Inleiding

Tot op heden is het onduidelijk of meerdere oefeningen superieur zijn aan één enkele oefening bij patiënten met een rotator cuff tendinopathie. Toenemende voordelen van het toevoegen van meer oefeningen die theoretisch dezelfde weefsels belasten, zijn misschien niet geldig. Eén enkele oefening zou een meer pragmatische, tijdbesparende en goedkopere optie kunnen zijn in vergelijking met gebruikelijke zorg.

Methode

Deze multicenter RCT includeerde 86 patiënten met een primaire klacht van schouderpijn gedurende meer dan drie maanden, met geen of minimale pijn in rust. Schouderpijn moest worden uitgelokt door weerstand bij laterale rotatie of abductie.

Patiënten werden uitgesloten als zij in de laatste 6 maanden een schouderoperatie ondergingen, en redenen hadden om systemische pathologie te vermoeden, waaronder ontstekingsstoornissen, cervicale herhaalde bewegingstests die de schouderpijn en/of het bewegingsbereik beïnvloeden.

Eenendertig ervaren clinici namen deel en werden getraind door de hoofdauteur.

De patiënten in de interventiegroep kregen de opdracht tweemaal daags drie sets van 10-15 herhalingen te oefenen. De enkele oefening werd zo bepaald dat de pijn werd gereproduceerd, hoewel deze niet toenam na het stoppen. Gewoonlijk begon het programma met isometrische abductie, en ging het over in isotone abductie. Als de symptomen na de oefening verergerden, werden andere bewegingen zoals laterale rotatie of flexie onderzocht. Hoewel abductie een populaire eerste oefening was, werden patiënten en fysiotherapeuten aangemoedigd om de meest pijnlijke beweging als oefening te nemen. Dit kan dus ook bankdrukken zijn, tennissen, naar een plank reiken, enz.

De gebruikelijke zorg bestond uit fysiotherapeutische behandeling van oefeningen, onderwijs, advies, stretching, massage, acupunctuur, elektrotherapie, strapping, manuele therapie, en of corticosteroïde injecties naar goeddunken van de fysiotherapeut.

De primaire uitkomstmaat was de SPADI-vragenlijst voor pijn en functie, gemeten bij baseline, drie, zes en twaalf maanden.

Resultaten

Na zes maanden meldden de patiënten in de zelfbeheerde oefengroep een verandering van 29,1 punten in de SPADI-score ten opzichte van de uitgangswaarde en de patiënten in de gebruikelijke fysiotherapeutische behandelingsgroep een verandering van 23,5 punten. Er waren geen verschillen tussen de groepen na drie, zes en twaalf maanden.

Questions and thoughts

Dus fysiotherapie is geen raketwetenschap en we hebben al onze toeters en bellen niet 'nodig' - toch? Zijn de meeste van onze modaliteiten overbodig? Misschien moeten we dan maar een beroep doen op de natuurlijke historie? Alle patiënten kregen les in progressieve oefeningen. De bewegingen moesten pijnlijk zijn, maar de symptomen na de oefening niet verergeren. De wetenschap dat pijn kan worden gereproduceerd en dat bewegen niet inherent gevaarlijk is, kan een enorme opluchting zijn voor patiënten. Zou dit catastroferen, angstvermijding en negatieve overtuigingen over prognose kunnen beperken? Om heel eerlijk te zijn, we weten niet of oefeningen pijnlijk moeten zijn. We kennen eigenlijk helemaal geen parameters. Misschien kan het vermijden van pijnlijke oefeningen de resultaten veranderen? Veel vragen te stellen.

Talk nerdy to me

In het algemeen vind ik dit een interessante studieopzet. Het bleek dat geen van beide behandelingen superieur was aan elkaar. Toch zijn ze allebei statistisch en klinisch significant verbeterd.

De studie heeft een aantal beperkingen. Hoewel dit betekende dat alle patiënten in dezelfde groep bleven, is de kans groot dat sommige deelnemers van de interventiegroep een volledige behandeling van de fysiotherapeut hebben gekregen. De interventiegroep kreeg één oefening om thuis uit te voeren. Hoe zit het met de naleving? Is het lager omdat het thuiswerk is? Of is het hoger omdat het een enkele minder tijdrovende oefening is?

Bovendien kreeg de controlegroep uitgebreide behandelingen met veel variatie tussen de 31 fysiotherapeuten. De tijd die tijdens de volledige behandeling in de patiënt wordt geïnvesteerd, kan een therapeutische alliantie opbouwen en de resultaten positief beïnvloeden. Fysiotherapeuten en patiënten kunnen samen zitten, doelen bespreken en formuleren wat therapietrouw stimuleert. Feedback en zekerheid tijdens oefeningen in de kliniek kunnen ook de therapietrouw stimuleren. Bovendien zouden andere contextuele effecten de resultaten in de multimodale behandelgroep kunnen verbeteren. Dit wetende, is het nog verrassender dat er geen verschillen werden gevonden.

Aangezien er geen verschil in resultaten is tussen de twee groepen, kan men veronderstellen dat alles behalve de oefeningen geen waarde had. Wij zouden ook kunnen stellen dat beide ingrepen een minimaal effect hebben en dat de natuurlijke historie van de rotator cuff pathologie de grootste afname van pijn en toename van functie heeft veroorzaakt. Er zou een derde proefarm nodig zijn om dit te evalueren.

De patiënten en therapeuten waren duidelijk niet geblindeerd - zoals bij veel fysiotherapietests het geval is. Men zou kunnen zeggen dat er een prestatiebias is voor de interventiearm. De patiënten in de interventiegroep wisten dat zij de meest "interessante" groep waren.

Een van de grootste beperkingen is dat in de controlegroep niet elke patiënt bij de tweede maatregel na drie maanden met de behandeling is begonnen als gevolg van vertragingen in de gezondheidszorg. Deze resultaten kunnen dus met een korreltje zout worden genomen.

Om met een positieve noot te eindigen: deze studie was methodologisch verantwoord, had een laag risico van vertekening, en bood een nuttig inzicht op dit gebied.

Take Home Messages

• Fysiotherapie voor subacromiale schouderpijn kan mogelijk heel eenvoudig zijn
• Een eerste focus op een pijnlijke beweging of activiteit en het geleidelijk opbouwen ervan kan effectief zijn
• Specifieke parameters voor oefentherapie zijn nog niet bekend

Referentie

Littlewood, C., Bateman, M., Brown, K., Bury, J., Mawson, S., May, S., & Walters, S. J. (2016). Een zelfgestuurd enkelvoudig oefenprogramma versus gebruikelijke fysiotherapeutische behandeling voor rotator cuff tendinopathie: een gerandomiseerde gecontroleerde studie (de SELF-studie). Klinische revalidatie, 30(7), 686-696.