Inleiding

Licht traumatisch hersenletsel ontstaat door een directe of indirecte impact op het hoofd, wat leidt tot problemen in het functioneren van de hersenen. De meeste patiënten herstellen binnen 14 dagen, maar sommigen ervaren langdurige symptomen die hun levenskwaliteit negatief beïnvloeden. Onder deze dreigende symptomen zijn duizeligheid en evenwichtsstoornissen vaak gerapporteerde symptomen. Vestibulaire stoornissen worden erkend als de onderliggende oorzaak, aangezien hoofdtrauma kan hebben geleid tot axonale schade (zoals axonaal letsel, hersenkneuzingen, necrose), resulterend in structurele veranderingen van het binnenoor, de nervus vestibulocochlearis, de vestibulospinale tractus en de centrale vestibulaire tractus. 

Vestibulaire revalidatietherapie (VRT) is een kernaanpak voor de behandeling van vestibulaire symptomen en lijkt een bijzonder relevante aanpak gezien de presentatie van licht traumatisch hersenletsel. VRT werkt via 3 verschillende mechanismen: adaptatie, substitutie en gewenning. 

Hoewel het effect van VRT uitgebreid is onderzocht, biedt deze systematische review een recent overzicht van het bewijsmateriaal. Inclusief hoogwaardig onderzoek als basis voor revalidatie voor Mild Traumatisch Hersenletsel strategieën voor de behandeling van vestibulaire symptomen

Methoden

Voor deze systematische literatuurstudie met meta-analyses werd de beschikbare literatuur over RCT's systematisch onderzocht. Gecontroleerde trials en cohortstudies werden opgenomen. Verschillende modaliteiten van VRT werden opgenomen (thuisgebaseerd, groepssessies...). 

De primaire uitkomst was de ernst van vestibulaire symptomen, beoordeeld met behulp van verschillende gevalideerde instrumenten: de Dizziness Handicap Inventory (DHI), Vestibular/Ocular Motor Screening (VOMS), Post-Concussion Symptoms Scale (PCSS) en Balance Error Scoring System (BESS).

De DHI is een 25-item vragenlijst die de zelf ervaren impact van duizeligheid op fysieke, emotionele en functionele domeinen evalueert, met scores van 0 (geen handicap) tot 100 (ernstige handicap).

De VOMS beoordeelt vestibulaire en oculaire motorische beperkingen door middel van symptoom provocatie tijdens specifieke taken, waaronder soepele achtervolging, horizontale en verticale saccades, convergentie, horizontale vestibulo-oculaire reflex (VOR), en visuele bewegingsgevoeligheid (VMS).

De PCSS is een subjectieve symptoomschaal waarbij patiënten de ernst van 22 hersenschuddinggerelateerde symptomen beoordelen van 0 tot 6, resulterend in een maximale score van 132.

De BESS evalueert houdingsstabiliteit door het tellen van balansfouten tijdens verschillende statische houdingen uitgevoerd op stevige en schuimrubberen oppervlakken. Elke houding staat maximaal 10 fouten toe, met een maximum van 30 fouten per oppervlak. Een aangepaste versie (mBESS) beoordeelt balans alleen op een stevig oppervlak.

Het secundaire resultaat was het aantal personen dat weer normaal kon functioneren.

Gegevensextractie en beoordeling van het risico van vertekening

Gegevens geëxtraheerd uit full-text artikelen waren onder andere onderzoeksopzet, basislijnkenmerken van deelnemers, type en frequentie van vestibulaire revalidatie voor mild traumatisch hersenletselfollow-up periode en gerapporteerde uitkomsten. Gegevensextractie en risk-of-bias beoordeling werden onafhankelijk van elkaar uitgevoerd door twee beoordelaars met behulp van een gestandaardiseerd gegevensverzamelingsformulier.

Het risico op vertekening in gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken werd beoordeeld met de Cochrane Risk of Bias 2 (RoB 2) tool, terwijl niet-gerandomiseerde klinische onderzoeken en cohortstudies werden geëvalueerd met de ROBINS-I tool.

Statistische analyses 

Er werd een random-effects model gebruikt om de resultaten van verschillende onderzoeken te combineren. Voor continue uitkomsten werd het gestandaardiseerd gemiddeld verschil (SMD) met een 95% betrouwbaarheidsinterval (CI) berekend, terwijl risicoratio's (RR) met een 95% CI werden gebruikt voor categorische uitkomsten. Resultaten werden als statistisch significant beschouwd als de p-waarde lager was dan 0,05.

Statistische heterogeniteit tussen studies werd beoordeeld met behulp van de I²-statistiek en de χ²-test, waarbij I²-waarden groter dan 50% wezen op substantiële heterogeniteit. Wanneer meer dan twee studies werden geïncludeerd voor een uitkomst, werd een gevoeligheidsanalyse uitgevoerd om de invloed van de studiekwaliteit op de resultaten te onderzoeken.

Er werden afzonderlijke meta-analyses uitgevoerd voor elke uitkomst en subgroepanalyses voor de vijf domeinen van de VOMS-beoordeling. Omdat er slechts een klein aantal onderzoeken beschikbaar was, kon de publicatiebias niet worden geëvalueerd met behulp van een funnel plot.

Zekerheid van bewijzen 

De kwaliteit van het bewijs werd beoordeeld aan de hand van de GRADE-criteria, met vier mogelijke beoordelingen: hoog, matig, laag en zeer laag. De kwaliteit van het bewijs werd beoordeeld op basis van de volgende factoren: risico op vertekening, inconsistentie, indirectheid en imprecisie.

Resultaten

De zoekactie identificeerde aanvankelijk 515 artikelen en na het verwijderen van duplicaten werden er 475 gescreend op titel en samenvatting. 44 full-text artikelen werden beoordeeld op geschiktheid, waarvan er 8 werden opgenomen in de kwalitatieve synthese. Hiervan voldeden 6 onderzoeken aan de criteria voor meta-analyse, terwijl 2 cohortonderzoeken werden uitgesloten om heterogeniteit te voorkomen. Niet-gepoolde studies werden narratief samengevat om de bevindingen van de meta-analyse te ondersteunen of te contrasteren.  

In totaal werden 460 deelnemers geïncludeerd in de kwalitatieve analyse, terwijl 270 deelnemers werden geïncludeerd in de meta-analyse. Van de acht onderzoeken in de kwalitatieve synthese waren er drie gericht op volwassenen, twee op adolescenten, één op pediatrische populaties, één op zowel adolescenten als volwassenen, en één op deelnemers uit alle leeftijdsgroepen.

Vijf onderzoeken implementeerden een geïndividualiseerde revalidatieaanpak, waarbij sessies onder begeleiding van de therapeut en oefeningen thuis werden gecombineerd. Deze interventies omvatten kanalisatie, gewenningsoefeningen, blikstabilisatie/-aanpassing, substitutiestrategieën en evenwichtstraining. Daarnaast waren er drie onderzoeken met cervicale en thoracale manuele therapie, waaronder mobilisatie, manipulatie en zachte weefselen.

De duur van de interventies varieerde van 4 tot 8 weken en slechts twee onderzoeken bevatten follow-upbeoordelingen, met controleperioden variërend van 1 tot 6 maanden na de interventie.

De 6 onderzoeken in de kwalitatieve analyses werden beschouwd als niveau 2 bewijs vanwege hun RCT-opzet. De geïncludeerde cohortstudies werden beschouwd als bewijs van niveau 3. 

Van de 6 geïncludeerde RCT's hadden 2 studies een hoog risico op vertekening door een gebrek aan toewijzingsonthulling, terwijl de meeste studies geen blindering van deelnemers en beoordelaars hadden, maar een laag risico voor afwijkingen van de beoogde interventies. Slechts 1 studie had een hoog risico in domein 3 en enige bezorgdheid in domeinen 2 en 5. In totaal werden 2 van de 6 RCT's als hoog risico beoordeeld.

Voor de 2 cohortstudies had de ene een laag risico op vertekening over alle domeinen, terwijl de andere een hoog risico vertoonde bij de uitkomstmeting, wat leidde tot een algemeen oordeel van ernstig risico.

Uitkomsten 

DHI

Het effect van revalidatie voor Mild Traumatisch Hersenletsel op de scores van de Dizziness Handicap Inventory (DHI) werd geëvalueerd in 5 onderzoeken (n = 206). Een gepoolde analyse van 4 onderzoeken toonde een kleine maar significante verbetering aan het eind van de behandeling.

Bij 4 maanden follow-up resulteerden 2 onderzoeken (110 deelnemers) niet in een significant verschil tussen groepen.

Studies die werden uitgesloten van de meta-analyse rapporteerden significante verbeteringen na de behandeling, waarbij grotere voordelen werden waargenomen bij kinderen in vergelijking met volwassenen. 

Vestibulair/Occulair motorisch onderzoek

Twee RCT's (n = 81) evalueerden het effect van vestibulaire revalidatietherapie (VRT) op VOMS-scores en toonden een significante algemene verbetering.

Subgroepanalyse toonde significante verbeteringen in horizontale vestibulo-oculaire reflex en visuele bewegingsgevoeligheid, terwijl de andere domeinen geen significante veranderingen vertoonden.

Daarnaast rapporteerde een studie die werd opgenomen in de kwalitatieve synthese een vermindering in symptoomprovocatie tijdens horizontale en verticale saccades. 

Post-Concussion Symptoms Schaal

Vier onderzoeken (n = 214) beoordeelden post-consussiesymptomen, hoewel één onderzoek werd uitgesloten van de gepoolde analyse vanwege een andere vragenlijst. Gepoolde resultaten toonden een significante verbetering in PCSS scores na vestibulaire revalidatietherapie 

Evenwichtsstoornissen: Scoringssysteem voor evenwichtsfouten.  

Twee onderzoeken, met 97 deelnemers, evalueerden het evenwicht met behulp van de BESS. Gepoolde analyse toonde een grotere afname in scores voor de VRT-groep, maar het effect was niet statistisch significant. 

Een ander onderzoek rapporteerde een significante verbetering in balans na VRT. 

Terugkeer naar werk/sport analyses

Twee RCT's evalueerden het effect van geïndividualiseerde multimodale interventies, waaronder VRT, op terugkeer naar sport/werk. Beide onderzoeken meldden dat deelnemers in de interventiegroep sneller herstelden en meer kans hadden om weer actief te worden. Meta-analyse toonde een risicoratio van 3,15 voor medische vrijlating na 8 weken, waarbij 78,3% van de interventiegroep vrijliet versus 37,5% van de controles.

Gevoeligheidsanalyse

Gevoeligheidsanalyses werden uitgevoerd door studies met een hoog risico op vertekening te verwijderen. Voor DHI werd het effect aan het einde van de behandeling niet-significant. Voor PCSS bleef de significante verbetering onveranderd.

Questions and thoughts

Vanwege de gevarieerde letselmechanismen en het brede scala aan klinische presentaties bij patiënten met licht traumatisch hersenletsel (mTBI), kunnen symptomen per individu sterk verschillen. Deze variabiliteit onderstreept het belang van een gepersonaliseerde, holistische benadering van revalidatie. In deze context kunnen zeer rigide onderzoeksprotocollen de complexiteit van de symptomen van patiënten niet vastleggen en daardoor de mogelijkheid beperken om de werkelijke effectiviteit van vestibulaire revalidatie voor Mild Traumatisch Hersenletsel te evalueren. revalidatie voor Mild Traumatisch Hersenletsel.

Toekomstig onderzoek moet erop gericht zijn om beter rekening te houden met de multidimensionele aard van mTBI symptomen. Dit omvat het identificeren van de belangrijkste oorzaken van symptomen, het ontwikkelen van gestandaardiseerde beoordelingsinstrumenten om deze dimensies vast te leggen en het verbeteren van de classificatie van patiënten. Dergelijke benaderingen kunnen helpen om meer gerichte en geïndividualiseerde revalidatie-interventies te begeleiden.

Het ontbreken van een duidelijk effect van VRT op terugkeer naar sport of normaal functioneren kan ook een weerspiegeling zijn van de beperkte individualisering van de behandelingsprotocollen die in sommige onderzoeken werden gebruikt. Terugkeer naar sport of werk hangt af van de specifieke fysieke en cognitieve eisen van de activiteiten van elke persoon en vereist meestal een grondige beoordeling van de uitgangssituatie. Gestandaardiseerde protocollen die in onderzoeken worden gebruikt, zijn mogelijk niet volledig afgestemd op deze zeer individuele behoeften.

Tot slot suggereren eerdere bevindingen dat het emotionele domein van de Dizziness Handicap Inventory (DHI) de neiging heeft om minder te verbeteren dan de fysieke en functionele domeinen na vestibulaire revalidatie voor mild traumatisch hersenletsel. Deze observatie kan erop wijzen dat VRT alleen een beperkte invloed heeft op emotionele symptomen, wat de behoefte aan een meer uitgebreide, multidisciplinaire revalidatiebenadering voor mensen die herstellen van mTBI verder ondersteunt.

Talk nerdy to me

Deze review omvatte slechts een klein aantal onderzoeken en elk onderzoek had relatief weinig deelnemers, wat belangrijke beperkingen oplevert voor een meta-analyse.

Wanneer studies een kleine steekproefgrootte hebben, zijn hun resultaten gevoeliger voor willekeurige variatie. Het gevolg kan zijn dat de ene studie een groot behandeleffect rapporteert, terwijl een andere weinig of geen effect vindt, zelfs als het werkelijke effect daar ergens tussenin ligt. Wanneer deze kleine onderzoeken worden gecombineerd in een meta-analyse, kunnen de gepoolde schattingen, zoals het gestandaardiseerd gemiddeld verschil (SMD) of de risicoverhouding (RR), dus vertekend of overschat zijn.

Meta-analyses gebruiken gewoonlijk de I²-statistiek om heterogeniteit, of variabiliteit tussen studies, te meten. Als het aantal geïncludeerde onderzoeken echter klein is, kan I² de werkelijke variabiliteit tussen de onderzoeken onderschatten. Dit kan leiden tot de onjuiste conclusie dat de onderzoeken consistent of homogeen zijn, terwijl ze in feite substantieel kunnen verschillen in termen van resultaten, methodologie of kenmerken van de deelnemers.

Daarnaast waren er verschillen in de manier waarop uitkomsten werden gerapporteerd tussen onderzoeken. Sommige onderzoeken rapporteerden veranderingen vanaf de uitgangswaarde, terwijl andere de uiteindelijke gemiddelde waarden na de interventie presenteerden. Deze inconsistenties in de rapportage droegen bij aan verschillen in de interpretatie en vergelijking van resultaten.

Boodschappen die je mee moet nemen

Vestibulaire revalidatie is een waardevolle interventie na een licht TBI

Vestibulaire revalidatie voor Mild Traumatisch Hersenletsel lijkt duizeligheid en symptomen na een hersenschudding te verminderen, met verbeteringen in uitkomsten zoals de DHI, VOMS en PCSS. 

Het vestibulaire systeem kan specifieke beperkingen verbeteren

VRT lijkt vooral effectief voor vestibulo-oculaire stoornissen, waaronder de horizontale vestibulo-oculaire reflex (VOR) en visuele bewegingsgevoeligheid. Deze bevindingen benadrukken het belang van blikstabilisatie, gewenning en aanpassingsoefeningen bij revalidatie voor Mild Traumatisch Hersenletsel programma's.

Verbeteringen in balans zijn minder duidelijk

De resultaten suggereren dat evenwichtsherstel na mTBI afhankelijk kan zijn van meerdere systemen (vestibulair, cervicaal, visueel en sensorimotorisch) en bredere revalidatiestrategieën kan vereisen.

Multimodale revalidatie kan patiënten helpen sneller weer actief te zijn

Programma's die VRT combineren met andere interventies (zoals cervicale manuele therapie of geïndividualiseerde oefeningen) kunnen patiënten helpen sneller te herstellen en eerder terug te keren naar sport of werk, hoewel het huidige bewijs beperkt en onzeker blijft.

Revalidatie moet worden geïndividualiseerd

Symptomen na een licht TBI variëren sterk afhankelijk van het letselmechanisme, de getroffen systemen en de kenmerken van de patiënt. Fysiotherapeuten moeten prioriteit geven aan gepersonaliseerde revalidatieprogramma's die vestibulaire, cervicale en functionele revalidatie integreren op basis van individuele beoordelingsresultaten.

De patiënt niet alleen met vestibulaire symptomen aanspreken

Vestibulaire revalidatie leidt over het algemeen tot verbetering van lichamelijke en functionele symptomen, maar emotionele aspecten (zoals angst of vrees gerelateerd aan duizeligheid) kunnen minder verbeteren. Dit benadrukt het belang van een holistische, multidisciplinaire aanpak die psychologische of cognitieve ondersteuning kan inhouden.

Meer weten over vestibulaire revalidatie? Luister naar deze Physiotutors podcastaflevering. 

Referentie

Aljabri A, Halawani A, Ashqar A, Alageely O, Alhazzani A. The Efficacy of Vestibular Rehabilitation Therapy for Mild Traumatic Brain Injury: Een systematische review en meta-analyse. J Head Trauma Rehabil. 2024 Mar-Apr 01;39(2):E59-E69. doi: 10.1097/HTR.0000000000000882. Epub 2024 mrt 18. PMID: 37335202.