Inleiding

Pijn in de lumbale wervelkolom wordt op basis van de aan- of afwezigheid van pathologische bevindingen ingedeeld in respectievelijk specifieke en aspecifieke lage rugpijn. Aangezien slechts een minderheid wordt geclassificeerd als specifieke lage rugpijn en ongeveer 90% het label aspecifiek krijgt, lijkt het vrij eenvoudig om de patiënt in een van deze categorieën in te delen. Onlangs merkten Abe et al. op dat pijn die voortkomt uit de lumbale facetgewrichten vaak over het hoofd wordt gezien en verkeerd wordt gediagnosticeerd als aspecifieke lage rugpijn, ondanks een specifieke structuur die bijdraagt aan deze pijn. Voor pijn afkomstig van de lumbale facetgewrichten bestaat er een gespecialiseerd diagnostisch pad door middel van facetblokkades om de exacte bron van iemands pijn vast te stellen. Toch vereisen deze toegang tot gespecialiseerde zorg, en aangezien de meerderheid van deze patiënten het etiket "aspecifieke lage rugpijn" opgeplakt krijgen, wordt er niet doorverwezen naar gespecialiseerde zorg, ondanks dat er goede resultaten kunnen worden bereikt met gelokaliseerde facetgewrichtdenervatie bij iemand met lumbale facetgewrichtspijn. Daarom wilde de huidige studie een praktische aanpak ontwikkelen voor gebruik in huisartspraktijken die geen gespecialiseerde onderzoeken nodig hebben voor het herkennen van lumbale facetgewrichtspijn.

Methoden

Abe et al. 2025 gebruikte een gestructureerde aanpak in meerdere stappen. De eerste stap was een literatuuronderzoek en het extraheren van diagnostische items. Een zoekactie in PubMed (2000-2023) leverde 2682 artikelen op; uit de acht in aanmerking komende onderzoeken werden 71 diagnostische items geëxtraheerd die tekenen/symptomen van facetpijn beschreven. De commissieleden voegden vervolgens zes klinisch relevante items toe (bijv. Patrick's test, rode vlaggen, discushernia, Modic-veranderingen), waarmee het totaal op 77 items kwam.

Na het extraheren van deze mogelijke diagnostische indicatoren uit de literatuur, werd 39 orthopedische wervelkolomchirurgen gevraagd om elk item te beoordelen op een 5-punts Likertschaal variërend van "sterk vermoeden van andere oorzaken" tot "sterk vermoeden van pijn in het facetgewricht". Items werden weerhouden als ≥60% van de chirurgen ze beoordeelde als:

• indicatief voor pijn in facetgewrichten (scores 4-5), of
• indicatief voor alternatieve pathologie (scores 1-2).

Dit filterproces bracht de lijst terug van 77 naar 25 items die in de praktijk als diagnostisch zinvol werden beschouwd.

In de tweede stap werden deze 25 diagnostische items ingevoerd in een factoranalyse. Dit is een manier om de 25 items te groeperen in onderliggende klinische domeinen. De commissie vergeleek 2-, 3-, 4- en 5-factorenmodellen, waarbij 100% consensus werd bereikt dat een 4-factorenmodel klinisch het meest interpreteerbaar was en 65% van de variantie verklaarde (tabel 3).

De resulterende factoren waren:

• Factor 1: Neurologische symptomen in het been/ de lies die wijzen op neuropathische pijn
• Factor 2: Beeldvormende bevindingen die wijzen op niet-facet oorzaken
• Factor 3: Lichamelijke tekenen die wijzen op pijn in het facetgewricht
• Factor 4: Lichamelijke tekenen die duiden op discogene pijn

Deze factoren komen overeen met hoe clinici van nature onderscheid maken tussen verschillende etiologieën van LBP.

Stap 3 bestond uit de ontwikkeling van de diagnostische criteria met behulp van een Delphi expert consensus. Met behulp van meerdere consensusrondes (≥80% overeenstemmingsdrempel) werden items binnen elke factor gecombineerd tot eenvoudige, praktische diagnostische criteria (A-D). Tot slot werd een beslisregel vastgesteld, zie hieronder.

Resultaten

Tijdens alle Delphi-rondes werd 100% consensus bereikt voor het herkennen van pijn in het lumbale facetgewricht aan de hand van de volgende vier criteria. 

Pijn in het facetgewricht wordt gediagnosticeerd wanneer Criterium A positief is EN niet meer dan één van de criteria B-D aanwezig is.

Om lumbale facetgewrichtspijn te diagnosticeren, moeten ten minste twee van de volgende symptomen van Criterium A aanwezig zijn:

• Gelokaliseerde gevoeligheid in het paravertebrale gebied (meerdere locaties en bilaterale betrokkenheid zijn toegestaan)
• Unilaterale pijn
• Pijn verergerd door extensie van de lenden

De experts benadrukten dat, wanneer ten minste twee van deze criteria aanwezig zijn, EN wanneer niet meer dan één van de volgende criteria (B-C of D) positief is, we lumbale facetgewrichtspijn kunnen diagnosticeren.

Criterium B: Neurologische symptomen in het been of de lies. Dit criterium is positief wanneer ten minste een van de volgende symptomen aanwezig is:

• Uitstralende pijn in het been, uitgelokt door de Straight Leg Raise (SLR) Test of Femoral Nerve stretch test
• Gevoelloosheid of paresthesie in been of lies

Criterium C: Beeldvormende bevindingen die wijzen op lage rugpijn door andere oorzaken dan facetgewrichtspathologie. Dit criterium is positief wanneer ten minste een van de volgende tekenen aanwezig is:

• Lumbale compressiefractuur op röntgenfoto
• Signaalveranderingen in de wervels of tussenwervelschijven op MRI

Criterium D: Fysieke bevindingen die wijzen op discogene LBP

• Pijn verergerd door lumbale flexie

Deze criteria geven de kern weer van het klinische patroon dat fysiotherapeuten vaak waarnemen:

• Extensie uitgelokte, gelokaliseerde, unilaterale pijn
• Minimale neurologische stoornissen
• Afwezigheid van sterke concurrerende discogene of structurele pathologische signalen

Wanneer meer dan één criterium B, C of D aanwezig is naast een positief criterium A, hebben de experts consensus bereikt dat de lage rugpijn te wijten is aan andere oorzaken dan facetgewrichtspathologie.

Questions and thoughts

De auteurs merkten op dat bij oudere volwassenen vaak meerdere bronnen van lage rugpijn naast elkaar bestaan, bijvoorbeeld:

• Sommige facetgewrichtirritatie
• Sommige schijfdegeneratie
• Lichte zenuwirritatie
• Enkele Modic-veranderingen
• Sommige artritische veranderingen

Dit betekent dat een zuiver "schoon" klinisch beeld zelden bestaat. Als de onderzoekers criteria hanteerden die iedereen met ELKE disc of neurologische symptomen uitsloten, dan:

• Specificiteit (het correct uitsluiten van niet-facet pijn) zou omhoog gaan
• Maar de gevoeligheid (het correct herkennen van facetpijn) zou afnemen
• Veel echte facetpijnpatiënten worden over het hoofd gezien, simpelweg omdat ze ook wat discusbevindingen of lichte zenuwsymptomen hebben.

In het echte leven gebeurt dit heel vaak. Aangezien het doel van deze studie was om een praktisch screeningsinstrument te ontwikkelen voor eerstelijnszorgbeoefenaars (waaronder huisartsen, fysiotherapeuten en andere niet-spinale specialisten) om patiënten te herkennen die mogelijk facetgewrichtspijn hebben, moesten de criteria eenvoudig in gebruik zijn, niet te streng, maar gevoelig genoeg om geen echte facetpijn te missen bij gelijktijdige aanwezigheid van een andere milde bevinding. Daarom is het panel van deskundigen het ermee eens dat een klein aantal tekenen dat wijst op een andere bron van pijn aanvaardbaar is, zolang de belangrijkste tekenen en symptomen die wijzen op problemen met de facetgewrichten aanwezig zijn. 

Dus kozen ze voor de regel:

Pijn in het facetgewricht wordt gediagnosticeerd als Criterium A (facet tekenen) aanwezig is EN niet meer dan EEN van B, C of D aanwezig is.

Betekenis:

• Criterium A = must-haves: (gelokaliseerde gevoeligheid, unilaterale pijn, extensie-uitgelokte pijn)
• Criteria B-D = "concurrerende" symptomen: neurologische tekenen, beeldvorming wijzend op andere structuren, flexie-opgewekte pijn

De patiënt kan één concurrerende bevinding hebben, maar geen twee of drie. Dit maakt de tool gevoelig genoeg om meer patiënten met facetpijn op te sporen, praktisch voor gemengde presentaties in de echte wereld en nuttig om doorverwijzingsbeslissingen te nemen.

De experts bereikten 100% overeenstemming over deze regel na twee Delphi-rondes. Zie het als een klinisch waarschijnlijkheidssysteem: Als iemand de kern van het facetcluster heeft (unilateraal, gelokaliseerd, extensie-geaggregeerd), EN ze hebben niet te veel rode vlaggen hebben die wijzen op betrokkenheid van de tussenwervelschijven of zenuwen, dan blijft pijn in het facetgewricht een redelijke werkhypothese. Maar als ze verschillende niet-facetindicatoren beginnen te verzamelen, verschuift de waarschijnlijkheid weg van de facetoorzaak.

Talk nerdy to me

Deze criteria helpen clinici bij het herkennen van lumbale facetgewrichtspijn en werden ondersteund door alle orthopedische chirurgen en wervelkolomspecialisten. Daarom zijn ze van grote waarde voor clinici die geen toegang hebben tot gespecialiseerde diagnostische apparatuur. Maar we moeten voorzichtig blijven, omdat deze diagnostische criteria nog niet gevalideerd zijn, zoals de auteurs aangeven. Dat moet in de nabije toekomst worden onderzocht om deze bevindingen volledig te begrijpen en in de praktijk te brengen. Toch is de Delphi-studie een goed uitgangspunt om ons begrip te verbeteren en onze diagnostische processen te stroomlijnen naar die van orthopedische wervelkolomspecialisten. 

De overgang van factoranalyse naar praktische criteria vereiste deskundige interpretatie. Hier was de aangepaste Delphi-methode essentieel: experts verfijnden iteratief het aantal factoren, de naamgeving van factoren en de praktische beslisregel totdat 100% consensus was bereikt. Delphimethoden hebben inherent te maken met de vooringenomenheid van experts, maar ze blijven standaard op gebieden waar geen gouden standaardgegevens bestaan of waar de gouden standaard te ingrijpend is.

Hoewel het onderzoek baanbrekend is in zijn poging om de diagnose van facetgewrichten te operationaliseren voor de eerstelijnszorg, heeft de op consensus gebaseerde aard ervan inherente nadelen. Factoranalyse organiseert de perceptie van clinici van diagnostische items, maar het doet geen bevestigd niet of deze clusters werkelijk facetpijn bij patiënten voorspellen. De criteria zijn logisch, klinisch coherent en ontworpen met het oog op haalbaarheid, maar ze wachten nog op externe validatie ten opzichte van de gouden standaard: dubbele diagnostische blokken. Dit betekent dat fysiotherapeuten de criteria moeten interpreteren als veelbelovend maar voorlopig, geschikt om verdenkingen en verwijzingen te sturen in plaats van definitieve diagnoses te stellen.

Boodschappen die je mee moet nemen

Abe et al. stelden eenvoudige diagnostische criteria op om basisartsen en fysiotherapeuten te helpen herkennen wanneer rugpijn mogelijk afkomstig is van de facetgewrichten, een behandelbare structuur die vaak over het hoofd wordt gezien. Als een patiënt 2 facetachtige symptomen heeft (plaatselijke gevoeligheid, unilaterale pijn, extensie-uitgelokte pijn) en niet te veel tekenen die wijzen op zenuwbetrokkenheid of discusproblemen, is facetgewrichtspijn waarschijnlijk.

De grootste beperking is echter dat deze criteria nog NIET gevalideerd zijn ten opzichte van de gouden standaard diagnostische blokken. Als toekomstige validatie een slechte nauwkeurigheid laat zien, moet de hele beslisregel mogelijk worden herzien. Tot die tijd moeten de criteria een leidraad zijn voor klinische verdenkingen niet op een definitieve diagnose.

Referentie

Abe H, Kato S, Takami H, Kodama S, Hamada M, Taniguchi Y, Sumitani M, Oshima Y. Expert Consensus-Based Criteria for Identifying Lumbar Facet Joint Pain in Primary Care: Ontwikkeling met behulp van factoranalyse en een aangepaste Delphimethode. Pijn Ther. 2025 Nov 13. doi: 10.1007/s40122-025-00788-6. Epub ahead of print. PMID: 41233665.