Laterale enkelverstuiking | Diagnose en behandeling

Als arts heeft u waarschijnlijk al heel wat patiënten gezien met een verstuiking van de laterale enkel. Maar hoe zeker bent u van uw vermogen om dit veelvoorkomende letsel nauwkeurig te diagnosticeren en effectief te behandelen? In dit artikel gaan we dieper in op het laatste onderzoek naar zijdelingse enkelverstuikingen, met inbegrip van risicofactoren die kunnen bijdragen tot het ontstaan ervan, diagnostische hulpmiddelen om de verschillende soorten enkelblessures van elkaar te onderscheiden en op feiten gebaseerde behandelingsopties die een optimale genezing kunnen bevorderen en herhaling in de toekomst kunnen voorkomen. Of u nu een doorgewinterde sportarts bent of een huisarts die af en toe enkelblessures ziet, dit artikel biedt waardevolle inzichten en praktische tips voor het omgaan met deze al te vaak voorkomende aandoening.

Pathomechanisme

Plotselinge snelle inversie en interne rotatie waardoor de laterale ligamenten van de enkel worden belast, is het gebruikelijke mechanisme. Andere mogelijkheden zijn een mediaal naar lateraal gerichte externe kracht op het been tijdens het planten of vlak voor het planten, of gedwongen plantairflexie in bijvoorbeeld een geblokkeerde trap(Andersen et al. 2004). De landing na een sprong is een ander mechanisme om te overwegen. Vaak krijgt een "slechte landing" de schuld, maar dat is niet altijd het geval(Bagehorn et al. 2023).

Klinische presentatie en onderzoek

Risicofactoren

Vuurberg et al. (2018) beschreven verschillende risicofactoren:

Intrinsiek:

• Beperkte ROM in dorsiflexie
• Verminderde proprioceptie
• Verminderde tekortkomingen van het voorseizoen in houdingscontrole (positieve eenbenige balanstest)
• BMI (hoog en/of laag, afhankelijk van de bron)
• Hoge mediale plantaire druk tijdens het lopen
• Verminderde kracht
• Verminderde coördinatie
• Verminderd cardio-ademhalingsvermogen
• Beperkte algemene ROM van het enkelgewricht
• Verminderde peroneale reactietijd
• Vrouwen > mannen
• Vorige enkelblessure (hoewel de resultaten tegenstrijdig zijn)

Extrinsiek:

• Sport: aeroball, basketbal, zaalvolleybal, veldsporten, klimmen
• Veel springen en landen bij volleybal
• Voetballen op natuurgras
• Voetbal verdediger
• Hoge hakken
• Het risico op concurrentie is groter bij jongens dan bij meisjes

Geschiedenis

Evalueer de ernst van het letsel en bepaal de juiste behandeling. Het onderzoek moet beginnen met een uitgebreide geschiedenis van het letsel, inclusief het mechanisme van het letsel, eventuele eerdere letsels of operaties, en eventuele bijbehorende symptomen zoals pijn, zwelling of instabiliteit(Delahunt et al 2018).

Een geschiedenis van eerdere verstuikingen wordt in verband gebracht met mechanische en sensorimotorische beperkingen en verhoogt het risico op nieuw letsel(Delahunt et al 2019).

Examen

Vervolgens moet een lichamelijk onderzoek worden uitgevoerd om de omvang van het letsel te beoordelen. Dit omvat een beoordeling van het bewegingsbereik, de kracht en de stabiliteit van de enkel. Er moeten ook specifieke tests worden uitgevoerd om de integriteit van de ligamenten te beoordelen, zoals de anterieure schuiflade test, de talar tilt test en de externe rotatie stress test. Deze worden hieronder beschreven.

Anterieure lade test

De voorste talofibulaire band is het vaakst geblesseerd. Herhaling van de bekende pijn bij palpatie of belasting van het ligament met passieve plantairflexie en inversie is een aanwijzing voor letsel. De anterior drawer test om de volledige ontwrichting te beoordelen kan het beste na 4 tot 6 dagen worden uitgevoerd. Een positieve test resulteert in een sulcusteken(van Dijk et al 1996).

Talar tilt test

Deze test kan de voorste talofibulaire band en/of de calcaneofibulaire band belasten, afhankelijk van de uitvoering.

Externe rotatie stresstest

Deze test belast de syndesmosis. Het is belangrijk om gelijktijdig of geïsoleerd syndesmotisch letsel bij een enkelverstuiking uit te sluiten of uit te sluiten.

Calcaneofibulair Ligament

Beoordeling van het calcaneofibulaire ligament is mogelijk door palpatie of door het ligament te belasten in passieve dorsaalflexie met inversie. Merk op dat het ligament wordt gekruist door de peroneuspezen en -schachten, waardoor het over ongeveer 1 cm direct voelbaar is. De stresstests moeten de bekende pijn repliceren om positief te zijn.

Ottawa Enkel Regels

Om mogelijke breuken uit te sluiten kunnen we vertrouwen op de Ottawa enkelregels. Een onvermogen om vier stappen na het letsel het gewicht te dragen of pijn bij palpatie aan de achterste rand van de distale 6 cm van de mediale of laterale malleolus moet het vermoeden van een mogelijke fractuur doen toenemen. Als dit het geval is, is een röntgenfoto gerechtvaardigd(Gomes et al 2022).

 

Naast het lichamelijk onderzoek kunnen gevalideerde uitkomstmaten worden gebruikt om de functionele status van de enkel te beoordelen en de vooruitgang tijdens de revalidatie te volgen. Voorbeelden van deze metingen zijn de Foot and Ankle Ability Measure (FAAM) en de Lower Extremity Functional Scale (LEFS).

Een volledige lijst van te evalueren zaken is te vinden in de onderstaande tabel:

 

Andere

Het statisch houdingsevenwicht, het dynamisch houdingsevenwicht en het lopen moeten worden beoordeeld met bijvoorbeeld de voetheffingstest en de sterexcursiebalanstest (Delahunt et al. 2019).

Beeldvorming

Afhankelijk van de ernst van het letsel kan beeldvormend onderzoek zoals röntgenfoto's, echografie of MRI worden besteld om de omvang van de schade te beoordelen en andere letsels zoals breuken of ontwrichtingen uit te sluiten. In het algemeen is een grondig onderzoek waarbij zowel fysieke als functionele aspecten van het letsel worden bekeken, belangrijk voor een nauwkeurige diagnose en behandeling van acute laterale enkelverstuikingen(Delahunt et al 2018).

Hoge enkelverstuiking/syndesmoseverwonding

De prevalentie van enkelgewrichtssyndesmosebandletsel, met of zonder betrokkenheid van de laterale ligamenten, bedraagt 20% (Roemer et al. 2014). Tederheid bij palpatie van de syndesmosisbanden is de meest gevoelige test, terwijl de knijptest het meest specifiek is(Sman et al 2015). Als beide positief zijn, is het zeer waarschijnlijk dat de syndesmosisbanden gewond zijn.

Palpatie Syndesmosis Ligamenten

Knijptest

Externe rotatie stresstest

 

VERGROOT JE KENNIS OVER AANDOENINGEN AAN DE ROTATOR CUFF - GRATIS!

• • Naam*
• • E-mail*

Δ

Behandeling

Het kwantificeren van pijn tijdens de revalidatie wordt onderschreven om het verloop van de op oefeningen gebaseerde revalidatie te begeleiden. Andere te overwegen variabelen zijn zwelling en ROM, gemeten met respectievelijk de achtvormige methode en de gewichtdragende lunge-test.

Bekijk deze video om meer te leren over de achtjesmethode:

Rust, ijs, compressie, elevatie (RICE)

De doeltreffendheid van ijs en compressie bij het verminderen van letselgerelateerde symptomen na acuut LAS wordt niet goed ondersteund door proeven. Hoewel cryotherapie is onderzocht in 33 gerandomiseerde gecontroleerde studies met in totaal 2337 deelnemers, blijkt uit het beperkte beschikbare bewijsmateriaal dat de doeltreffendheid ervan voor het verminderen van acute LAS-symptomen onduidelijk is. De doeltreffendheid van alleen RICE, alleen cryotherapie of alleen compressietherapie ter verbetering van pijn, zwelling of functie van de patiënt bij acuut LAS wordt niet ondersteund door bewijsmateriaal. Daarom moeten fysiotherapeuten het gebruik van cryotherapie zorgvuldig evalueren en alternatieve behandelingsmethoden overwegen voor personen met acuut LAS.  (Vuurberg et al. 2018).

Medicatie

Patiënten met acuut LAS mogen NSAID's gebruiken om de pijn en de zwelling te verlichten, maar voorzichtigheid is geboden omdat het gebruik ervan gepaard gaat met complicaties en het natuurlijke genezingsproces kan remmen of vertragen(Vuurberg et al. 2018).

Weerstandstraining

Personen met chronische instabiliteit van het enkelgewricht hebben tekorten in de kracht van het enkelgewricht, zodat het raadzaam is deze te beoordelen met behulp van handdynamometers (Delahunt et al. 2019). Er zijn aanwijzingen dat ook de heupkracht afneemt bij personen met chronische enkelinstabiliteit, en dat dit iets is om rekening mee te houden(McCann et al. 2017).

Oefening

Fysiotherapeuten wordt aangeraden te overwegen vroeg na een acuut LAS-letsel te beginnen met oefentherapieprogramma's, omdat is gebleken dat deze programma's de prevalentie van terugkerende letsels en functionele enkelinstabiliteit verminderen en leiden tot sneller herstel en betere resultaten. Voor patiënten met een ernstige enkelverstuiking kan fysiotherapie onder begeleiding effectiever zijn dan een oefenprogramma voor thuis, omdat het de kracht en proprioceptie van de enkel verbetert en een snellere terugkeer naar werk en sport mogelijk maakt. Het is echter belangrijk op te merken dat sommige studies deze bevindingen hebben tegengesproken en geen effect hebben aangetoond van het toevoegen van gesuperviseerde oefentherapie aan de conventionele behandeling alleen of geen verbetering van het houdingsevenwicht na oefentherapie. Daarom moeten oefentherapieprogramma's zorgvuldig worden geïndividualiseerd op basis van de behoeften van de patiënten, waarbij het niveau van toezicht en begeleiding dienovereenkomstig wordt bepaald(Vuurberg et al. 2018).

Voorts is de beoordeling van het individuele participatieniveau vóór de blessure van het grootste belang voor de specificiteit van uw oefenprogramma(Delahunt et al. 2019).

Recente studies hebben aangetoond dat de meeste revalidatie-oefeningen die in de huidige RCT's worden voorgeschreven, algemeen en simplistisch zijn, en de pathomechanica van contactloze laterale enkelverstuikingen niet volledig aanpakken, wat de doeltreffendheid van LAS-revalidatie kan beperken. De oefeninterventie moet op progressieve wijze gewrichtspositietraining, bewegingen in meerdere richtingen, vluchtfasen en landingen met één ledemaat omvatten (Wagemans et al. 2022).

Manuele therapie

Manuele therapie in de vorm van gewrichtsmobilisaties wordt het best gecombineerd met een oefenprogramma. Mobilisaties en oefeningen lijken superieur aan oefeningen thuis alleen(Cleland et al. 2013). Zij lijken de ROM van de dorsaalflexie op korte termijn te verhogen en de pijn te verminderen(Loudon et al. 2013).

Chirurgie

Chirurgie is zelden nodig, tenzij bijkomende structurele integriteiten zoals het kuitbeen beschadigd zijn. Eenvoudige' acute verstuikingen worden conservatief behandeld, voor eventuele chronische instabiliteit kan een operatie nodig zijn (Al-Mohrej et al. 2016).

Bronnen

Andersen, T. E., Floerenes, T. W., Arnason, A., & Bahr, R. (2004). Videoanalyse van de mechanismen van enkelblessures in het voetbal. The American journal of sports medicine, 32(1 Suppl), 69S-79S. https://doi.org/10.1177/03635465032620232 -.

Bagehorn T, Zee MD, Fong D, et al9 De non-contact enkelverstuiking is niet altijd het gevolg van een "slechte landing": een systematische video-analyse van 145 niet-opeenvolgende gevallenBMJ Open Sport & Exercise Medicine 2023;9:doi: 10.1136/bmjsem-2023-sportskongres2023.5

Delahunt, E., & Remus, A. (2019). Risicofactoren voor laterale enkelverstuikingen en chronische enkelinstabiliteit. Journal of athletic training, 54(6), 611-616. https://doi.org/10.4085/1062-6050-44-18

Gomes, Y. E., Chau, M., Banwell, H. A., & Causby, R. S. (2022). Diagnostische accuratesse van de Ottawa ankle rule om fracturen uit te sluiten bij acute enkelletsels bij volwassenen: een systematische review en meta-analyse. BMC musculoskeletale aandoeningen, 23(1), 885.

Delahunt, E., Bleakley, C. M., Bossard, D. S., Caulfield, B. M., Docherty, C. L., Doherty, C., Fourchet, F., Fong, D. T., Hertel, J., Hiller, C. E., Kaminski, T. W., McKeon, P. O., Refshauge, K. M., Remus, A., Verhagen, E., Vicenzino, B. T., Wikstrom, E. A., & Gribble, P. A. (2018). Klinische beoordeling van acute laterale enkelverstuikingen (ROAST): 2019 consensusverklaring en aanbevelingen van het International Ankle Consortium. British journal of sports medicine, 52(20), 1304-1310.

van Dijk CN , Lim LS , Bossuyt PM , et al . Lichamelijk onderzoek is voldoende voor de diagnose van verstuikte enkels. J Bone Joint Surg Br 1996;78:958-62.doi:10.1302/0301-620X78B6.12837

Roemer FW , Jomaah N , Niu J , et al . Ligamentaire letsels en het risico van geassocieerde weefselschade bij acute enkelverstuikingen bij atleten: een cross-sectionele MRI-studie. Am J Sports Med 2014;42:1549-57.doi:10.1177/03635465145296438

Sman, A. D., Hiller, C. E., Rae, K., Linklater, J., Black, D. A., Nicholson, L. L., Burns, J., & Refshauge, K. M. (2015). Diagnostische nauwkeurigheid van klinische tests voor enkel syndesmose letsel. British journal of sports medicine, 49(5), 323-329.

Vuurberg, G., Hoorntje, A., Wink, L. M., van der Doelen, B. F. W., van den Bekerom, M. P., Dekker, R., van Dijk, C. N., Krips, R., Loogman, M. C. M., Ridderikhof, M. L., Smithuis, F. F., Stufkens, S. A. S., Verhagen, E. A. L. M., de Bie, R. A., & Kerkhoffs, G. M. M. J. (2018). Diagnose, behandeling en preventie van enkelverstuikingen: update van een evidence-based klinische richtlijn. British journal of sports medicine, 52(15), 956.

McCann, R. S., Crossett, I. D., Terada, M., Kosik, K. B., Bolding, B. A., & Gribble, P. A. (2017). Tekortkomingen in heupkracht en sterexcursiebalanstest bij patiënten met chronische enkelinstabiliteit. Journal of science and medicine in sport, 20(11), 992-996.

Wagemans, J., Bleakley, C., Taeymans, J., Kuppens, K., Schurz, A. P., Baur, H., & Vissers, D. (2023). Revalidatiestrategieën voor zijdelingse enkelverstuiking weerspiegelen niet de vastgestelde mechanismen van re-integratie: Een systematisch overzicht. Fysiotherapie in de sport : officieel tijdschrift van de Association of Chartered Physiotherapists in Sports Medicine, 60, 75-83.

Al-Mohrej, O. A., & Al-Kenani, N. S. (2017). Acute enkelverstuiking: conservatieve of chirurgische aanpak? EFORT open reviews, 1(2), 34-44. 

Cleland, J. A., Mintken, P. E., McDevitt, A., Bieniek, M. L., Carpenter, K. J., Kulp, K., & Whitman, J. M. (2013). Manuele fysiotherapie en oefeningen versus oefeningen onder toezicht thuis bij de behandeling van patiënten met een inversie enkelverstuiking: een multicenter gerandomiseerd klinisch onderzoek. Tijdschrift voor orthopedische en sportfysiotherapie, 43(7), 443-455.

Loudon, J. K., Reiman, M. P., & Sylvain, J. (2014). De doeltreffendheid van manuele mobilisatie/manipulatie van gewrichten bij de behandeling van laterale enkelverstuikingen: een systematisch onderzoek. British journal of sports medicine, 48(5), 365-370.