Inleiding

Als clinicus die werkt met een grote verscheidenheid aan verschillende mensen, elk met hun eigen unieke kenmerken en persoonlijkheden, weet u ongetwijfeld dat elke ontmoeting een unieke benadering vereist. Sommige mensen hebben vertrouwen in lichaamsbeweging, terwijl anderen bang zijn voor elke vorm van actieve beweging. Bij sommigen zul je meer als coach optreden, terwijl je bij anderen veel extra aandacht en uitleg moet geven. Mensen met lage rugpijn als gevolg van lumbale discushernia's worden vaak gezien in fysiotherapiepraktijken en hebben behoefte aan een actieve benadering. Maar bij sommige mensen is de therapietrouw laag. Daarom onderzoekt deze studie hoe mensen met lumbale discushernia's die niet-operatieve zorg voorgeschreven kregen, bestaande uit een gestructureerd oefenprogramma, zich aan dat programma houden. Er wordt voorgesteld dat een lage therapietrouw een factor kan zijn die de uitkomsten negatief beïnvloedt en recidiefpercentages verhoogt. Om een meer gepersonaliseerde aanpak van fysiotherapeutische interventies mogelijk te maken, onderzoekt deze studie welke patiëntprofielen therapietrouw bij lumbale discusherniaties voorspellen. 

Methoden

Deze studie gebruikte een cross-sectionele opzet om de antwoorden van patiënten op een vragenlijst te analyseren. De Protective Motivation Questionnaire werd gemaakt om de therapietrouw en de beïnvloedende factoren te bestuderen. De vragenlijst was gebaseerd op de "Protection Motivation Theory", een psychologisch raamwerk dat helpt verklaren waarom mensen ervoor kiezen om gezondheidsgerelateerd gedrag aan te nemen of te vermijden. In dit geval was het bestudeerde gezondheidsgerelateerde gedrag het aanhouden van lichaamsbeweging. 

De vragenlijst beoordeelt zes kernconstructen van de Protection Motivation Theory:

1. Ervaren ernst
2. Waargenomen gevoeligheid
3. Interne/externe beloningen
4. Herstelwaarde
5. Zelfeffectiviteit
6. Response kosten

De Protection Motivation Theory suggereert dat iemands motivatie om zijn gezondheid te beschermen gebaseerd is op twee belangrijke denkprocessen:

• Dreigingsschatting: "Hoe erg is het?" De patiënt interpreteert het gezondheidsgevaar op basis van de:
  • Waargenomen ernst: De ernst wordt geïnterpreteerd door de patiënt, bijvoorbeeld of het zal leiden tot blijvende schade of niet.
  • Gevoelsmatige gevoeligheid: "Krijg ik flare-ups of verergerende pijn als ik niet sport?"
  • Interne/externe beloningen: "Welke goede dingen krijg ik als ik de oefeningen NIET doe?" De maladaptieve of negatieve redenen waarom een patiënt ervoor kiest om zich niet aan het oefenprogramma te houden. Het vertegenwoordigt de waargenomen positieve voordelen (of 'beloningen') die een patiënt krijgt van het vermijden van het voorgeschreven beschermende gedrag (in dit geval, de oefening). Deze beloningen verminderen de algehele motivatie om te veranderen. Een interne beloning zou bijvoorbeeld kunnen zijn dat ik kan rusten en ontspannen in plaats van sporten, of dat ik niet bang hoef te zijn dat ik mijn oefeningen verkeerd doe. Een externe beloning zou bijvoorbeeld kunnen zijn dat ik meer tijd met mijn gezin doorbreng in plaats van te sporten, dat ik me op mijn werk concentreer in plaats van een pauze te nemen om te sporten, of dat ik geen geld hoef uit te geven aan trainingsapparatuur, enz. 
• Coping appraisal: "Wat kan ik eraan doen?" De patiënt evalueert zijn vermogen om met de bedreiging om te gaan op basis van:
  • Herstelwaarde: "Zal de behandeling (in dit scenario, het volgen van de oefeningen) daadwerkelijk werken om mijn pijn te verlichten en herhaling te voorkomen?"
  • Zelfredzaamheid: "Ben ik in staat om het correct en consequent te doen, zelfs in geval van een drukke agenda of pijn?"
  • Response kosten/beloningen: De kosten vertegenwoordigen barrières (tijd, geld, moeite, pijn,...) en de beloningen zijn de gerelateerde voordelen (minder pijn, meer activiteit,...) van het doen van de oefeningen.

Als je dit weet, zal een patiënt die een hoge dreiging ervaart, maar gelooft dat hij het aankan (hoge coping), waarschijnlijk meer gemotiveerd zijn om zich aan de oefeningen te houden. 

Op basis van deze theorie verzamelden de auteurs gegevens met behulp van online enquêtes. Deelnemers met een door MRI bevestigde en klinische diagnose van symptomatische hernia van de lumbale discus werden gerekruteerd uit tertiaire zorginstellingen in China. Ze kwamen alleen in aanmerking voor deelname als ze conservatief werden behandeld met een voorgeschreven oefenprogramma. 

Naast demografische informatie werden in de enquêtes ook de scores op de Protection Motivation Questionnaire en de adherence-scores verzameld. Met behulp van Latent Profile Analysis (LPA) werden patronen in de antwoorden blootgelegd en gegroepeerd om patiëntprofielen op te stellen die vergelijkbare gedachten hebben over hun gezondheid en lichaamsbeweging. Deze profielen werden vergeleken op het gebied van therapietrouw aan het voorgeschreven trainingsprogramma.

Resultaten

Aan de hand van 372 vragenlijsten werden de gegevens van deze mensen met een lumbale discushernia en een gemiddelde leeftijd van 48 jaar geanalyseerd. De helft van de respondenten had minder dan 3 jaar klachten en rapporteerde een milde pijnscore (VAS 1-3/10). Bijna tweederde had één comorbide aandoening. 

Latent Profile Analysis (LPA) identificeerde drie verschillende motivatieprofielen voor trainingsbescherming bij patiënten met een lumbale discushernia, die significant verschilden in de mate van therapietrouw. 

1. Profiel 1: Hoge beschermingsmotivatie - Autonoom management (26,1%)
   1. Kenmerken: Hoge scores voor bedreigingswaardering en copingwaardering en lage scores voor beloning/kosten. Deze personen hadden een duidelijke risicoperceptie en een sterke self-efficacy.

1. Profiel 2: Motivatie voor gemiddelde bescherming - Cognitieve gedragsstoornissen (43,8%)
   1. Kenmerken: Hoge scores voor de inschatting van de bedreiging maar lage scores voor de inschatting van de coping (lage tot matige self-efficacy en herstelwaarde). Ze vertoonden verhoogde interne en externe beloningen en responskosten. Deze mensen herkennen de gezondheidsbedreiging maar missen het vertrouwen en het vermogen om te handelen. Er was een ontkoppeling tussen hun (cognitieve) interpretatie en hun reactie (gedrag) op de bedreiging. 
2. Profiel 3: Lage beschermingsmotivatie - negatieve vermijding (30,1%)
   1. Kenmerken: Lage scores op de meeste dimensies van beschermende motivatie, wat betekent dat er over het algemeen in dit patiëntenprofiel sprake is van een zwakke perceptie van de dreiging en een lage effectiviteit. 

De mensen van het eerste profiel hadden de hoogste scores voor therapietrouw aan hun voorgeschreven oefenprogramma. Aan de andere kant hielden mensen uit het derde profiel zich het minst aan hun oefeningen. De patiënten van het tweede profiel hadden een lagere therapietrouw dan het eerste profiel, maar een hogere therapietrouw dan het derde profiel.

Questions and thoughts

Deze resultaten leren ons hoe we individuele patiënten moeten benaderen op basis van hun unieke kenmerken. Patiënten met kenmerken van profiel 1 zijn autonome managers: ze hebben een hoge dreigingsschatting op basis van een hoge ernst en vatbaarheid, en dit wordt gecombineerd met een sterk verantwoordelijkheidsgevoel, wat leidt tot een hoge zelfeffectiviteit en zelfvertrouwen. Dit zijn de patiënten die we niet vaak moeten zien. Meestal is het voldoende om hen een aantal basisbegrippen over hun oefenprogramma en progressie uit te leggen. Bij deze patiënten kunnen we de rol van coach of adviseur op ons nemen, waarbij we een aantal oefeningen verfijnen, subtiele progressie-uitdagingen bieden en hun inspanningen op het gebied van zelfmanagement ondersteunen.

Een patiënt met profiel 2 heeft een kloof tussen zijn gedachten over zijn lumbale discushernia en de manier waarop hij zich gedraagt. Ze weten heel goed waarom ze zouden moeten bewegen, maar hebben een laag niveau van self-efficacy en ze waarderen de responskosten (barrières) als hoog. Deze mensen erkennen dat de lumbale discushernia een zekere bedreiging vormt, maar ze missen het vertrouwen in hun vermogen om te handelen en door te zetten, wat resulteert in een gemiddeld niveau van therapietrouw. Het is begrijpelijk dat deze mensen beter gevolgd moeten worden en dat wij als fysiotherapeuten actie moeten ondernemen om de self-efficacy gap te overbruggen. Dit kan door gebruik te maken van motiverende gespreksvoering, het trainingsprogramma op te splitsen in kleine maar haalbare stapjes en te proberen de barrières die ze ervaren op te lossen.

Profiel 3 patiënten zijn negatieve vermijders. Ze hebben een lage dreigingswaardering in de zin dat ze onvoldoende inzicht hebben in de ernst of de bijbehorende risico's van hun lumbale discushernia. Samen met een lage copingwaardering zetten ze zich niet in voor hun trainingsprogramma. Hoe kunnen we deze patiënten benaderen zonder ze te "dwingen" zich aan de training te houden? De auteurs stellen voor psycho-educatie te geven met behulp van visuele hulpmiddelen zoals hun MRI-scan en ziekteprogressiekaarten, om een gevoel van urgentie te creëren en te begrijpen waarom hun therapietrouw noodzakelijk is. Alleen dan kunnen interventies gericht op gedragsverandering effectief werken. 

De meervoudige lineaire regressie bevestigde dat profiellidmaatschap een onafhankelijke voorspeller was van therapietrouw, zelfs na aanpassing voor covariaten zoals leeftijd en pijnintensiteit. Vergeleken met de groep met een hoge motivatie waren degenen in profiel 2 en 3 met een lagere therapietrouw vaker jonger, hadden ze een lagere pijnintensiteit en een lagere economische status. 

Talk nerdy to me

Het is belangrijk om te benadrukken dat de resultaten slechts een bepaalde populatie op een bepaald moment vertegenwoordigen en dat hun antwoorden op de vragenlijst niet generaliseerbaar waren naar alle lumbale discushernia patiënten wereldwijd. Het gebruik van zelfrapportagevragenlijsten kan leiden tot vertekeningen in de respons, in die zin dat patiënten mogelijk te veel rapporteren over hun therapietrouw. 

Verder kan het cross-sectionele ontwerp ons de associaties tussen therapietrouw bij patiënten met een lumbale discushernia laten zien, maar we kunnen er niet zeker van zijn dat het behoren tot een bepaald patiëntenprofiel een lage therapietrouw veroorzaakt. 

Bovendien was de verklaarde variantie in het uiteindelijke regressiemodel slechts 37,6%, wat betekent dat meer dan 60% van de variantie waarschijnlijk te wijten is aan andere niet-gemeten factoren. Dit kan bijvoorbeeld het type en de ernst van de discushernia zijn, maar ook de kwaliteit van het oefenprogramma dat ze voorgeschreven kregen, of de interactie tussen patiënt en therapeut, of werk- of gezinsgerelateerde factoren, en misschien nog wel meer! Houd er rekening mee dat de waargenomen patiëntprofielen niet noodzakelijk van toepassing zijn op elke persoon met een lumbale discushernia. 

Boodschappen die je mee moet nemen

Dit onderzoek naar therapietrouw bij patiënten met een lumbale discushernia laat zien dat therapietrouw aan revalidatie-oefeningen sterk beïnvloed wordt door drie verschillende motivatieprofielen, waardoor de traditionele one-size-fits-all benadering van behandeling op losse schroeven komt te staan. Motivatie van de patiënt kan daarom een krachtige voorspeller zijn van het succes van het programma.

De profiel 1-patiënt, de "Autonome managers," vertoont de hoogste therapietrouw. Ze hebben een duidelijk inzicht in het risico van hun aandoening en hebben veel vertrouwen in hun vermogen om de voorgeschreven oefeningen uit te voeren.

Omgekeerd is de meest voorkomende groep de "Cognitieve-Behavioral Disconnect" patiënten. Hoewel ze de ernst van hun lumbale discushernia begrijpen, missen ze het zelfvertrouwen dat nodig is voor de oefeningen en maken ze zich zorgen over de vereiste inspanning of de bijbehorende kosten.

De derde groep is het moeilijkst te motiveren en houdt zich het minst aan de oefeningen.

Het identificeren van deze verschillende motivatietypes is de kritieke eerste stap voor u om behandelplannen effectief op maat te maken. Blijf echter rekening houden met het feit dat de beperkte generaliseerbaarheid naar andere landen en patiëntenpopulaties (het onderzoek werd op een bepaald moment in China uitgevoerd), er andere patiëntenprofielen kunnen zijn dan die welke in dit onderzoek naar voren zijn gekomen. 

Referentie

Gao C, Wang R, Zhang J, Han L, Zhou H. Identifying patient profiles based on protection motivation theory to predict exercise adherence in patients with lumbar disc herniation: a latent profile analysis. BMC Musculoskelet Disord. 2026 jan 30. doi: 10.1186/s12891-026-09554-x. Epub ahead of print. PMID: 41612303.