Inleiding

Hoewel het breed wordt ondersteund en aanbevolen, concludeerde een recente enquête onder fysiotherapeuten dat terugkeer-naar-sporttests niet regelmatig worden uitgevoerd in de klinische praktijk. Een van de redenen hiervoor is dus het gebrek aan beschikbare apparatuur. Dit is een problematische bevinding, omdat het afleggen van een terugkeer-naar-sport-testbatterij met kracht, prestatiegerichte meetpunten en zelfgerapporteerde kniefunctioneren samenhangt met een lager risico op hernieuwd letsel aan de voorste kruisband en met betere terugkeer-naar-sportresultaten. De auteurs van de huidige studie benadrukten dat een van de belemmeringen in dit verschil ligt bij het gerapporteerde gebruik van gespecialiseerde apparatuur, zoals dure isokinetische dynamometers, die niet beschikbaar is in de fysiotherapiepraktijk. Om deze belemmering te doorbreken zijn er verschillende pogingen gedaan om terugkeer-naar-sportassessments te ontwikkelen die geschikt zijn voor fysiotherapie, toepasbaar zijn en in de praktijk ook daadwerkelijk worden ingevoerd. Maar om hun gebruik te ondersteunen, moeten we er zeker van zijn dat de testbatterijen voor terugkeer-naar-sport in de kliniek valide zijn in vergelijking met de gouden standaard. Daarom onderzocht deze studie hoe een terugkeer-naar-sport-testbatterij in de kliniek presteert ten opzichte van een gouden standaard, en of er bij personen die de testbatterij haalden nog rest-krachtsverlies of biomechanische tekorten aanwezig waren. 

Methoden

Dit was een cross-sectionele studie met atleten van 10-25 jaar die binnen de voorgaande 5-15 maanden een unilaterale ACL-reconstructie (ACLR) hadden ondergaan. De deelnemers waren van plan om terug te keren naar sporten met snijden en draaien (niveau 1 of 2 sporten zoals voetbal, basketbal, volleybal, turnen, hockey, vechtsporten, enz.).

Patiënten werden uitgesloten als ze eerder een operatie aan één van beide knieën hadden ondergaan, als ze een multiligamentaire reconstructie hadden gehad en/of als er sprake was van significante aanvullende chirurgische ingrepen.

De patiënten werden uitgenodigd voor de kliniekgebonden return-to-sport testbatterijwanneer zowel hun fysiotherapeut als de chirurg inschatten dat zij fysiek in staat waren om de tests uit te voeren. De testbatterij is bewust zo ontworpen dat hij realistisch en toegankelijk was voor fysiotherapieklinieken. De deelnemers moesten ALLE onderstaande onderdelen halen:

• ≥90% liesymmetrie-index (LSI) voor:
  • Isometrische kniestrekkingkracht: De in de kliniek uitgevoerde isometrische test voor de quadriceps werd ontworpen als een eenvoudige, goedkope alternatief voor laboratorium-dynamometrie. Deelnemers namen plaats in een knie-extensietoestel, met de heup geflecteerd tot ongeveer 80° en de knie vastgezet op 90° knieflexie. Borst en bovenbeen werden vastgezet met banden, terwijl een kranschaal die aan de arm van het toestel bevestigd was, de kracht meette tijdens een maximale isometrische poging tot kniestrekking. Deelnemers voerden drie opwarmpogingen uit, gevolgd door drie maximale contracties van 5 seconden; de hoogste gemeten krachtwaarde werd geregistreerd.
  • 1RM knie-extensiekracht (isotoon): De in de kliniek uitgevoerde isotoontest gebruikte dezelfde opstelling met het kniestrekapparaat, maar beoordeelde de dynamische kracht via een maximum van één herhaling (1RM) knie-extensie. Deelnemers strekten de knie vanuit 90° flexie tot volledige extensie, terwijl de weerstand stapsgewijs werd verhoogd totdat ze geen succesvolle herhaling meer konden uitvoeren door het volledige bewegingsbereik. De zwaarste geslaagde herhaling werd geregistreerd. 
  • Enkele sprong
  • Triple sprong
  • Kruisingssprong
  • 6-meter timed hop
• ≥90% score op:
  • IKDC
  • Global Rating Scale (GRS)

Als atleten faalden, kregen ze extra revalidatie en werden ze 4-6 weken later opnieuw getest. Als ze slaagden, gingen ze binnen twee weken door naar de labotatoriumtests.

Laboratoriumtests

Isometrische quadriceps-test

In het laboratorium werden de deelnemers getest met behulp van een Biodex isokinetische dynamometer. Ze zaten rechtop, met de heupen in 90° flexie, terwijl banden de romp, het bekken en de dij stabiliseerden. Voor isometrische metingen werd de knie gefixeerd in 90° flexie, en voerden de deelnemers maximale contracties uit terwijl ze werden geïnstrueerd om te trappen “zo hard en zo snel mogelijk”, zodat de onderzoekers zowel maximale torsie als de rate of torque development (RTD) konden beoordelen.

Isotone quadriceps-test

De laboratorium-isotone testen gebruikten dezelfde opstelling, maar de dynamometer regelde de kniebeweging met een constante snelheid van 60° per seconde. Deelnemers maakten vijf maximale herhalingen van knie-extensie en -flexie, waardoor de onderzoekers de torques van de quadriceps en hamstrings konden meten onder gestandaardiseerde omstandigheden. 

Drop-Jump-testen

Deelnemers voerden bilaterale én unilaterale drop vertical jump-taken uit, terwijl hun bewegingspatronen werden geanalyseerd met een 3D-motion-capture-systeem met force plates. Er werden zestien motion-capturecamera’s en twee force plates gebruikt om de bewegingen van de reflecterende markers op de deelnemers te volgen. Ze voerden bilaterale drop vertical jumps (BDVJ) en unilaterale drop vertical jumps (UDVJ) uit, en op basis van deze data analyseerden de onderzoekers:

• Knieflexiemomenten (KFM)
• Grondreactiekrachten (GRF)
• Knie-extensie kracht (KEK)
• Springhoogte
• Reactieve-krachtindex (RSI)

Resultaten

In totaal werden 69 atleten geïncludeerd, maar slechts 53 slaagden voor de clinic-based RTS-batterij en gingen door naar laboratoriumtesten. De gemiddelde deelnemer was 17 jaar, had 10 maanden geleden een ACLR ondergaan en had meer dan 8 maanden fysiotherapie afgerond.

De kliniekresultaten uit de fysiotherapie lieten zien dat het geblesseerde been vergelijkbare kracht- en hoptestprestaties had bereikt als het niet-geblesseerde been, zoals weergegeven in de onderstaande tabel.

De laboratoriumtesten lieten zien dat er, ondanks het behalen van de klinische RTS-criteria, nog steeds belangrijke tekortkomingen overbleven. De isometrische quadricepskracht in het aangedane been was gemiddeld 7,6% lager en de isotonische quadricepskracht was gemiddeld 4,9% lager vergeleken met het niet-aangedane been.

Bovendien had bijna 30% van de deelnemers nog steeds <80% LSI bij isometrische testing, en 11% haalde een LSI tussen 85-90%—nog steeds onder de voorgestelde drempel van >90%. Bijna de helft van de patiënten lukte het niet om de voorgestelde 3 Nm/kg isometrische knie-extensietorque, genormaliseerd naar lichaamsgewicht, te halen. Hoewel de testresultaten in de kliniek acceptabel leken, hadden veel personen nog steeds relevante tekorten toen de goudstandaard laboratoriumtesting werd bekeken.

De analyse van het gereconstrueerde ledemaat liet aanzienlijke discrepanties zien in het explosief vermogen:

• Een 6,3% tekort in de vroege fase van de krachtopbouw (0-100 ms)
• Een 20,9% tekort in het late tempo van krachtontwikkeling (100-200 ms)

De omvang van het late RTD-deficit was bijzonder opvallend en wees op een aanhoudende fysiologische tekortkoming. Deze bevindingen benadrukken dat zelfs wanneer de maximale krachtproductie voldoet aan de klinische symmetrie-eisen, het vermogen om die kracht snel op te wekken—benodigd voor atletische paraatheid—nog steeds aanzienlijk verstoord is.

De bevindingen uit de bewegingsanalyse lieten zien dat het geblesseerde been structureel onderbelastingspatronen vertoonde in vergelijking met de niet-aangedane zijde. Het ACLR-been had:

• Lagere verticale grondreactiekracht
• Lagere knieflexiemomenten
• Vermogen tot kniestrekking
• Lagere spronghoogte
• Lagere reactieve krachtindex

Questions and thoughts

De testbatterij werd uitgevoerd binnen 5 tot 15 maanden na ACLR, en dit kan wijzen op een grote variatie in de mate van fysieke gereedheid. Daarnaast werd er geen achtergrondinformatie gegeven om de onderdelen van de revalidatiegeschiedenis van de patiënten te begrijpen. Als de snelheid van krachtontwikkeling (RTD) en de landingsmechanica onvoldoende zijn hersteld, kun je je afvragen of dit überhaupt onderdeel was van het revalidatieprogramma. 

RTD is hoe snelkracht kan worden geproduceerd— niet alleen hoeveel kracht er wordt geproduceerd.

De auteurs hebben RTD onderverdeeld in:

• Vroege RTD: 0-100 ms
• Late RTD: 100-200 ms

Early RTD (0-100 ms) laat zien hoe snel het zenuwstelsel de spier kan activeren. Daardoor is het extra belangrijk voor snelle reacties, zoals landen, van richting veranderen (cutten) of afremmen. Late RTD (100-200 ms) zegt iets over hoe snel de spier na activatie door kan blijven gaan met het opbouwen van kracht. Dit wordt bovendien meer beïnvloed door de daadwerkelijke krachtcapaciteit van de spier. In deze studie hadden sporters veel grotere tekorten in late RTD dan in piekkracht. Dat suggereert dat ze wel kracht kunnen produceren, maar niet snel genoeg voor de eisen die hun sport specifiek stelt.

Dit is belangrijk, omdat snij-, landings- en afremtaken in de sport extreem snel plaatsvinden. Een atleet kan uiteindelijk wel een hoge kracht leveren, maar toch niet snel genoeg tijdens sport-specifieke taken.

Aangezien landing-, draai- en snijbewegingen extra belangrijk zijn in deze niveau 1- en 2-sporten, kunnen we stellen dat de RTD misschien een belangrijker criterium is dan piekkracht. Tegelijkertijd is dat in een reguliere fysiotherapiepraktijk niet echt haalbaar. Deze bevindingen roepen de vraag op of sommige sporters met een hoger risico baat kunnen hebben bij aanvullende, op een lab gebaseerde beoordeling vóór RTS. Zo kunnen (subtiele) verschillen toch nog in de praktijk worden opgespoord en uitgewerkt, voordat iemand wordt “vrijgegeven”, terwijl we niet weten of die persoon echt al klaar is. 

Toekomstig onderzoek moet uitzoeken of plyometrische interventies of weerstandstraining met op snelheid gebaseerde belasting deze hardnekkige RTD-tekorten effectiever kunnen aanpakken; dergelijk onderzoek blijft een noodzakelijke en klinisch relevante stap om revalidatieprotocollen verder te verfijnen.

Talk nerdy to me

De auteurs gebruikten gepaarde t-toetsen om betrokken en niet-betrokken ledematen met elkaar te vergelijken en pasten een Benjamini-Hochberg-correctie voor de false discovery rate toe om het risico op vals-positieve bevindingen door meerdere vergelijkingen te verkleinen.

Dit was een cross-sectionele studie, en deze methodologie heeft een inherente beperking: er wordt alleen één meting op één moment vastgelegd, zonder follow-up op lange termijn om vooruitgang te volgen. Daarnaast moeten we rekening houden met de mogelijkheid dat een ogenschijnlijk uitstekende LSI enkel het gevolg was van een relatieve afname in kracht van het niet-geïnjecteerde (niet-aangedane) been, en dus niet van een echte verbetering van de gereconstrueerde zijde.

Dit artikel belicht een cruciale discrepantie waar clinici rekening mee moeten houden:

• Maximale krachtcapaciteit versus
• Neuromusculaire explosiviteit en bewegingskwaliteit

Hoewel de kliniekgebaseerde meting de piekopbrengsten en symmetrie tijdens relatief gecontroleerde of langzamere taken goed kon vastleggen, kan het tekortschieten als je de chaotische realiteit van sport wilt weergeven. Sportdeelname vraagt om prestaties bij hoge snelheid, met korte reactietijden en snelle overgangen tussen de excentrische en concentrische fase. Daarom te betekenis van de rate of torque development kan niet genoeg benadrukt worden, omdat ACL-letsels mechanistisch meestal binnen milliseconden na het eerste contact ontstaan. Als een atleet niet snel genoeg kracht kan opbouwen, wordt hij/zij vaak gedwongen om compenserende belastingsstrategieën toe te passen. Opvallend is dat de waargenomen bewegingsasymmetrieën proportioneel groter waren dan de tekorten in piekkracht. Dat wijst erop dat het herstellen van maximale kracht alleen niet genoeg is om het biomechanische gedrag te normaliseren.

Boodschappen die je mee moet nemen

Deze studie suggereert dat return-to-sport testbatterijen die in een fysiotherapiepraktijk worden afgenomen nuttig en klinisch waardevol zijn, maar dat ze mogelijk niet het hele verhaal vertellen. In deze studie zagen we dat atleten die “slagen” op gangbare klinische criteria alsnog verminderde explosieve quadricepsfunctie kunnen laten zien, gewijzigde landingsmechanica en aanhoudende onderbelasting van het geopereerde been. De belangrijkste klinische implicatie is dat symmetrie op eenvoudige kracht- en sprongtesten niet per se gelijkstaat aan herstel van hoogwaardig neuromusculair functioneren. Daarom kunnen testbatterijen in de kliniek niet de volledige waarheid geven voor atleten na een ACLR. 

Referentie

Werner DM, Conlin A, Muray P, Sanny W, Thomsen C, Wellsandt M, Weldon N, Tao M, Wellsandt E. Quadricepskracht en bewegingspatronen bij patiënten na ACLR die slagen voor een klinische return-to-sport-testbatterij. Orthop J Sports Med. 10 februari 2026;14(2):23259671251410098. doi: 10.1177/23259671251410098. Erratum in: Orthop J Sports Med. 26 maart 2026;14(3):23259671261434981. doi: 10.1177/23259671261434981. PMID: 41685041; PMCID: PMC12891422.