Inleiding

Heupdysplasie, waarbij de femurkop niet voldoende wordt bedekt door het acetabulum, komt vaak voor bij volwassenen. Het komt vaker voor bij mensen met heuppijn en wordt in verband gebracht met vroege artrose. Chirurgische opties zijn beschikbaar, maar niet voor iedereen. Contra-indicaties zijn een body mass index van meer dan 25 kg/m2, ouder zijn dan 45 jaar en de aanwezigheid van heupartrose. Sommigen zijn zelfs niet bereid om een operatie te ondergaan. Eerdere onderzoeken toonden goede resultaten voor patiënten na oefeningen en voorlichting. In deze onderzoeken waren echter geen patiënten met overgewicht of met reeds duidelijke heupartrose opgenomen. Daarom is er geen bewijs voor lichaamsbeweging in deze groep die geen operatie kan ondergaan. Daarom werd in deze trial de haalbaarheid onderzocht van 6 maanden oefenen voor heupdysplasie in combinatie met educatie in deze patiëntengroep.

Methode

Deze studie werd uitgevoerd om de haalbaarheid te onderzoeken van een 6 maanden durend oefenprogramma met educatie bij patiënten met heupdysplasie. Om in aanmerking te komen voor inclusie moesten de patiënten ofwel in aanmerking komen voor een heupoperatie maar deze afwijzen of niet in aanmerking komen voor een operatie op basis van een negatieve impingementtest, BMI >25, Tönnis heupartrose score >1, leeftijd >45 jaar of verminderd bewegingsbereik van de heup (<95◦ flexie en/of <30◦ abductie). Zes patiënten werden ingeschreven als onderdeel van een pilotstudie en kregen gedurende 3 maanden gebruikelijke zorg. Deze bestond uit informatie over zelfmanagement van heupklachten en algemeen advies over bewegen en lichamelijk actief blijven.

Hierna werden 30 patiënten geïncludeerd die de 6 maanden durende oefening voor heupdysplasie volgden. In totaal werden acht sessies afgerond, waarvan de eerste twee maanden bestonden uit 2 sessies per maand en werden gevolgd door 4 sessies met een frequentie van 1 sessie per maand. De deelnemers kregen advies over pijnbeheersing, het belang van therapietrouw en progressie, advies om af te vallen indien relevant, en advies over lichaamsbeweging. De 6 maanden durende oefening voor heupdysplasie bestond uit 4 oefeningen met elk 3 progressieniveaus. De vier oefeningen die werden uitgevoerd waren liggende planken, zijwaartse planken, squats en balansoefeningen met één been.

Iedereen begon met niveau C van elke oefening en het doel was om te trainen op een niveau van waargenomen inspanning van enigszins zwaar (niveau 5) tot zeer zwaar (niveau 7) volgens de Borg CR10-schaal. Als deelnemers niet verder konden naar een andere moeilijkheidsgraad, werd het aantal herhalingen verhoogd naar 20.

Patiëntgerapporteerde uitkomsten werden geregistreerd met de Hip and Groin Outcome Score (HAGOS) over pijn, symptomen, fysieke functie, participatie en levenskwaliteit (score 0-100, 100 best) vanaf de uitgangswaarde tot zes maanden follow-up. In het onderzoek werd de isometrische heupkracht in flexie, abductie en extensie gemeten met een dynamometer. De balans werd gemeten met de Y-balans test en de prestaties met de één-been-hop voor afstand. Minimale klinische relevantie werd gedefinieerd als een verandering van meer dan 10 punten op de HAGOS, >0,15Nm/kg in kracht, >15cm op de Y-balans test en >15cm op de hop for distance test.

Resultaten

Er werden dertig deelnemers gerekruteerd en bij de zesmaandelijkse follow-up waren er 24 beschikbaar. Na 6 maanden werden klinisch relevante verbeteringen gevonden in de HAGOS pijn, symptomen en fysieke heupfunctie. Verder vermelden de auteurs dat er significante verbeteringen werden gevonden in alle heupspiertesten en in de Y-balans test voor alle richtingen behalve 1 richting. De spierkracht van de heup verbeterde met een gemiddeld verschil van 0,18 Nm/kg in flexie, 0,20 NM/kg in abductie en 0,25 Nm/kg in extensie. De Y-balans test verbeterde in elke richting en tabel 3 laat geen niet-significante richting van de Y-balans test zien, dus het is niet zeker welke richting niet verbeterd was. De hop voor de afstandstest nam gemiddeld toe van 37 tot 52 centimeter, wat significant en klinisch relevant was.

Klinisch relevante verbeteringen werden gevonden bij 71% van de personen na 6 maanden voor HAGOS-pijn. Er was een belangrijk deel van de deelnemers dat in de loop van het onderzoek vooruitgang kon boeken. 41%-73% van de deelnemers ging na drie maanden naar niveau B of hoger in de vier oefeningen. Dit percentage steeg tot 75%-91% na zes maanden, waarbij 38%-58% ook doorstroomde naar niveau A. Negentien van de 24 deelnemers bereikten een therapietrouw van 75%.

Questions and thoughts

Dit overzicht geeft aan dat een programma met 6 maanden oefeningen voor heupdysplasie haalbaar en veilig is. De deelnemers bereikten klinisch relevante verbeteringen in de gedefinieerde uitkomsten. Zonder al te veel op deze bevindingen te vertrouwen, geeft dit een indicatie van de mogelijke voordelen van een dergelijk programma, maar dit moet worden getest in meer rigoureuze RCT's, aangezien het doel van deze studie alleen was om de haalbaarheid en aanvaardbaarheid van 6-maandelijkse oefening voor heupdysplasie te onderzoeken.

Er werd gemeld dat patiënten alleen tijdens de sessies onder begeleiding naar een andere moeilijkheidsgraad van de oefening konden gaan. Dit was een aanpassing van de oorspronkelijke interventie, maar werd noodzakelijk geacht omdat deelnemers kleine verergeringen van heuppijn rapporteerden en men dacht dat deze het gevolg waren van snelle progressie en onjuiste uitvoering van de oefeningen. Dit is een aspect om in gedachten te houden, sommige patiënten gaan te snel vooruit en dit kan leiden tot verergering van de symptomen. Het lijkt belangrijk om het belang van de balans tussen trainingsintensiteit en weefseltolerantie uit te leggen. Bij patiënten die niet vertrouwen op gebalanceerde progressies, kun je ze inderdaad toestaan om progressies te maken onder alleen toezicht, in plaats van ze in hun eigen tempo progressies te laten maken.

Deze oefeningen lijken voor ons misschien goed te doen, maar kunnen moeilijk zijn voor patiënten met heupklachten. Bovendien zijn er chirurgische opties voor patiënten met heupdysplasie, maar deze worden niet aangeboden aan patiënten met een BMI van meer dan 25 kg/m2 of ouder dan 45 jaar. Bij deze patiënten kan de progressie moeilijk zijn. Dit wordt hier niet weerspiegeld in de steekproef, aangezien de gemiddelde leeftijd lager was dan 45 jaar. Deze steekproef had een mediane leeftijd van 30 jaar (IQR 24-41) en een mediane BMI van 24 (IQR 21-27). Maar de fysieke activiteitsniveaus op baseline onthulden dat de helft van de steekproef inactief was of actief was onder het aanbevolen activiteitsniveau zoals gedefinieerd door de WHO. Ze waren misschien minder vertrouwd met versterkende oefeningen en dit kan een van de redenen zijn waarom de progressies moeilijk te maken waren.

Talk nerdy to me

Deze haalbaarheidsstudie rekruteerde een gemakssteekproef, dus deelnemers die enthousiast waren om deel te nemen of die in de buurt waren, werden gerekruteerd. Dit kan een invloed hebben gehad op de resultaten en kan naar mijn mening hebben geleid tot de hoge mate van therapietrouw aan het programma. We weten dit echter niet zeker, een toekomstige RCT zal ons hier meer duidelijkheid over geven. Het relatief eenvoudige oefenprogramma met slechts 4 oefeningen en 3 progressieniveaus kan ook hebben geleid tot de hoge therapietrouw, omdat het programma waarschijnlijk niet overweldigend was voor de deelnemers.

De auteurs rapporteren klinisch relevante verbeteringen in HAGOS-uitkomsten en in de fysieke tests (kracht, Y-balans en hop voor afstand). Bij bestudering van tabel 4 wordt echter duidelijk dat na 6 maanden slechts 62% van de deelnemers een acceptabel niveau van hun symptomen had bereikt, zoals weergegeven door de PASS. Ook al rapporteerde 71% klinisch relevante verbeteringen in HAGOS pijnscores, dit betekent niet dat alle heupklachten verdwenen zijn. Dit is een belangrijk aspect om in gedachten te houden en te communiceren met je patiënt wanneer hij dit revalidatieprogramma volgt. Deelnemers met hoge baseline HAGOS pijnscores (>80 punten), wat betekent dat ze minder ernstige pijn hadden, bereikten geen (relevante) verbeteringen. Dit is logisch en kan worden verklaard door regressie naar het gemiddelde, waarbij deelnemers met lage scores meer verbeteren naar het gemiddelde toe. Aan de andere kant hebben deelnemers met al hoge scores niet veel ruimte voor verbetering.

Uit de titel blijkt dat het 6 maanden durende oefenprogramma voor heupdysplasie ook bestond uit patiënteneducatie. Toch moesten de vooraf gespecificeerde progressies worden gewijzigd zodat ze alleen onder toezicht konden worden uitgevoerd, omdat veel patiënten te snel progressie boekten en een verkeerde techniek gebruikten, wat leidde tot verergering van de heuppijn. Er kunnen twee vragen worden gesteld. Werden de oefeningen en progressies slecht uitgelegd of was de instructie over wanneer de oefeningen te progresseren niet goed beschreven? Het lijkt erop dat de voorlichting van de patiënt in toekomstige onderzoeken moet worden geoptimaliseerd om dit te voorkomen.

Take home messages

De 6-maanden-oefening voor heupdysplasie lijkt een relevante behandelingsoptie om patiënten aan te bieden. Hoewel voorlopig, lijkt het erop dat het programma leidt tot klinisch relevante verbeteringen in HAGOS-uitkomsten en in heupbuiger-, abductor- en strekspierkracht en in de Y-balans test en prestaties op de hop for distance test. Deze uitkomsten moeten nu worden bevestigd in een RCT, aangezien deze studie een haalbaarheidsstudie was.

Referentie

Jacobsen JS, Thorborg K, Sørensen D, Jakobsen SS, Nielsen RO, Oestergaard LG, Søballe K, Mechlenburg I. Haalbaarheid en acceptatie van een zes maanden durende oefen- en voorlichtingsinterventie voor patiënten met heupdysplasie: Een onderzoek met gemengde methoden. Musculoskelet Sci Pract. 2022 Okt;61:102615. doi: 10.1016/j.msksp.2022.102615. Epub 2022 Jun 24. PMID: 35820302.