Inleiding

Letsels aan de voorste kruisbanden (ACL) zijn een belangrijk probleem bij atleten en op oefeningen gebaseerde letselpreventieprogramma's (IPP's) hebben als doel dit risico te verminderen door de bewegingspatronen van de knie te veranderen, zoals het verhogen van de knieflexie en het verminderen van de valgus van de knie. Deze programma's bevatten vaak een mix van neuromusculaire trainingsonderdelen zoals plyometrie en core stability. Eerdere onderzoeken hebben tegenstrijdig bewijs aangetoond wat betreft de effectiviteit van multicomponent IPP's bij het wijzigen van bewegingspatronen in de knie en het verder verminderen van het risico op ACL-letsel. Traditionele meta-analyses hebben moeite gehad om de vergelijkende effectiviteit van verschillende IPP-componenten te beoordelen vanwege beperkingen bij het gelijktijdig analyseren van meerdere interventies. Om dit aan te pakken gebruiken de auteurs een Bayesiaanse netwerk meta-analyse (NMA) om de invloed van verschillende IPP's op kniebewegingspatronen tijdens verticale sprongen en snijbewegingen te evalueren en te rangschikken, beide veelgebruikte tests voor het risico op ACL-letsel. Dit onderzoek probeert te verduidelijken welke specifieke componenten van IPP's het meest effectief zijn in het wijzigen van de kniebeweging, wat nieuwe inzichten biedt voor het optimaliseren van strategieën ter preventie van ACL-letsel.

Methoden

Dit onderzoek volgde de PRISMA 2020 richtlijnen voor systematische reviews en meta-analyses. Het doel was om interventies op basis van oefeningen te evalueren die ontworpen zijn om het risico op ACL-letsel te verminderen door de bewegingspatronen van de knie te wijzigen, met de nadruk op knievalgus en knieflexie tijdens atletische bewegingen. Studies werden geselecteerd op basis van het PICOS-raamwerk, inclusief fysiek actieve atleten zonder letsel aan de onderste extremiteit die deelnamen aan reguliere sporttraining. De interventies waren op oefeningen gebaseerde programma's gericht op het voorkomen van ACL-letsel, terwijl de controlegroep bestond uit atleten die hun gebruikelijke trainingsroutines volgden.

Geschiktheidscriteria

Studies met op oefening gebaseerde interventies gericht op preventie van ACL-letsel. De deelnemers aan het onderzoek waren atleten, waarbij biomechanische metingen van knieflexie en valgus werden beoordeeld met behulp van bewegingsanalysesystemen, zoals de drop vertical jump (DVJ), single-drop vertical jump (SDVJ) en side-step cutting (SSC) tests.

Studieselectie en gegevensverzameling

Na het screenen op duplicaten en het beoordelen van full-text artikelen, werden gegevens geëxtraheerd met behulp van een vooraf ontworpen formulier, dat details bevatte zoals steekproefgrootte, interventiespecificaties en biomechanische uitkomsten. Ontbrekende gegevens werden opgevolgd door auteurs. Studies met een hoog risico op vertekening, onvoldoende gegevens of zonder controlegroep werden uitgesloten.

Risico op vooringenomenheid & zekerheid van bewijs

Het risico op vertekening (ROB) werd beoordeeld met behulp van de Cochrane tool en de bewijskracht werd geëvalueerd met behulp van de GRADE-benadering voor netwerkmeta-analyse (NMA). De auteurs beoordeelden de kwaliteit van de rapportage met behulp van de TIDieR- en CERT-checklists.

Gegevensanalyse

Paargewijze meta-analyses werden uitgevoerd met behulp van random-effects modellen om gemiddelde verschillen (MD's) te berekenen voor knieflexie en valgushoeken. Er werd een Bayesiaanse netwerkmeta-analyse uitgevoerd om verschillende IPP's te vergelijken, waarbij zowel direct als indirect bewijs werd meegenomen. De potentiële effectiviteit van de beweeginterventie werd geëvalueerd met behulp van de surface under the cumulative ranking curve (SUCRA), die de waarschijnlijkheid kwantificeert dat een interventie als meest effectief wordt gerangschikt. Hogere SUCRA-waarden duiden op een grotere effectiviteit, terwijl lagere waarden suggereren dat de interventie minder effectief is. Consistentie binnen het netwerk werd beoordeeld met de node-splitting techniek, waarbij een P-waarde drempelwaarde van 0,05 aangaf of waargenomen consistentie kon worden toegeschreven aan toeval of willekeurige variatie.

Er werden aparte analyses gedaan voor spring- en snijproeven, waarbij rekening werd gehouden met bewegingsspecifieke verschillen. Er werden gevoeligheidsanalyses uitgevoerd, waaronder het uitsluiten van onderzoeken met kleine steekproeven en het focussen op onderzoeken met 3D bewegingsanalysesystemen. Funnelplots werden gebruikt om publicatiebias te beoordelen.

Resultaten

Van de 891 aanvankelijk geïdentificeerde records voldeden 22 gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCT's) aan de inclusiecriteria. Deze onderzoeken bestudeerden 878 deelnemers en evalueerden 12 verschillende op lichaamsbeweging gebaseerde preventieprogramma's (IPP's). De deelnemers waren atleten die verschillende sporten beoefenden, waaronder voetbal, basketbal, volleybal en gymnastiek. Interventies varieerden van 1 tot 10 weken, met trainingsfrequenties van 2-5 keer per week.

Interventies

De IPP's omvatten neuromusculaire training, core stability oefeningen, plyometrische training, zelf-visuele en expert-visuele feedback, externe en interne aandachtsfocus, behendigheidstraining en andere sportspecifieke blessurepreventieprogramma's.

Risico van vertekening en rapportagekwaliteit

Hoewel alle 22 onderzoeken voldoende randomisatiedetails gaven, waren de meeste niet blind voor deelnemers of personeel. De rapportagekwaliteit was hoog (TIDieR checklist: ≥9/12 items gerapporteerd in 20 onderzoeken). CERT-scores varieerden van 9 tot 14/16, hoewel niet-oefenregelingen en controlestrategieën ondergerapporteerd werden.

Belangrijkste bevindingen

Springtests

Instructies voor externe aandacht (MD=26, CrI=7,5 tot 44) en interne aandacht (MD=19, CrI=0,19 tot 37) verbeterden de knieflexie significant in vergelijking met controles. Core stability training verminderde knievalgus significant (MD=-4,40, CrI=-7,7 tot -1,1). Andere IPP's vertoonden geen statistisch significante effecten.

Snijtesten

Geen van de interventies had een significante invloed op de knieflexie of knievalgus tijdens snijbewegingen.

Rangschikking van interventies (SUCRA)

• Knieflexie (springen): Externe aandachtsinstructies scoorden het hoogst (SUCRA=0,94), gevolgd door interne aandachtsinstructies (SUCRA=0,81).
• Knie Valgus (springen): Core stability training was het meest effectief (SUCRA=0,96).
• Snijtests: Interne aandachtsfocus (SUCRA=0,66) verbeterde de knieflexie, terwijl core stability training (SUCRA=0,88) het hoogst scoorde voor het verminderen van de knievalgus.

Heterogeniteit en vertekening

Er werd geen substantiële heterogeniteit of publicatiebias ontdekt. De bewijskracht was matig voor de best beoordeelde interventies in springtesten, maar werd afgewaardeerd vanwege risico's op vertekening en indirectheid.

Gevoeligheidsanalyse

De bevindingen waren consistent voor springtests, maar niet significant voor snijtests.

Zekerheid van bewijs

Preventieprogramma's op basis van oefeningen, met name die met instructies voor externe focus, interne aandacht en core stability training, verbeteren effectief de kniemechanica (knieflexie en valgus) tijdens springtests. Deze interventies zijn echter minder effectief bij het afnemen van toetsen. De kwaliteit van de rapportage was hoog, maar details over blindering en controlestrategieën ontbraken vaak. De bewijskracht was matig voor topinterventies in springproeven.

Questions and thoughts

De enkelbenige sprongtest, bilaterale sprongtest en snijbewegingen worden vaak gebruikt om het risico op ACL-letsel te beoordelen. Dit onderzoek volgt een mechanistische benadering en richt zich op hoe overmatige kracht op specifieke structuren leidt tot letsel, maar dit kan de complexe interacties die betrokken zijn bij atletische prestaties te simpel voorstellen. Blessures worden beïnvloed door verschillende factoren en er is een groeiende belangstelling voor biopsychosociale en omgevingsinvloeden. Het is belangrijk om je af te vragen welke andere factoren kunnen bijdragen aan letsel, wat inconsistente bevindingen over de effectiviteit van ACL preventieprogramma's zou kunnen helpen verklaren. Variatie in trainingsfrequentie en -volume draagt nog verder bij aan deze inconsistenties.

Bij het bespreken van deze interventies komen verschillende interessante bevindingen naar voren. Instructies die de nadruk leggen op externe en interne aandachtsfocus bleken de knieflexie tijdens sprongtesten significant te verhogen. Externe focus is echter vaak afhankelijk van feedback, waardoor de vraag rijst of dergelijke verbeteringen in gecontroleerde omgevingen zich vertalen naar daadwerkelijke sportprestaties. Hoewel men denkt dat externe focus de motorische controle verbetert, is het een uitdaging om te bepalen of deze voordelen ook gelden voor echte atletische taken.

Geen van de interventies in dit onderzoek was in staat om de knieflexie of valgus tijdens de zijwaartse snijtest te veranderen. De onderzoekers stelden dat dit komt doordat zijsprong- en snijbewegingen multidirectionele krachten en snelle richtingsveranderingen met zich meebrengen, waardoor deze taken complexer zijn en minder beïnvloed worden door standaard interventies. Dit suggereert de behoefte aan motorische controleoefeningen, versterkt met feedback, die zeer specifiek zijn en zich richten op de kwaliteit van de beweging zelf. Een andere mogelijke verklaring voor het gebrek aan resultaten bij de snijtest is dat deelnemers tijdens deze taken prioriteit gaven aan prestaties boven gewrichtsveiligheid, waardoor de mechanische belasting op de knie waarschijnlijk toenam.

Talk nerdy to me

Laten we dieper ingaan op de NMA, het Bayesiaanse raamwerk en de SUCRA die in dit onderzoek zijn gebruikt.

Network Meta-Analysis (NMA) is een krachtig hulpmiddel dat in dit onderzoek werd gebruikt om meerdere ACL-preventieprogramma's te vergelijken, zelfs als er geen head-to-head vergelijkingen tussen alle interventies bestaan. In tegenstelling tot traditionele meta-analyses combineert NMA zowel direct bewijs (bijv. Programma A vs. Programma B) en indirect bewijs (bijv. Programma A vs. Programma C, dan Programma C vs. Programma B) om een "netwerk" van interventies te creëren. Hierdoor konden de auteurs beoordelen hoe verschillende programma's, zoals core stability oefeningen en focus-gebaseerde motorische controletraining, zich tot elkaar verhielden bij verschillende taken.

Het onderzoek maakte gebruik van een Bayesiaans raamwerk binnen de NMA, dat verder gaat dan de traditionele frequentistische benaderingen door voorkennis op te nemen en waarschijnlijkheden te genereren voor de effectiviteit van elke interventie. Bayesiaanse analyse levert geloofwaardige intervallen (verwant aan betrouwbaarheidsintervallen), die rekening houden met variabiliteit en onzekerheid in de resultaten. Dit maakt de bevindingen beter toepasbaar in de praktijk, omdat ze een reeks waarschijnlijke uitkomsten weerspiegelen in plaats van een enkele puntschatting.

De SUCRA-schaal (Surface Under the Cumulative Ranking) neemt de NMA-resultaten een stap verder door te kwantificeren hoe effectief elke interventie is op een schaal van 0-100%. Een hogere SUCRA-score geeft aan dat het waarschijnlijker is dat dit de meest effectieve interventie is. In dit onderzoek scoorden interventies zoals core stability oefeningen hoog voor het verminderen van de knievalgus tijdens sprongproeven, terwijl sidestep cutting taken lagere scores lieten zien, wat hun weerstand tegen verbetering door de huidige programma's weerspiegelt.

Boodschappen die je mee moet nemen

Dit onderzoek benadrukt de complexiteit van ACL letselpreventie en de noodzaak van een genuanceerde, op bewijs gebaseerde aanpak. Preventieprogramma's, zoals core stability oefeningen en focus-gebaseerde aandachtstrategieën, kunnen de biomechanica van de knievalgus en -flexie verbeteren tijdens gecontroleerde taken zoals tests met één been en bilaterale sprongen. Deze interventies zijn echter maar beperkt effectief in het verbeteren van bewegingspatronen tijdens complexere taken zoals zijwaarts snijden, waarbij de prestatie-eisen zwaarder kunnen wegen dan de veiligheid van de gewrichten.

Voor clinici onderstreept dit hoe belangrijk het is om interventies af te stemmen op de specifieke eisen van de sport van de sporter. Oefeningen moeten de multidirectionele bewegingen nabootsen waar atleten in de competitie mee te maken krijgen, zodat ze goed overkomen. Daarnaast moet er aandacht worden besteed aan het integreren van externe aandachtssignalen en feedback, omdat deze strategieën veelbelovend zijn voor het verbeteren van de motorische controle. Het integreren van externe focus, d.w.z. het richten van de aandacht van de atleet op een externe cue, kan worden bereikt door kegels, stokken of andere hulpmiddelen te gebruiken om de beweging te sturen. Plaats bijvoorbeeld tijdens een sprong met één been uit een doos een kegel in de buurt van de landingsplaats en geef instructies: "Bij de landing moet je knie lichtjes de onderkant van de kegel raken." Deze externe focus stimuleert een goede knie-uitlijning en helpt een valgusknie te voorkomen.

Tot slot, hoewel biomechanische verbeteringen van vitaal belang zijn, kan ACL blessurepreventie niet alleen op mechanica gebaseerd zijn. Fysiotherapeuten moeten een ecologisch holistische benadering hanteren, waarbij ze erkennen dat prestaties en blessurerisico's worden beïnvloed door een combinatie van biomechanische, psychologische en omgevingsfactoren.

Leer meer

Referentie

Wang, D., Valtonen, A. M., Thiel, T., Stenroth, L., Gao, Y., & Kulmala, J. (2024). Effecten van op oefeningen gebaseerde ACL letselpreventie-interventies op kniebewegingen bij atleten : Een systematische review en Bayesiaanse netwerk meta-analyse. Tijdschrift voor orthopedische en sportfysiotherapie, 1-45.