Inleiding

Moeders die zwanger zijn, worden tijdens de bevalling geconfronteerd met allerlei obstakels. De intensiteit van het ongemak dat gepaard gaat met weeën is zeker een van de moeilijkste. De ernst van het ongemak neemt toe naarmate de bevalling vordert, wat vermoeidheid en angst bij de moeder veroorzaakt en de kwaliteit van de uteruscontracties kan schaden. Om de pijn tijdens de bevalling onder controle te houden, raadt de WHO aan om niet-farmacologische methoden te gebruiken. Een van deze opties is het gebruik van een Zwitserse bal om het bekken te helpen openen. Actieve bekkenbewegingen op een Zwitserse bal kunnen zwangere vrouwen helpen door de voortgang van de bevalling te versnellen. Het bekken past zich tijdens de bevalling voortdurend aan als gevolg van het stationeren en dalen van de foetus. Actieve bekkenbewegingen, zoals anteversie, retroversie, nutatie en contranutatie, kunnen helpen bij het verwijden van de bovenste en onderste bekkendiameter en het openen van het bekken aan het begin van de bevalling totdat de foetus het perineum bereikt. Deze oefeningen en biomechanische veranderingen zijn cruciaal voor een snelle en comfortabele bevalling. Dynamische bekkenbewegingen op een Zwitserse bal kunnen de bevalling bevorderen en de gezondheid van moeder en kind verbeteren. Daarom wilde dit onderzoek actieve bekkenbewegingen tijdens de bevalling, met behulp van een Zwitserse bal, en het nut ervan op maternale en neonatale uitkomsten onderzoeken.

Methoden

Deze pragmatische RCT includeerde zwangere vrouwen die zich in de actieve fase van de eerste fase van de bevalling bevonden, wat betekende dat ze waren begonnen met bevallen. De vrouwen moesten ook een zwangerschap hebben met een laag risico en een voldragen zwangerschap, wat betekende dat ze geen grote medische problemen of vroegtijdige bevallingen moesten hebben. Bovendien werden in het onderzoek alleen vrouwen meegenomen die één foetus droegen in een cephalische presentatie, wat betekent dat het hoofd van de baby als eerste naar buiten komt tijdens de geboorte.

De geïncludeerde vrouwen werden willekeurig toegewezen aan de interventie- of controlegroep. De interventiegroep gebruikte de Zwitserse bal en werd aangemoedigd om deze zoveel mogelijk te gebruiken volgens een protocol. De deelnemers in de controlegroep kregen gebruikelijke zorg. Ze mochten ook de Zwitserse bal gebruiken, maar kregen geen instructies om specifieke oefeningen te doen of werden niet aangemoedigd om dat te doen.

De actieve bekkenbewegingen tijdens de bevalling werden uitgevoerd met behulp van een Zwitserse bal. De interventie in dit onderzoek bestaat uit het gebruik van de bal om bekkenbiomechanica-oefeningen te doen. De zwangere vrouwen in de experimentele groep werden aangemoedigd om deze oefeningen met de Zwitserse bal te doen, aangepast aan en gebaseerd op een onderzoek naar de voortgang van elke vrouw tijdens de bevalling, ongeacht de baarmoederhalsverwijding.

De oefeningen werden aangepast aan de positie van de baby in de vlakken van het geboortekanaal.

Hoofd van de baby bereikt de bekkeninham

Foetusstation

Toen het hoofd van de baby zich in de bekkeninham bevond, werden de volgende oefeningen uitgevoerd:

• De vrouwen zaten op de bal op hun zitbeen en neigden naar voren met hun heupen gebogen tot meer dan 90°. In deze positie werden ze aangemoedigd om de volgende oefeningen te doen, allemaal met de heupen in abductie en externe rotatie:
• retroversie,
• actieve bekkenkanteling,
• en circulaire heuprotaties (beginnen bij een neutraal bekken en bekkenretroversie uitvoeren)

Deze oefeningen stimuleren het openen van de sacro-iliacale gewrichten, waardoor de opening van de bekkeninham toeneemt, de contranutatiebeweging van het heiligbeen wordt vergemakkelijkt en de foetus wordt aangemoedigd naar beneden te gaan.

Positie foetus

Als de foetus zich in de rechter of linker occiput posterior of in de rechter of linker occiput transversale positie bevond (zie onderstaande afbeelding), werden de volgende posities aangehouden om de zwaartekracht op te heffen:

• Op handen en voeten, leunend of rustend tegen de Zwitserse bol met de benen asymmetrisch open.
• Heupen in abductie en externe rotatie

Deze oefeningen helpen de rotatie van de foetus, moedigen aan dat de sacro-iliacale gewrichten worden geopend en vergroten de opening van de bekkeninham, waardoor de contranutatiebeweging van het heiligbeen wordt vergemakkelijkt.

Cervicale effacementie/verwijding

Oefeningen die werden gedaan om de effacement van de baarmoederhals te bevorderen (zie onderstaande afbeelding) waren onder andere:

• Retroversies
• Circulaire heuprotaties met actieve bewegingen van 180° in de richting van bekkenretroversie
• Om de dilatatie van de rechter en linker baarmoederhals te bevorderen, werden zijwaartse heupbewegingen met de heupen in abductie en externe rotatie aangemoedigd.

Vroegtijdige persdrang

In het geval dat de barende vrouw een vroege persdrang had - dat wil zeggen, de drang om naar beneden te persen als de baby nog hoger lag en voordat de 8-10 cm ontsluiting was bereikt - werd ze aangemoedigd om de volgende oefeningen te doen om de zwaartekracht op te heffen:

• op handen en voeten, leunend tegen de bal, met de heupen in abductie en externe rotatie.

Deze positie vermindert de druk van het gewicht van de foetus, waardoor de drang om vroeg te persen afneemt.

Hoofd van de baby bereikt de bekkenuitgang

Foetusstation

De vrouwen zaten op de bal, op hun zitbeen, leunden naar voren en met een heup-kniehoek > 90°.

Ze werden aangemoedigd om op te treden:

• Oefeningen van anteversie,
• Helling en
• Circulaire heuprotaties (beginnend bij het neutrale bekken en uitvoeren van bekkenanteversie) met de heupen in abductie en interne rotatie.

Deze oefeningen moedigen de foetus aan om te dalen en het zitbeen te openen in de sacrum nutatie beweging.

Het is de moeite waard om op te merken dat de beweging van het zachtjes stuiteren op de bal geen deel uitmaakte van de interventie. De onderzoekers veronderstelden dat het uitvoeren van deze oefening de zachte weefsels in het bekkengebied meer zou belasten, wat mogelijk zou bijdragen aan zwelling. Dit komt omdat het hoofd van de baby al over de bekkenbodemspieren beweegt.

Positie foetus

Als de foetus zich in de rechter of linker occiput posterior of in de rechter of linker occiput transversale positie bevond (zie onderstaande afbeelding), werden de volgende posities aangehouden om de zwaartekracht op te heffen:

• Op handen en voeten, leunend op de bal en/of steunend op de bal in staande positie, naar voren leunend vanuit de romp, met de onderste ledematen asymmetrisch uit elkaar.
• Heupen in abductie en externe rotatie. Deze oefeningen helpen de foetus te draaien en de zitbeenknobbels te openen, wat de beweging van sacrale nutatie vergemakkelijkt en de diameter van het bekken vergroot.

Cervicale effacementie/verwijding

Om de effacement in de voorste en achterste baarmoederhals te verbeteren, worden de volgende bewegingen aanbevolen:

• Anteversie
• Circulaire heuprotatie (beginnend met een neutraal bekken)

Om de effacement in de rechter en linker baarmoederhals te verbeteren, worden de volgende bewegingen aanbevolen:

• Zijwaartse heupbewegingen met de heupen in abductie en interne rotatie

De controlegroep kreeg alleen routinematige zorg, waaronder het controleren van tekenen en symptomen van de voortgang van de bevalling en het bieden van niet-farmacologische pijnbestrijding. Deze vrouwen mochten de Zwitserse bal gebruiken, maar ze kregen geen speciale instructies. Verder waren ze ook in staat om op te staan, rond te lopen en een warme douche te nemen.

In beide groepen werd geprobeerd om de omgeving zo natuurlijk mogelijk te houden, vandaar de keuze voor een pragmatische proef. Op geen enkele manier werd iemand in de interventiegroep verplicht om een bepaalde oefening te doen, noch werd iemand in de controlegroep verboden om bepaalde bewegingen op de Zwitserse bal uit te voeren.

De uitkomstmaten waren:

• De duur van de eerste fase van de bevalling, vanaf de ziekenhuisopname en met minstens 5 cm ontsluiting tot 10 cm ontsluiting werd bereikt. Dit was de primaire uitkomst
• De pijnintensiteit, VAS 0-10, werd gemeten vóór de interventie en na 30, 60 en 90 minuten.
• Tevredenheid van de moeder, 0-10, waarbij 0 staat voor de geringste tevredenheid
• De 15-item Maternal Perception of Childbirth Fatigue Questionnaire, waarbij scores van 15-50 werden geclassificeerd als lage vermoeidheid en 51-75 punten als hoge vermoeidheid. De MCID is 7 punten.
• Maternale angst werd gemeten met behulp van de 18-item State-Trait Anxiety Inventory, waarbij de scores varieerden van 18-72 en hogere scores stonden voor meer angst. De MCID is 5 punten.
• De 5e minuut Apgar-score werd geregistreerd om de toestand van de pasgeborene te beschrijven.

Resultaten

Tweehonderd vrouwen werden geïncludeerd en willekeurig toegewezen aan de interventie- of controlegroep. Bij aanvang hadden de vrouwen vergelijkbare kenmerken.

Als we kijken naar het primaire resultaat, dan zien we dat de eerste fase van de bevalling 392 minuten duurde in de interventiegroep en 571 minuten in de controlegroep. Dit betekent dat de duur in de interventiegroep met 179 minuten werd verkort.

Gezien de secundaire uitkomsten:

• De experimentele interventie verkortte de tweede fase van de bevalling met 19 minuten (95% CI 13 tot 25).
• De experimentele interventie verminderde de pijnintensiteit na 30 minuten met 2,7 punten (95% CI 2,3 tot 3,0), na 60 minuten met 2,1 punten (95% CI 1,8 tot 2,4) en na 90 minuten met 2,0 punten (95% CI 1,6 tot 2,3).

• De experimentele interventie verminderde de vermoeidheid van de moeder met 18 punten (95% CI: 16 tot 21) op een schaal van 15 tot 75. Dit gemiddelde resultaat en zijn 95% betrouwbaarheidsinterval overtroffen het kleinste effect van 7 punten dat de moeite waard was. De experimentele interventie verminderde de angst van de moeder met 9 punten (95% CI: 8 tot 11) op een schaal van 18 tot 72 (Tabel 4). Dit gemiddelde resultaat en zijn 95% betrouwbaarheidsinterval overtroffen het kleinste effect van 5 punten dat de moeite waard was.
• De experimentele interventie verlaagde de kans op een keizersnede met 14% (ARR 0,14, 95% betrouwbaarheidsinterval 0,03 tot 0,25; NNT 7, 95% betrouwbaarheidsinterval 4 tot 32).

• De twee groepen waren identiek wat betreft de noodzaak voor een instrumentele bevalling, episiotomie, het gebruik van epidurale analgesie en cervicaal oedeem. Het aantal gebruikte hechtingen in elke groep was vergelijkbaar. Het voorspelde effect van oxytocinegebruik was onzeker.
• De experimentele groep had dezelfde of een lagere kans op perineale scheuren en de noodzaak voor hechtingen dan de controlegroep. De onderzoeksgroep had echter een 11% lagere incidentie van vulvarale zwelling (ARR 0,11, 95% CI 0,03 tot 0,19; NNT 99, 95% CI 5 tot 31).
• Wat betreft de tevredenheid van vrouwen en ondersteunende personen scoorden beide groepen ongeveer hetzelfde. De tevredenheid van de interventiegroep was 9,7 op 10 (SD 0,6).
• De twee groepen waren vergelijkbaar wat betreft de neonatale eindpunten

Questions and thoughts

Twee Cochrane reviews van Lawrence et al., 2013 en Gupta et al., 2017 concludeerden dat het gebruik van posities naar keuze van de moeder de duur van de bevalling met meer dan 1 uur kon versnellen. Dit werd bevestigd door het huidige onderzoek en de afname in duur in dit specifieke onderzoek was zelfs nog groter. In het Cochrane-onderzoek was bewegingsvrijheid toegestaan en werd wandelen aangemoedigd. In dit onderzoek was het eerste waar, maar de vrouwen werden ook aangemoedigd om specifieke oefeningen te doen, aangepast aan de fase van de bevalling waarin ze zich bevonden en aan de ligging van de baby.

Vrouwen die gepland waren voor een geplande keizersnede of epidurale analgesie of oxytocine kregen, werden uitgesloten. In het geval van moeite om rechtop te blijven zitten of foetale sterfte, werden de vrouwen ook uitgesloten van deze RCT.

Het voorgestelde werkingsmechanisme achter de snellere bevalling ligt volgens de auteurs in de bewegingen die het sacrum helpen nuteren en counternuteren om het bekken te openen en de diameter van het bekken te verbreden zodat de baby gemakkelijker kan indalen en draaien. Met de heupen in uitwendige rotatie wordt verondersteld dat de neurofilamenten in de sacroiliacale gewrichten losser worden, wat leidt tot pijnverlichting. De bron waarnaar werd verwezen was echter een RCT die het effect van sacrum-perineum warmtetherapie op pijn onderzocht en deze studie vermeldde niets over het voorgestelde werkingsmechanisme.

Omdat dit een pragmatische proef was, werden de vrouwen aangemoedigd om de oefeningen op de Zwitserse bal te doen, maar ze werden er niet toe gedwongen. Helaas hebben we geen idee hoeveel vrouwen andere strategieën/gedragingen gebruikten dan die in de interventiegroep en waaruit deze bestonden.

Talk nerdy to me

De veranderingen in de secundaire uitkomsten (vermoeidheid en angst) overschreden de MCID en zijn dus klinisch relevant. Hetzelfde gold voor de pijnuitkomsten, die 2,7 tot 2 punten lager waren dan in de controlegroep op hetzelfde tijdstip. Het feit dat iemand met ervaring de vrouwen begeleidde tijdens de stressvolle en pijnlijke momenten zal waarschijnlijk een positief effect hebben gehad op deze twee uitkomsten.

De tevredenheid werd beoordeeld in de 24 uur na de bevalling. Het is zeer waarschijnlijk dat dit wordt beïnvloed door geluk en waarschijnlijk wordt beïnvloed door de extreme gevoelens van geluk na de geboorte en dus een vertekening geeft in positieve zin.

Bij de evaluatie van een klinische studie is een van de criteria om te controleren of de interventiegroep en de controlegroep gelijk zijn behandeld, met uitzondering van de procedures van de interventiegroep. Het zou bijvoorbeeld nodig zijn om dezelfde metingen op hetzelfde moment uit te voeren. In dit onderzoek werd de controlegroep benadeeld omdat ze geen professionele fysiotherapeut hadden die hen tijdens de bevalling begeleidde. Zelfs als ze geen interventie hadden gekregen, had hun aanwezigheid in de interventiegroep een verschil kunnen maken ten opzichte van hun afwezigheid in de controlegroep. De auteurs zorgden er echter voor dat de zorg in de controlegroep werd gegeven volgens de aanbevelingen van de Wereldgezondheidsorganisatie.

De therapietrouw was 100%, wat erg goed is, maar niet verbazingwekkend omdat deze vrouwen slechts 1 keer tijdens hun bevalling werden gevolgd. Afgezien van het doen van de oefeningen zoals aanbevolen, werd er niet veel van hen gevraagd. De onderzoekers slaagden erin de beoogde steekproefgrootte te bereiken en deze steekproef gedurende de hele studie vast te houden, aangezien er geen verliezen bij de follow-up optraden.

Take home messages

Deze studie onderzocht actieve bekkenbewegingen tijdens de bevalling met behulp van een Zwitserse bal en onderzocht de duur van de eerste fase van de bevalling. Het bleek dat, vergeleken met de controlegroep, de duur van de eerste fase van de bevalling met 179 minuten werd verkort. Dit is een groot verschil en het komt overeen met een Cochrane review uit 2013. Het betrouwbaarheidsinterval is relatief smal en de ondergrens is niet hoger dan de nulwaarde, dus het effect is waarschijnlijk waar en belangrijk.

Referentie

Delgado A, Amorim MM, Oliveira ADAP, Souza Amorim KC, Selva MW, Silva YE, Lemos A, Katz L. Active pelvic movements on a Swiss ball reduced labour duration, pain, fatigue and anxiety in parturient women: a randomised trial. J Physiother. 2023 Nov 29:S1836-9553(23)00121-2. doi: 10.1016/j.jphys.2023.11.001. Epub vooruit gedrukt. PMID: 38036399. 

Aanvullende referenties

Lawrence, A., Lewis, L., Hofmeyr, G. J., & Styles, C. (2013). Maternale posities en mobiliteit tijdens de eerste fase van de bevalling. Cochrane-database van systematische beoordelingen. 

Gupta, J., Sood, A., Hofmeyr, G. J., & Vogel, J. P. (2017). Positie in de tweede fase van de bevalling voor vrouwen zonder epidurale anesthesie. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2017(5). 

Taavoni S, Abdolahian S, Haghani H. Effect van sacrum-perineum warmtetherapie op pijn tijdens de actieve fase van de bevalling en tevredenheid van de cliënt: een gerandomiseerde, gecontroleerde studie. Pijn Med. 2013 Sep;14(9):1301-6. doi: 10.1111/pme.12161. Epub 2013 Jun 7. PMID: 23746110.