesloten als ze een eerdere schouder-, cervicale- of thoracale operatie hadden ondergaan, een frozen shoulder hadden, schouderinstabiliteit hadden, een volledige-dikte ruptuur van de rotator cuff hadden, een systemische reumatologische of neurologische aandoening hadden, een fractuur van de bovenste extremiteit hadden of een gediagnosticeerde scoliose hadden.

De SAPS-diagnose werd klinisch vastgesteld door een fysiotherapeut en, indien nodig, ondersteund met beeldvorming zoals MRI of röntgenfoto’s. Voor opname werden deelnemers bovendien opnieuw geëvalueerd met een cluster bestaande uit de volgende klinische tests: Neer, Hawkins–Kennedy, Jobe, en pijnlijke arc-testen.

De deelnemers werden willekeurig over drie gelijke groepen verdeeld:

1. Conventionele behandelgroep
2. Groep met conventionele behandeling + schoudermobilisatie
3. Conventionele behandeling + schoudermobilisatie + mobilisatie van de nek (cervicale mobilisatie) groep

Alle drie studiearmen ontvingen in totaal 15 therapiesessies: ingepland vijf keer per week over een periode van drie weken.

De gebruikelijke behandeling bestond uit warmte met hotpacks, therapeutische ultrageluidtherapie, TENS en oefentherapie. TENS werd gedurende 20 minuten toegepast bij 80–100 Hz, met een pulsduur van 100 µs, intensiteit op sensorniveau, zonder spiercontractie. De elektroden werden rondom de pijnlijke schouder geplaatst. Ultrageluid werd toegepast bij 1 MHz, 1,0–1,5 W/cm², in continue modus, gedurende 5 minuten over de subacromiale regio.

Het oefenprogramma bestond uit stretchen en krachttraining. Bij het stretchen ging het om pectoralis-stretching bij 90° en 135° schouderhoogte, met de elleboog/arm tegen een muur, en posterieure kapselstretching. Deze werden uitgevoerd als 1 set van 5 herhalingen, waarbij elke stretch 15 seconden werd vastgehouden. De krachttraining bestond uit weerstandbiedende interne en externe rotatie, scapulaire retractie bij 90° elleboogflexie en volledige elleboogextensie, en scapular plane elevatie in de “full can”-positie. De krachttraining werd uitgevoerd als 3 sets van 10 herhalingen. De weerstand werd individueel ingesteld met rode of groene TheraBand en dumbbells van 0,5–2,5 kg, op basis van een maximum voor 10 herhalingen. Belangrijk: de weerstand werd constant gehouden gedurende de interventie van 3 weken.

De schoudermobilisatietgroep kreeg hierbovenop ook Maitland Grade III glenohumerale mobilisaties, naast de gebruikelijke behandeling. De technieken bestonden uit laterale tractie, anterieur-posterieure glide en inferieure glides. De mobilisaties werden uitgevoerd als 30 oscillaties per set; elke oscillatie duurde 1–2 seconden, voor 3 sets.

De mobilisatiegroep van de nekkreeg alles hierboven, plus mobilisatie van de nek. De nektechnieken bestonden uit tractie, laterale flexie, anterieur-posterieure schuifbewegingen en laterale schuifbewegingen, eveneens toegepast in het Grade III-bereik. Ook hier was de dosering 30 oscillaties per set, 1–2 seconden per oscillatie, voor 3 sets.

Alle manuele therapie werd uitgevoerd door dezelfde fysiotherapeut met 7 jaar klinische ervaring.

Uitkomstmaten

De beoordelingen werden uitgevoerd vóór en na de laatste interventie. De zintuiglijke uitkomsten werden geselecteerd als primaire uitkomstmaten en omvatten: 

• Pijn-drempel bij druk (PPT), gemeten met een handbediende dynamometer met een rubberen probe van 1 cm². De metingen werden uitgevoerd over de bovenste trapezius, supraspinatus en de middelste deltoïde spier. Er werd druk uitgeoefend totdat de deelnemer voor het eerst pijn aangaf. Elke locatie werd drie keer getest en de gemiddelde waarde werd gebruikt.
• Tactiele sensatie werd gemeten met tweepuntsdiscriminatie over de C5-, C6- en C7-schouderdermatomen. De auteurs testten de anterieure, middelste en posterieure schouderregio met een oplopende methode: ze begonnen bij 0 mm en vergrootten vervolgens de afstand met 2–3 mm totdat de deelnemer twee afzonderlijke punten kon waarnemen. Lager tweepuntsdiscriminatiewaarden wijzen op een betere tactiele scherpte. Iemand die bijvoorbeeld twee afzonderlijke punten kan voelen wanneer je de scheiding tussen beide punten op 3 mm instelt, heeft een betere tactiele scherpte dan iemand die twee verschillende punten kan voelen bij een scheiding van 6 mm.

Secundaire uitkomstmaten waren:

• Pijnintensiteit, gemeten met behulp van de VAS, voor de ergste schouderpijn tijdens actieve schouderbewegingen in de voorgaande week.
• Pijnvrije ROM werd gemeten tijdens actieve schouderabductie. De deelnemers brachten de arm omhoog totdat de pijn voor het eerst optrad, en gingen daarna door tot het maximaal beschikbare bewegingsbereik en gaven aan wanneer het pijnlijke bereik eindigde. De hoekverschil tussen het begin van de pijn en het stoppen van de pijn werd geregistreerd.
• Actieve schouder-ROM werd gemeten met een goniometer voor flexie, extensie, abductie, adductie, interne rotatie en externe rotatie.
• De functie is gemeten met de Turkse DASH-vragenlijst, inclusief de beperkings-/symptoomscore en optionele sport-/muziek- en werkmodules.

Resultaten

Vijfenveertig deelnemers in de leeftijd van 27 tot 65 jaar werden ingeschreven in de RCT en willekeurig verdeeld over de 3 interventiearmen. De beschrijvende statistieken bij baseline gaven aan dat de groepen gelijk waren. 

De mixed-methods ANOVA toonde geen significante verschillen tussen de groepen op baseline met betrekking tot pijn en pijnvrije range of motion. Er werd een significant hoofdeffect van tijd voor pijn en pijnvrije range of motion waargenomen bij alle groepen, wat betekent dat alle groepen verbeterden gedurende de 3 weken. 

Er werd een significant groep x tijd-interactie-effect gevonden voor pijn en pijnvrije range of motion. De post-hoc Bonferroni-gecorrigeerde vergelijkingen lieten zien dat de groep met cervicale mobilisaties significant meer verbetering in pijn en pijnvrije range of motion ervoer, vergeleken met de twee andere groepen.

De primaire uitkomstanalyse liet zien dat alle groepen bij baseline vergelijkbaar waren voor PPT en tastsensatie op alle meetlocaties. Er werd in alle groepen een significant hoofdeffect van tijd gevonden voor alle metingen van tastsensatie en PPT. Alle groepen gingen er daardoor op vooruit gedurende 3 weken. Er werd een significant effect van groep x tijd waargenomen voor PPT van de musculus trapezius pars descendens (upper trapezius) en tastsensatie ter hoogte van de voorzijde van de schouder in de groep met cervicale mobilisatie. 

Er werden geen baseline-verschillen vastgesteld met betrekking tot de bewegingsuitslag. Ook hier werd voor alle richtingen en in alle groepen een significant hoofdeffect van tijd waargenomen. Er werd geen significant interactie-effect tussen groep en tijd waargenomen. Er werd een significant effect van groep waargenomen voor externe rotatie na behandeling. De auteurs rapporteren dat de conventionele groep lagere waarden had vergeleken met de schouder- en cervicale mobilisatieteams. 

De DASH-resultaten verschilden niet tussen de groepen bij baseline. Er werd een significant hoofdeffect van tijd waargenomen over alle groepen. Er werd een significant groep x tijd-interactie-effect gevonden voor de subdomein handicap/symptomen. Post-hoc vergelijkingen met Bonferroni-correctie lieten zien dat de groepen schoudermobilisatie en cervicale mobilisatie significant grotere verbeteringen vertoonden dan de groep met conventionele behandeling. 

Questions and thoughts

We kunnen ons afvragen waarom de auteurs de secundaire uitkomsten als eerste beschreven. Waarschijnlijk begonnen ze met pijn en pijnvrije ROM, omdat deze uitkomsten klinisch intuïtiever zijn en duidelijkere bevindingen opleverden, ook al werden sensoriële uitkomsten als de primaire uitkomsten genoemd. Methodologisch is dit niet ideaal: primaire uitkomsten moeten meestal als eerste worden gepresenteerd, omdat ze de hypothese van de studie en de steekproefgrootte verankeren. Dit is van belang omdat de sensoriële bevindingen selectief waren in plaats van breed positief: cervicale mobilisatie was alleen beter voor de drukpijndrempel van de bovenste trapezius en de anterieure schouder tastzin, niet voor alle sensoriële locaties. Daardoor kan de volgorde de interventie overtuigender laten lijken dan wanneer de resultaten waren gepresenteerd op basis van de primaire uitkomsten.

Toen ik naar de pijn-drempelassessments keek, vroeg ik me af hoe de auteurs onderscheid maakten tussen de PPT van de m. upper trapezius en die van de m. supraspinatus, omdat die elkaar overlappen? Helaas legt het artikel niet duidelijk uit hoe ze de PPT-locaties van de m. upper trapezius en de m. supraspinatus anatomisch van elkaar scheidden. Het geeft ook geen landmarkingdetails, zoals de exacte afstand tot het acromion, de scapular spine, het clavicula, of hoe ze overlap vermeden tussen de oppervlakkige upper trapezius en het diepere supraspinatus-gebied. Klinisch maakt dit uit, omdat de upper trapezius een deel van de supraspinatusfossa overdekt en de beoordeling van PPT in strikte anatomische zin niet spier-specifiek is. Druk die wordt aangebracht over het supraspinatus-gebied kan nog steeds de huid, fascia, vezels van de upper trapezius, supraspinatus, het periost, of andere lokale weefsels stimuleren. Dus de beoordeling van de supraspinatus-PPT in deze studie moet je waarschijnlijk beter interpreteren als een regionale druk-pijngevoeligheid over het supraspinatus-gebied, en niet als een geïsoleerde maat voor de gevoeligheid van alleen de supraspinatusspier.

Waarom werd tastzin, gemeten met tweepuntsdiscriminatie, als uitkomstmaat gebruikt? Tweepuntsdiscriminatie meet hoe goed iemand twee afzonderlijke tastprikkels op de huid kan onderscheiden; een slechtere discriminatie wordt vaak gezien als een teken van verminderde tastacuïteit en mogelijk van veranderingen in sensorimotorische of corticale verwerking bij aanhoudende pijn. De auteurs stelden dat chronische SAPS mogelijk zowel perifere als centrale sensitisatiecomponenten omvat, in plaats van alleen lokale irritatie van schouderweefsel—zeker omdat dit zelden als uitkomstmaat wordt beoordeeld. Een belangrijke kanttekening is dat tweepuntsdiscriminatie centrale sensitisatie of corticale reorganisatie niet rechtstreeks aantoont. Het gaat om een indirecte klinische sensibele maat, en in deze studie kan die beïnvloed zijn door de testmethode, aandacht, verwachting en meetvariabiliteit. 

We kunnen ook betwijfelen of er daadwerkelijk een verschil was in totale behandeltijd tussen de groepen. Hoewel het artikel niet expliciet de totale behandeltijd per groep rapporteert, is het vrijwel zeker dat dit wel is gebeurd. Alle groepen kregen hetzelfde conventionele pakket: hotpack, TENS, echografie en oefentherapie. De groep voor schoudermobilisatie kreeg vervolgens aanvullende glenohumerale mobilisaties. De groep voor cervicaalmobilisatie kreeg conventionele behandeling plus schoudermobilisatie plus cervicaalmobilisatie. Dit is een belangrijke beperking, omdat het onderzoek niet aangeeft of het extra voordeel specifiek afkomstig was van cervicaalmobilisatie, of juist van meer totale behandeltijd, meer contact met de therapeut, grotere verwachting/contextuele effecten, of simpelweg een hogere dosis manuele therapie. Een nettere opzet zou een tijdsgelijke vergelijking hebben omvat, zoals een schijn-cervicaalmobilisatie (sham) of een andere niet-specifieke manuele interventie met dezelfde duur.

Een andere relevante vraag is waarom de weerstand in de oefeningen over de studieduur niet werd opgevoerd. De meest waarschijnlijke reden die ik kan bedenken is standaardisatie. Door de oefendosering in de verschillende groepen vergelijkbaar en gecontroleerd te houden, neem ik aan dat de auteurs wilden waarborgen dat, als er tussen de groepen toch verschillen zouden opduiken, die—door te standaardiseren—eerder plausibel konden worden toegeschreven aan de toegevoegde mobilisatiecomponenten, in plaats van aan een andere progressie in de oefenbelasting. Dat gezegd hebbende: klinisch is dit een beperking. Een niet-progressief versterkingsprogramma over 15 sessies is niet hoe de meeste fysiotherapeuten in de praktijk subacromiale pijn zouden aanpakken. Het kan het onderzoek experimenteler “netter” hebben gemaakt, maar het kan ook zijn dat de oefencomponent te laag gedoseerd is. Daardoor kunnen de extra effecten van manuele therapie aantrekkelijker lijken dan ze zouden zijn tegenover een goed geprogressief beladingsprogramma.

Vanuit klinisch perspectief was het gangbare behandelprogramma een mix van vergelijkende behandelingen: het oefendeel was relevant voor SAPS-revalidatie, maar het gebruik van hot packs, TENS en ultrasound weerspiegelt mogelijk niet de best gangbare praktijk van vandaag wanneer dit als kernonderdelen wordt ingezet. Het versterkingsprogramma werd bovendien niet stapsgewijs zwaarder gemaakt over de drie weken; dit verbetert de standaardisatie, maar geeft minder goed weer hoe veel fysiotherapeuten doorgaans schouderrevalidatie opbouwen. Daarom kan het zijn dat wanneer de mobilisatiegroepen beter presteerden dan de gangbare behandeling, dit deels samenhangt met extra hands-on zorg in vergelijking met een relatief passief en niet-oplopend basisprogramma. Dat betekent niet automatisch dat schouder- of cervicale mobilisatie hetzelfde voordeel toevoegt bovenop een geoptimaliseerde aanpak met progressieve, op oefeningen gebaseerde behandeling.

Talk nerdy to me

De PPT-metingen zijn gedaan met een handheld dynamometer, maar is dat een valide meting? Je moet het niet zomaar behandelen als gelijkwaardig aan een dedicated pressure algometer—en dan echt met de nodige voorzichtigheid. Een handheld dynamometer kan kracht meten, maar PPT-testen hangt ook sterk af van de probespecificaties/sondegrootte, de snelheid van drukopbouw, de mate van controle door de onderzoeker, het correct markeren van anatomische landmarks, de instructies aan de deelnemer en de intra-beoordelaarbetrouwbaarheid. De auteurs hebben niet direct de intra-beoordelaarbetrouwbaarheid getest en ze hebben ook geen gedetailleerde landmarking beschreven. Dus de meting is waarschijnlijk wel acceptabel als maat voor regionale drukgevoeligheid, maar niet als een heel nauwkeurige of spier-specifieke beoordeling. Het kan voldoende valide zijn voor een verkennende PPT-assessment, maar doordat er geen studie-specifieke betrouwbaarheid is getest en de sites niet gedetailleerd zijn gestandaardiseerd, wordt het vertrouwen in de sensoriële bevindingen minder.

Deelnemers die zich terugtrokken werden vervangen, maar dat weerspiegelt niet de gebruikelijke werkwijze. Vijf deelnemers trokken zich terug tijdens het onderzoek, maar zij werden vervangen door nieuwe, in aanmerking komende personen om de groepsgrootte en de balans te behouden. Dit is klinisch handig, maar methodologisch van belang, omdat het afwijkt van een strikt intention-to-treat-standpunt. Het vervangen van hen hielp de auteurs gelijke groepsgroottes te behouden, maar het is minder valide dan intention-to-treat-analyse voor het behoud van de randomisatie en het inschatten van pragmatische behandeleffecten. Dit is niet “statistische vervanging” in dezelfde zin als het imputeren van ontbrekende data; het is eerder te vergelijken met het werven van vervangende deelnemers na uitval, wat selectiebias kan introduceren en daarom een relevante beperking is.

De auteurs gebruikten echter vooral de juiste verschillen tussen groepen om veranderingen in de tijd te rapporteren met een mixed-design ANOVA. Daaruit bleek dat cervicaal mobiliseren meer verbetering gaf voor pijn, pijnvrije ROM, drukpijndrempel van de bovenste trapezius en de tastzin in de voorste schouder. De interpretatie leunde echter soms te sterk op het feit dat alle groepen verbeterden, wat geen bewijs is voor superioriteit. Ze wijzen ook op enkele verschillen na de behandeling, zoals ROM bij externe rotatie, terwijl de daadwerkelijke verandering in de tijd niet verschilde tussen de groepen. Voor DASH verbeterden beide mobilisatieteams meer dan de conventionele behandeling, maar cervicaal mobiliseren was niet superieur aan schoudermobilisatie. Dus de cervical-specifieke conclusies moeten beperkt blijven tot de uitkomsten met een significant groep × tijd-effect.

Boodschappen die je mee moet nemen

• Globale verbetering is geen bewijs van superioriteit. Omdat iedere groep actieve behandeling kreeg, is de klinisch relevante vraag of de ene groep meer verbeterde dan de andere—en niet of elke groep verbeterde ten opzichte van de uitgangswaarde.
• Cervicale mobilisatie liet alleen op korte termijn een duidelijke voorsprong zien voor geselecteerde uitkomstmaten. De cervicale groep verbeterde meer voor pijn, pijnvrije abductie, upper trapezius PPT en voor discriminatie met twee punten aan de voorzijde van de schouder, maar niet consistent over alle ROM-, sensibele of functionele uitkomstmaten.
• Over het algemeen verbeterde de functie meer met mobilisatie, niet specifiek met cervicale mobilisatie. DASH-scores voor beperkingen/klachten verbeterden meer in beide mobilisatiegroepen dan bij conventionele behandeling, maar cervicale mobilisatie was niet duidelijk beter dan schoudermobilisatie.
• De conclusies moeten voorzichtig blijven, omdat het ontwerp niet tijdsgebonden was en geen strikte intention-to-treat analyse gebruikte. De cervicale groep kreeg meer totaal hands-on behandeling, en afgemelde deelnemers werden vervangen. Daardoor kan het extra voordeel deels het gevolg zijn van behandel-dosering, contact met de therapeut, contextuele effecten of selectiebias—en niet van een specifiek effect van cervicale mobilisatie.

Referentie

Uzer O, Isintas M. Verbetert het toevoegen van cervicale mobilisatie aan schoudermobilisatie pijn, sensatie en functioneren bij subacromiale impingement syndroom? Een gerandomiseerde gecontroleerde studie met drie groepen. BMC Musculoskelet Disord. 2 juni 2026. doi: 10.1186/s12891-026-10000-1. Epub ahead of print. PMID: 42231228.