Inleiding

Chronische plantaire hielpijn of plantaire fasciopathie kan een hardnekkige aandoening zijn om te behandelen. Er wordt aangenomen dat de aandoening zelfbeperkend van aard is, wat vaak heeft geleid tot de aanbeveling van een afwachtende houding. Onlangs werd in een prospectieve studie aangetoond dat bij ongeveer de helft van de onderzochte populatie de symptomen aanhielden na een follow-up van 10 (!) jaar. Het blijkt dat niet iedereen de symptomen zal zien verdwijnen op basis van een zelflimiterend natuurlijk beloop en dat hersteltrajecten verschillen tussen individuen. Bekende beïnvloedende factoren zijn onder andere enkele niet-wijzigbare demografische factoren, zoals BMI of geslacht. Er is weinig bekend over veranderbare factoren waarop de behandeling zich kan richten. Daarom onderzocht deze studie klinische factoren in een biopsychosociaal kader en beoordeelde hoe hun veranderingen samenhangen met veranderingen in chronische plantaire hielpijn, functie en levenskwaliteit gedurende 12 maanden. Op deze manier keek de huidige studie verder dan de voet door associaties te onderzoeken tussen aanpasbare biopsychosociale factoren zoals de aanwezigheid van neuropathische symptomen, plantair flexorkracht van de enkel of pijnkatastrofiëring, en chronische plantaire fasciopathie.

Methoden

De onderzoekers gebruikten een prospectieve cohortstudie met longitudinale follow-up gedurende 12 maanden in een gemeenschapsomgeving in het zuiden van Tasmanië. Deelnemers waren mensen met een klinische diagnose van chronische pijn aan de plantaire hiel.

Deelnemers van 18 jaar en ouder met pijn onder de hiel verergerd door gewichtdragende functie die ten minste 3 maanden aanhield, werden geïncludeerd. De meest symptomatische hiel werd beoordeeld in het geval van bilaterale symptomen. Deelnemers werden uitgesloten als ze een voorgeschiedenis van eerdere voet-/enkelfracturen of orthopedische voetchirurgie, huidige enkelpijn, recent voettrauma of andere aandoeningen die de mobiliteit of activiteit beperkten in de voorgaande drie maanden hadden gemeld. Uitsluiting gold ook voor personen die in de voorafgaande zes maanden een corticosteroïde of andere injectie, schokgolfbehandeling of steroïde iontoforese hadden gekregen.

Uitkomsten en blootstellingen werden beoordeeld op baseline en 12 maanden. De belangrijkste klinische factoren die werden gemeten waren:

• Pain Catastrophizing Beliefs (Overtuigingen over pijnkatastrofering) werden beoordeeld met de Pain Catastrophizing Scale (PCS). Een score groter dan 20 werd beschouwd als klinisch belangrijke pijncatastrofering.
• Neuropathische symptomen werden gemeten met de painDETECT vragenlijst (scorebereik 1 tot 38). Een score van 19 of meer werd gebruikt om aan te geven dat de pijn een "waarschijnlijk neuropathische" component had.
• Fysieke maten verkregen waren:
  • Body Mass Index (BMI, kg/m²) en tailleomtrek (centimeters).
  • Maximum Isometric Ankle Plantarflexor Strength (kilogram), gemeten in zittende houding met het onderste lidmaat vastgebonden met een niet-elastische riem rond de knie op een digitale weegschaal.
  • Enkel en eerste metatarsofalangeaal gewricht (MTPJ) dorsiflexie mobiliteit (graden), gemeten met een zwaartekracht inclinometer op het midden-anterior scheenbeen en goniometrische metingen met de voet plantigrade in rugligging, respectievelijk.
• Psychologische/Symptoom Descriptoren vastgelegd waren:
  • Depressie: Beoordeeld met de 9-item Patient Health Questionnaire (PHQ-9).
  • Multisite pijn: Opgenomen op de controlelijst als de som van de pijnlocaties in de lichaamsregio anders dan de hiel, variërend van 0 tot 7.
  • Ochtendstijfheid symptomen en comorbiditeiten (diabetes, reumatologische aandoening).
  • Lichamelijke activiteit: Gemeten met een eenassige versnellingsmeter die gedurende 7 opeenvolgende dagen in de taille wordt gedragen, waarbij stappen per dag worden gerapporteerd, en minuten in matige tot krachtige, lichte en sedentaire activiteiten.

De belangrijkste uitkomsten waren Voetpijn en -functie, die werden beoordeeld met behulp van de pijn- en functiedomeinen van de Foot Health Status Questionnaire (FHSQ). Scores variëren van 0 tot 100, waarbij hogere scores staan voor minder pijn en beter functioneren. Een verbetering van ten minste 13 punten werd beschouwd als het minimaal belangrijke verschil voor het pijndomein. Kwaliteit van leven werd gemeten met de 6-dimensionale Assessment of Quality of Life Scale (AQoL-6D). Scores variëren van 0 tot 100, waarbij hoger beter is.

Resultaten

Het onderzoek verzamelde gegevens van 220 deelnemers bij aanvang, waarvan 210 de enquêtes terugstuurden, en 202 deelnemers minimaal 1 jaar later een klinische herbeoordeling bijwoonden. De mediane tijd tot aan de follow-up was 406 dagen vanaf de eerste beoordeling (interkwartielafstand 373 tot 430 dagen). De gemiddelde FHSQ-pijnscores vertoonden een stijging van 48,8/100 naar 75,9/100, wat duidt op een afname van de pijn. De voetfunctie verbeterde met 31% van 65,7 naar 86,13 en de levenskwaliteit verbeterde van 76,4 naar 81,6, wat 7% is. 

Bij de follow-up gaf 21% van de deelnemers aan geen last meer te hebben van plantaire hielpijn, 67% gaf aan dat de pijn was verbeterd met ten minste het minimaal klinisch belangrijke verschil van 13 punten. De auteurs merkten op dat bij aanvang 21% van de deelnemers aangaf een behandeling te hebben ondergaan, vergeleken met 7% bij follow-up. 

In de volledig aangepaste multivariabele modellen was een toename in zowel de painDETECT als de pain catastrophizing scores geassocieerd met minder verbetering in pijn over 12 maanden (interactie β = -,79 [95% CI = -0,10 tot -1,48] en interactie β = -,39 [95% CI = -0,01 tot -0,77], respectievelijk). 

Hogere scores op deze uitkomsten waren geassocieerd met slechtere baseline pijnscores die minder verbeterden over 12 maanden wanneer de uitkomsten de aanwezigheid van catastrofale overtuigingen (PCS > 20) aangaven (interactie β = -15 [95% CI = -28,5 tot -1,4]) of als "waarschijnlijk neuropathisch" (painDETECT ≥ 19) (interactie β = -15,8 [95% CI = -29,9 tot -1,7]). 

Catastrofeerders hadden minder pijnoplossing vergeleken met niet-catastrofeerders. Mensen met een "waarschijnlijk neuropathische" pijnpresentatie hadden ook minder pijnverbetering over 12 maanden vergeleken met mensen zonder neuropathische symptomen. 

Geen andere variabelen (BMI, tailleomtrek, plantarflexorkracht van de enkel, multisite pijn, fysieke activiteit) vertoonden een significante associatie met het pijntraject. De auteurs onderzochten ook de verbanden tussen de door hen voorgestelde blootstellingen en voetfunctie of levenskwaliteit, maar deze verbanden waren niet bestaand of slechts zwak (stappen per dag met functie en sedentaire tijd met levenskwaliteit).

Questions and thoughts

Aangezien dit een cohortstudie was, kunnen er geen causale verbanden worden vastgesteld. Toch verdient het onderzoek lof omdat het verder kijkt dan de voet alleen. Door veranderbare factoren te integreren in een biopsychosociaal kader, vormen de waargenomen associaties een praktisch startpunt voor toekomstig onderzoek. Aangezien we deze factoren kunnen beïnvloeden, bijvoorbeeld door pijneducatie toe te passen om maladaptieve overtuigingen zoals catastroferen aan te pakken, kunnen gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken effectief worden opgezet om de observaties te bevestigen of te weerleggen. Eerdere studies hebben zich minder gericht op veranderbare factoren, waardoor het voor clinici minder praktisch is om zeker te zijn van hun invloed. 

De geïncludeerde deelnemers hadden minstens 3 maanden last van chronische plantaire hielpijn, wat de generaliseerbaarheid van de observaties naar meer acute gevallen kan beperken. Maar de bevinding dat de aanwezigheid van neuropathische symptomen bij aanvang of catastrofering en chronische plantaire fasciopathie met elkaar verweven kunnen zijn, opent nieuwe perspectieven voor de initiële behandeling van deze personen. Aangezien in dit onderzoek is waargenomen dat mensen die de neiging hadden om te catastroferen niet zoveel verbetering in hun pijn zagen als degenen die dat niet deden, plus patiënten van wie de pijn "waarschijnlijk neuropathisch" leek niet zoveel verlichting kregen over een jaar vergeleken met degenen zonder deze neuropathische tekenen, geeft dit aan dat de eerste juiste classificatie van deze mensen prioriteit moet krijgen. Waarschijnlijk moeten deze patiënten in een meer multidisciplinaire zorgsetting worden gezien.

Er werden geen associaties gevonden tussen de blootstellingen en de voetfunctie en voetgerelateerde levenskwaliteit. Dit kan te wijten zijn aan het feit dat de metingen van functie en levenskwaliteit op een relatief goed uitgangsniveau begonnen en minder veranderden dan de pijn, wat wijst op mogelijke plafondeffecten en verminderde variabiliteit, waardoor het moeilijk zou kunnen zijn om verandering in deze uitkomsten vast te stellen. 

Talk nerdy to me

De gegevens werden geanalyseerd met behulp van lineaire mixed-effect-modellen. Deze statistische benadering werd gebruikt om te schatten hoe veranderingen in elke klinische blootstelling gedurende 12 maanden van invloed waren op veranderingen in de uitkomsten (pijn, functie, kwaliteit van leven) over dezelfde periode. Deze modellen bevatten een willekeurig intercept voor individuen om rekening te houden met het feit dat herhaalde metingen bij dezelfde persoon gecorreleerd zijn. De onderzoekers namen een blootstelling x tijd interactieterm op in hun modellen. In principe was deze termijn om hun primaire doel te testen: kijken of het effect van de blootstelling op de uitkomst veranderde tussen de start en de follow-up. Dit laat hen toe om de tijdsafhankelijke verschuiving in de uitkomst te controleren wanneer de blootstelling veranderde. Gezien de observationele aard van deze cohortstudie kunnen de resultaten alleen een associatie aantonen tussen factoren zoals pijnkatastrofiëring en slechtere uitkomsten; ze kunnen geen oorzakelijk verband vaststellen.

Individuen die werden gecategoriseerd als catastrofeerders vertoonden een minder gunstige pijnoplossing vergeleken met hun niet-catastroferende tegenhangers. Bovendien ondervonden deelnemers met "waarschijnlijk neuropathische" pijnsymptomen minder significante pijnverbetering gedurende de 12 maanden in vergelijking met deelnemers zonder neuropathische symptomen. Deze waargenomen pijntrajecten werden gemarkeerd als groot genoeg om klinisch relevant te zijn omdat ze de MCID's overschreden, maar de betrouwbaarheidsintervallen waren groot, wat aangeeft dat dit voor sommigen waar kan zijn, maar niet voor allemaal. Het document vermeldt dat effecten werden beschouwd in verhouding tot de MCID voor elke uitkomst (waar bekend), maar het vermeldt niet expliciet de numerieke MCID-waarden voor de andere hoofduitkomsten, namelijk de FHSQ-functie en de 6-dimensionale Assessment of Quality of Life Scale (AQoL-6D).

Een beperking is het gebruik van de painDETECT vragenlijst, die oorspronkelijk werd gevalideerd in een populatie met lage rugpijn en die onderscheid probeert te maken tussen nociceptieve en neuropathische pijn. Ten eerste is dit instrument ontwikkeld voordat nociplastische pijn werd herkend. Ten tweede kan men zich afvragen of de voorgestelde afkapscore van 19 om pijn te classificeren als "waarschijnlijk neuropathisch" de optimale drempel is voor deze populatie. De auteurs erkennen dat het mogelijk is dat dit ook kenmerken van nociplastische pijn weergeeft. 

Een andere beperking ligt in het bijhouden van de fysieke activiteitsgegevens, die werden gemeten door het dragen van een uniaxiale versnellingsmeter, wat een verhoogd risico met zich mee kan brengen van ongemeten activiteiten in andere richtingen (tennis, tuinieren, dansen, enz.). Terwijl fysieke activiteit werd gemeten met accelerometrie, merken de auteurs op dat hogere hoeveelheden van zowel gemiddelde stappen per dag als matige tot krachtige fysieke activiteit geassocieerd waren met een betere functie/kwaliteit van leven op baseline, maar de statistische interactie suggereerde een slechter herstel van functie/kwaliteit van leven. De auteurs suggereren dat dit "regressie naar het gemiddelde" zou kunnen zijn, maar een diepere kijk op de gedragsmatige gevolgen van pijn/catastrofering op activiteitenniveaus zou gerechtvaardigd kunnen zijn.

Boodschappen die je mee moet nemen

Dit onderzoek volgde mensen met chronische plantaire hielpijn een jaar lang en ontdekte dat hun pijnherstel significant slechter was als ze verslechterende negatieve gedachten over hun pijn (catastroferen) of verslechterende zenuwgerelateerde symptomen (neuropathische pijn) rapporteerden. Dit suggereert dat de mindset en het neurogene profiel van een patiënt veel belangrijker zijn voor het oplossen van pijn op de lange termijn dan traditionele factoren zoals hun BMI, enkelkracht of algemene multisite pijn. De grootste bedreiging voor de geldigheid van de conclusies is dat het onderzoek observationeel is. Het toont alleen aan dat deze factoren geassocieerd zijn met slechte uitkomsten; het bewijst niet dat ze de oorzaak zijn.

Referentie

Rogers J, Jones G, Wills K, Winzenberg T. Pain Catastrophizing Beliefs and Neuropathic Symptoms Are Associated With a Poorer Long-Term Recovery in Chronic Plantar Heel Pain: Een cohortstudie. Phys Ther. 2025 Nov 29;105(12):pzaf134. doi: 10.1093/ptj/pzaf134. PMID: 41206644; PMCID: PMC12708338.