Ventrale en dorsale aspecten van de knie

Profiel van de patiënt

• ~250.000 jaarlijkse incidentie
• Vrouwen hebben 4-6x meer kans op een breuk bij sporten met een hoog risico.

Pathofysiologie

Mechanisme van de schade
Abrupte vertraging, hyperextensie en rotatie van gefixeerde voet; hoorbare breuk

Bron

• Atrofie of zwakte; plyometrische tekorten
• Kapsel/ligament schade of degeneratie
• Valgus van de knie; adductie en interne rotatie van de heup; externe rotatie van het scheenbeen

 Rangen

• Rang I: Lichte irritatie, geen breuk
• Rang II: Overrekking met gedeeltelijke breuk
• Rang III: Volledige breuk

Acuut: Pijn- en weefselgenezingsmechanismen komen op één lijn

• Ontstekingsfase: Overheersend inflammatoir nociceptief: tekenen van ontsteking, nachtelijke pijn, pulserend, immobilisatie leidt tot stijfheid, neemt soms toe bij rust
• Proliferatie fase: Dominant mechanisch nociceptief: duidelijk aan/uit gedrag, belastingsafhankelijke pijn, plaatselijk, vermindert bij rust

Chronisch: Pijn- en weefselgenezingsmechanismen komen niet overeen

• Dominant mechanisch nociceptief: duidelijk aan/uit gedrag, belastingsafhankelijke pijn, plaatselijk, vermindert bij rust

Beloop

Conservatieve behandeling met facultatieve chirurgie leidde ertoe dat 50% van de patiënten niet geopereerd hoefde te worden
Chirurgisch: Reruptuurpercentage bij contactsporten (25-30%)8, 6-12 maanden tot RTP

Geschiedenis

Voorgeschiedenis van knietrauma; knie blootgesteld aan hoge belastingen in werk, sport, ADLRecent trauma: hoorde "knallen" "knakken", onmiddellijke zwelling

• "Voorrang geven" a/p en in rotatie is het belangrijkste criterium
• Gevoel van instabiliteit in rotatie- of a/p-richting
• Acuut: Duidelijk hematoom en beperkte ROM; lokale pijn, stekend, diep
• Chronisch: Gevoel van instabiliteit; "meegeven" ondanks genezen weefsels

Lichamelijk Onderzoek

Inspectie
Acuut: Tekenen van ontsteking; mogelijke hemartrose; intraarticulaire zwelling; beschermende houding
Chronisch: Quadriceps/gastrocnemius atrofie, nauwelijks zwelling

Functioneel testen
Acuut: niet mogelijk gezien de symptomen
Chronisch: Diepe hurkzit, traplopen, snijdende beweging, "wijken" eerder beschreven dan gedemonstreerd

Actief Onderzoek
Acuut: beperkte ROM in Flex/Ext/Rot en pijn bij kleine belasting
Chronisch: einde bereik beperking in Flex/Ext/Rot; hoge belasting in combinatie met deze bewegingen is pijnlijk; evenwichtsproblemen: enkel been stand, step-up

Speciale tests

Passief Onderzoek
Acuut: PROM beperkt, zwelling maskeert structurele instabiliteit
Chronisch: Eind ROM of bereik beperkt, Structurele instabiliteit duidelijk

Differentiële Diagnose

1. Subchondraal letsel
2. Beschadigd kraakbeen
3. Gonartrose
4. Afscheuringsfractuur biceps femoris
5. Tibiale plateau fractuur
6. Ongelukkige triade
7. Pes anserinus irritatie
8. Patella luxatie
9. PFPS
10. Quadriceps pees ruptuur
11. Patella pees ruptuur
12. Osgood Schlatter

Strategie

Conservatief: operatief, geïsoleerd letsel, >45 jaar, lineaire sporten
Chirurgisch: niet-operatief, multidirectioneel letsel, <45 jaar, risicovolle sporten

Interventies

Post-OP
Bereik mijlpalen van elke revalidatiefase alvorens verder te gaan. Aanpassen aan fasen van weefselgenezing

Conservatief
Identificeer tekorten in kracht, neuromusculaire controle, passieve structuren

Principes
Concentrisch voor excentrisch, langzaam voor snel, lage belasting + hoge rep naar hoge belasting + lage rep, tweebenig voor éénbenig, let op sportspecifieke eisen

1. Adams, D., Logerstedt, D.S., Hunter-Giordano, A., Axe, M.J., Snyder-Mackler, L. (2012). Huidige concepten voor voorste kruisband reconstructie: een criterium-gebaseerde revalidatie progressie. J Orthop Sports Phys Ther, 42(7), 601-614. doi:10.2519/jospt.2012.3871
2. Boden, B.P., Sheehan, F.T., Torg, J.S., & Hewett, T.E. (2010). Niet-contact voorste kruisband letsels: mechanismen en risicofactoren. J Am Acad Orthop Surg, 18(9), 520-527.
3. Frobell, R. B., Roos, E. M., Roos, H. P., Ranstam, J., Lohmander, L. S. (2010). Een gerandomiseerde studie van de behandeling van acute voorste kruisband scheuren. N Engl J Med, 363(4), 331-342. doi: 10.1056/NEJMoa0907797
4. Hewett, T. E., Di Stasi, S. L., Myer, G. D. (2013). Huidige concepten voor blessurepreventie bij atleten na voorste kruisband reconstructie. Am J Sports Med, 41(1), 216-224. doi: 10.1177/0363546512459638
5. Howell, R., Kumar, N. S., Patel, N., & Tom, J. (2014). Degeneratieve meniscus: Pathogenese, diagnose, en behandelingsmogelijkheden. World J Orthop, 5(5), 597-602. doi: 10.5312/wjo.v5.i5.597
6. Lange, A. K., Fiatarone Singh, M. A., Smith, R. M., Foroughi, N., Baker, M. K., Shnier, R., Vanwanseele, B. (2007). Degeneratieve meniscus scheuren en mobiliteitsbeperking bij vrouwen met knieartrose. Osteoarthritis Cartilage, 15(6), 701-708. doi:10.1016/j.joca.2006.11.004
7. Mandelbaum, B.R., Silvers, H.J., Watanabe, D.S., Knarr, J.F., Thomas, S.D., Griffin, L.Y., Garrett, W. (2005). Effectiviteit van een neuromusculair en proprioceptief trainingsprogramma in het voorkomen van voorste kruisbandletsels bij vrouwelijke atleten: 2-jaar follow-up. Am J Sports Med, 33(7), 1003-1010. doi: 10.1177/0363546504272261
8. Paterno, M.V., Schmitt, L.C., Ford, K.R., Rauh, M.J., Myer, G.D., Huang, B., Hewett, T.E. (2010). Biomechanische maten tijdens de landing en posturale stabiliteit voorspellen tweede voorste kruisbandletsel na voorste kruisbandreconstructie en terugkeer naar sport. Am J Sports Med, 38(10), 1968-1978. doi: 10.1177/0363546510376053
9. Powers, C. M. (2010). De invloed van abnormale heupmechanica op knieletsels: een biomechanisch perspectief. J Orthop Sports Phys Ther, 40(2), 42-51. doi: 10.2519/jospt.2010.3337
10. Shea, K.G., Carey, J.L., Richmond, J., Sandmeier, R., Pitts, R.T., Polousky, J.D., Sevarino, K. (2015). De amerikaanse academie van orthopedische chirurgen evidence-based richtlijn voor het beheer van voorste kruisband letsels. J Bone Joint Surg Am, 97(8), 672-674.
11. Snyder-Mackler, L., Risberg, M. A. (2011). Wie heeft een ACL operatie nodig? Een open vraag. J Orthop Sports Phys Ther, 41(10), 706-707. doi: 10.2519/jospt.2011.0108
12. Zazulak, B.T., Hewett, T.E., Reeves, N.P., Goldberg, B., & Cholewicki, J. (2007). Tekortkomingen in de neuromusculaire controle van de romp voorspellen het risico op knieletsels: een prospectieve biomechanisch-epidemiologische studie. Am J Sports Med, 35(7), 1123-1130. doi: 10.1177/0363546507301585