Inleiding

Pijn gelokaliseerd aan de aanhechting van de achillespees wordt vaak toegeschreven aan achillestendinopathie. Patiënten die niet reageren op evidence-based interventies voor tendinopathie kunnen echter een evaluatie rechtvaardigen voor Impingement syndroom achterste enkel als een belangrijke differentiële diagnose. Dit verhalende rapport geeft een uitgebreid overzicht van Syndroom van Impingement van de Enkelinclusief de anatomische basis, pathofysiologie, klinische en differentiële diagnose, diagnostische evaluatie en behandelstrategieën.

Het posterieure enkel impingement syndroom heeft voornamelijk betrekking op botstructuren, zoals de processus posterolateralis van de talus of een os trigonum, hoewel betrokkenheid van weke delen, waaronder synovitis en posterieure ligamentpathologie, ook vaak wordt waargenomen. Daarnaast kan de pees van de flexor hallucis longus (FHL) tendinopathische veranderingen vertonen. Een gemakkelijk uitvoerbare klinische test voor de diagnose van impingement van de achterzijde van de enkel wordt ook beschreven in dit overzicht.

Methode

Dit artikel is een verhalende expert-opinie review geschreven door één clinicus (J.-C. Moati) en gepubliceerd in een peer-reviewed tijdschrift. Er wordt geen methodologisch kader beschreven, inclusief zoekstrategie, selectiecriteria voor studies of kritische beoordeling van de literatuur. De inhoud is daarom niet gebaseerd op een systematische of reproduceerbare selectie van beschikbaar bewijs, maar weerspiegelt voornamelijk de klinische ervaring van de auteur en de interpretatie van geselecteerde referenties. Bijgevolg is het algemene niveau van bewijs in dit artikel laag.

Resultaten 

Anatomische overwegingen

Het posterieure enkelcompartiment wordt superieur begrensd door de distale rand van de tibiale epifyse en inferieur door het retro-talaire calcaneale aspect. 

Afbeelding 1 

Enkelcompartiment achteraan: osteologie. 

Achterste spronggewricht

Tussen de achterste rand van de tibia en de calcaneus ligt het posterieure aspect van de talus, dat meer of minder prominent kan zijn (Figuur 2). Hij heeft twee posterieure tuberkels: een kleinere postero-mediale en een grotere postero-laterale. Deze komt voort uit de fusie van een secundair ossificatiecentrum dat verschijnt tussen de 8 en 13 jaar. De grootte varieert en kan vergroot zijn, soms meer dan 1 cm (processus Stieda). Tussen de twee tuberkels bevindt zich de intertuberculaire groef, waar de Flexor Hallucis Longus (FHL) pees loopt.

Figuur 2: Posterior aspect van de talus: 1 Postero-lateraal tubercule 2: Intertuberculaire groef

Trigonumbot 

Wanneer het secundaire verbeningscentrum van de talus niet samensmelt, wordt een os trigonum gevormd (figuur 3). Dit accessoire bot komt voor bij 8-13% van de bevolking en is bilateraal in iets minder dan 2% van de gevallen. De grootte varieert, maar is meestal minder dan 1 cm; het kan tweedelig of zelfs gefragmenteerd zijn. Het articuleert met de postero-laterale knobbel van de talus via een synchondrose en soms met de calcaneus op zijn inferieure oppervlak. Het falen van fusie lijkt bevorderd te worden door herhaaldelijk microtrauma in plantairflexie, wat de hogere frequentie bij voetbalspelers die al op jonge leeftijd begonnen te trainen kan verklaren.

Figuur 3: Trigonumbot. 

Gewrichtsbanden

Binnen het posterieure enkelcompartiment ligt het diepe gedeelte van het posterieure inferieure tibiofibulaire ligamenthet achterste talofibulaire ligamentdat loopt van de malleolus fibulae tot aan de postero-laterale knobbel van de talus en het achterste intermalleolaire ligamentniet bij alle individuen aanwezig. Het strekt zich uit van de fibulaire malleolus tot de mediale malleolus en kan soms uitsteken naar de posterieure talocrurale uitsparing

flexor hallucis longus (FHL) pees

Omgeven door zijn synoviale schede loopt de pees verticaal door de tibiale groef en vervolgens door de intertuberculaire groef, die wordt afgesloten door het ligamentum annularis posterior. Deze verandert van richting en loopt naar beneden en naar voren onder het sustentaculum tali (figuur 4). Net mediaal daarvan ligt de posterieure tibialis neurovasculaire bundel.

Figuur 4: Flexor Hallucis Longus pees. 

Fysiopathologie

Acuut letselmechanisme 

• Macrotrauma: Opvang op een plantair gebogen voet. 

De letsels zijn meestal benig, veroorzaakt door een posterieur compressiemechanisme: een fractuur van de postero-laterale tuberkel (Shepherdfractuur), minder vaak van de postero-mediale tuberkel (Cedells fractuur) of een fractuur van een os trigonum.

Chronisch letselmechanisme  

• Microtrauma: herhaaldelijke plantairflexie aan het einde van het bereik. 

Meerdere structuren binnen het achterste spronggewricht worden blootgesteld aan repeterende compressie. Balletdansers-die vaak in extreme plantairflexie werken-alsmede atleten zoals hardlopers en schermers zijn bijzonder vatbaar voor het ontwikkelen van het posterieure enkel impingement syndroom.

Structurele bronnen van pijn

Het impingement is meestal benig door een verlengde postero-laterale tuberkel of de aanwezigheid van een os trigonum.

Het is minder vaak zacht weefsel of kraakbenig wanneer er geen prominente benige structuur aanwezig is:

• Tibio-talair impingement, met herhaaldelijk contact tussen de achterste talus en de inferieure rand van de tibia, wat leidt tot plaatselijke chondropathie.
• Samendrukking van de achterste synoviale uitsparingendie vaak opgezwollen en hypertrofisch zijn - vooral bij balletdansers - wat resulteert in een aanzienlijke synovitis.
• Compressie van de posterieure ligamentenVeroorzaakt verdikking en secundaire fibrose. Het intermalleolaire ligamentum posterior is, indien aanwezig, bijzonder kwetsbaar.
• Betrokkenheid van de pees van de Flexor hallucis longus (FHL)De FHL-pees kan betrokken zijn bij tenosynovitis, schede-exsudie of zelfs gedeeltelijke scheuren als gevolg van stenose door een dik intertuberculair ligament. Dit komt voor bij meer dan 30% van de botsing en kan worden bevorderd door een groot os trigonum. Geïsoleerd FHL-letsel kan ook optreden wanneer laagliggende spiervezels tegen het ligament botsen.
• Een bijkomende m. soleus is meestal asymptomatisch, maar kan problematisch worden als hij te groot is.

Klinische diagnose

Subjectieve bevindingen die wijzen op posterieur enkel impingement syndroom: 

• Mechanisme van letsel. 
• Progressie: end-range pijn is overgegaan in pijn die optreedt bij een lagere mate van plantarflexie van de enkel.
• Aanwezigheid van klikken/kraken.
• Eerdere enkelblessures.

Klinisch onderzoek: 

• oedeem 
• Achterste enkelimpactietest.

Volgens de auteurs van het onderzoek wijst deze test meer op een benig impingement. De test wordt als positief beschouwd als hij de symptomen van de patiënt reproduceert en met twee verschillende technieken kan worden uitgevoerd: 

Zittende patiënt: De patiënt zit op de rand van de onderzoekstafel met hangende benen en een gebogen knie van 90°. De onderzoeker oefent kracht uit op de plantarisflexie van de voet terwijl de andere hand de hiel stabiliseert.

Gezette patiënt: De patiënt ligt in buikligging met de knie gebogen op 90° en de voet wordt op dezelfde manier in plantarflexie gebracht (afbeelding 5).

Afbeelding 5: Posterior Impaction test. Liggende positie van de patiënt. 

Deze video van Physiotutors presenteert bovendien een derde techniek.

• Reproductie van posterieure enkelpijn tijdens dorsaalflexie van enkel en hallux met gestrekte knie, vooral in combinatie met compressie van de retro-malleolaire regio, kan wijzen op een FHL tendinopathie.
• Enkel bewegingsbereik beoordeling en de voorste schuiflade test van het talocrurale gewricht kunnen de klachten van de patiënt als gevolg van compressie reproduceren. 
• Meer geavanceerde diagnostische technieken, zoals infiltratie met een plaatselijk verdovingsmiddel (xylocaïne), kunnen worden gebruikt, waarbij verlichting van de symptomen tijdens de achterste enkelimpingementtest helpt om de diagnose te bevestigen.

Aanvullende examens

Aanvullend onderzoek naar impingement van het achterste spronggewricht richt zich voornamelijk op bot- en weke delenonderzoek. Standaard röntgenfoto's zijn essentieel om de postero-laterale tuberkel te beoordelen, een os trigonum te identificeren en posterieure subtalaire artrose of ossificaties op te sporen. CT-scans bieden gedetailleerde botbeeldvorming en 3D-reconstructies die helpen om een os trigonum te onderscheiden van fracturen of pseudartrose en om de tibiotalaire en subtalaire gewrichten achteraan te evalueren. MRI beoordeelt zowel het bot als de weke delen en toont botoedeem, synovitis, verdikking van het achterste ligament of kapsel, FHL tenosynovitis en laagliggende FHL spiervezels. Echografie is beperkt bruikbaar maar kan letsels aan de weke delen opsporen en achillestendinopathie uitsluiten. Botscintigrafie kan een verhoogde opname in het achterste spronggewricht laten zien en kan indien nodig worden gecombineerd met CT voor nauwkeurige lokalisatie.

Differentiële diagnose

De belangrijkste aandoening om uit te sluiten is posterieure subtalaire artropathiedie zich met vergelijkbare symptomen kan presenteren. Het kan samengaan met een os trigonum of een vergrote processus posterior en als dit niet herkend wordt, kan dit leiden tot slechte resultaten na benige excisie; in dergelijke gevallen is botscintigrafie in combinatie met CT bijzonder nuttig.

Achillestendinopathie is een ander klassiek differentieel, dat meestal wordt gediagnosticeerd door pijnlijke palpatie van de pees en wordt bevestigd met echografie of MRI.I. Pre-Achilles bursitis kan moeilijker op te sporen zijn en kan beeldvorming vereisen (echografie of MRI met injectie). Calcaneale stressfracturen De laterale röntgenfoto's laten een karakteristieke dichte lijn zien loodrecht op de trabeculae. Indien nodig kan CT of MRI ter bevestiging worden gebruikt.

Voor een meer gedetailleerde bespreking van de differentiële diagnoses bij pijn achter de enkel, zie Physiotutors' bespreking van deze Delphi consensusstudie.

Behandeling 

Acuut posterieur enkel impingement syndroom 

Volgens de auteurs van het onderzoek vereisen fracturen van het processus talaris posterior of een os trigonum 4 tot 6 weken immobilisatie.

Chronisch posterieur enkel impingement syndroom 

Medisch Beheer

Voor patiënten met duidelijke of aanhoudende pijn kan een korte immobilisatieperiode van 1 tot 3 weken met een brace of gips aangewezen zijn. Medische behandeling omvat ook orale pijnstillers en ontstekingsremmers, samen met cryotherapie en ontstekingsremmende occlusieve verbanden. In de meeste gevallen moet een injectie met corticosteroïden overwogen worden en deze kan herhaald worden, vooral als er zachte weefsels bij betrokken zijn.

Conservatief beheer

Revalidatie, zoals beschreven door Ledoux, richt zich op het herstellen van het bewegingsbereik van de enkel en het verminderen van spierspanning, met name door diepe massage van de plantair flexoren. Fysiotherapeutische middelen zoals echografie kunnen ook nuttig zijn. Looptraining is essentieel, waarbij de nadruk ligt op hielcontrole en het goed afrollen van de voet. Posturale stretching van de relevante spierketens wordt gecombineerd met versterking van de quadriceps, bilspieren en triceps surae. Proprioceptieve training is cruciaal, vooral wanneer er sprake is van tibiotalaire laxiteit. Voor sporters mogen aanpassingen van de trainingsomstandigheden en het belastingsmanagement niet over het hoofd worden gezien.

Chirurgisch beheer

Als conservatieve behandeling faalt, kan een chirurgische ingreep worden overwogen. Een nauwkeurige identificatie van de pijnbronnen op basis van de aanvullende onderzoeken die hierboven zijn beschreven, is essentieel voordat u verder gaat. Arthroscopie is de chirurgische techniek waaraan de voorkeur wordt gegeven. Postoperatieve zorg omvat doorgaans 4 tot 6 weken relatieve rust voordat de reguliere activiteiten worden hervat. Over het algemeen wordt een terugkeer naar sport verwacht na 6 tot 8 weken.

Vragen en gedachten  

Het vertrouwen op een publicatie uit 1991 voor informatie over conservatief beheer benadrukt belangrijke methodologische beperkingen. Dit artikel is eerder een verhalend overzicht van meningen van experts dan een systematische synthese van de literatuur. Als zodanig volgt het geen transparante of reproduceerbare methodologie voor het identificeren of selecteren van bronnen, en de aanbevelingen weerspiegelen grotendeels de klinische ervaring van de auteurs. Hoewel dit perspectief waardevol kan zijn - in het bijzonder bij het aanmoedigen van artsen om posterieure enkelblokkage te overwegen bij patiënten die niet verbeteren - moet het met de nodige voorzichtigheid worden geïnterpreteerd.

Daarnaast is het gedeelte over conservatief management gebaseerd op fysiotherapeutische modaliteiten die nu als verouderd worden beschouwd. De klinische praktijk is de afgelopen twintig jaar sterk geëvolueerd en interventies zoals therapeutische ultrasound of diepe frictiemassage worden niet langer beschouwd als eerstelijnsbehandeling voor posterieure enkel impingement syndroomwaardoor de relevantie van deze aanbevelingen in de hedendaagse praktijk beperkt is.

Hoewel recentere onderzoeken meer inzicht geven in posterieure enkel impingement syndroomblijft het totale bewijsmateriaal beperkt. Een review uit 2011 gericht op conservatieve behandeling bij professionele balletdansers benadrukt een beginfase gericht op ontstekingscontrole door middel van belastingsreductie en het vermijden van provocatieve bewegingen, met name plantarflexie. In deze vroege fase kunnen injecties worden overwogen om ontsteking te verminderen. Manuele therapie kan worden gebruikt om de enkelmobiliteit te herstellen, gevolgd door activiteitspecifieke strategieën om de enkelstabiliteit te verbeteren. Gezien de associatie tussen verminderde rompstabiliteit en blessures aan de onderste ledematen, worden ook individuele oefeningen voor rompstabiliteit aanbevolen. Krachttraining moet logisch verlopen - van open naar gesloten kinetische keten, algemeen naar sportspecifiek, en onbelast naar belast - met de integratie van springtraining indien nodig. Met name therapeutisch ultrageluid wordt niet aanbevolen.

Tot slot is het belangrijk om te erkennen dat veel van de bestaande literatuur een overwegend structureel perspectief hanteert, wat van invloed kan zijn op het klinisch redeneren. Patiënten moeten niet alleen worden behandeld op basis van hun anatomische diagnose, maar binnen een breder, geïndividualiseerd biopsychosociaal kader.

Praat Nerdy tegen me

Hoewel dit artikel een uitgebreid en klinisch bruikbaar overzicht geeft van het posterieure enkel impingement syndroom, staat de verhalende expert-opinie opzet in schril contrast met de bewijskaders op een hoger niveau. In tegenstelling tot systematische reviews of meta-analyseswordt geen vooraf gedefinieerde methodologie gevolgd voor literatuuridentificatie, -selectie of -beoordeling, wat de transparantie en reproduceerbaarheid beperkt. Systematische reviews daarentegen zijn bedoeld om auteursafhankelijke interpretatie te minimaliseren door gebruik te maken van expliciete zoekstrategieën, inclusiecriteria en beoordelingen van risico's op vooroordelen.

Het artikel verschilt ook van gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCT's) en prospectieve cohortonderzoekendie causale gevolgtrekkingen en vergelijkende evaluaties van de effectiviteit van behandelingen mogelijk maken. Dergelijke ontwerpen leveren kwantificeerbare uitkomstgegevens op en maken beoordeling van de effectiviteit van de interventie mogelijk, terwijl dit artikel beschrijvende aanbevelingen doet zonder vergelijkende uitkomstmaten.

Het is ook belangrijk om te erkennen dat, gezien de aard van het behandelde onderwerp - namelijk klinische diagnose, anatomie, pathofysiologie en zowel medische als conservatieve behandeling - traditionele onderzoeksopzetten zoals gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken of prospectieve cohortstudies niet altijd geschikt of haalbaar zijn. Veel aspecten van het posterieure enkel impingement syndroom berusten op klinische redenering, patroonherkenning door experts en anatomische overwegingen die moeilijk te standaardiseren of te isoleren zijn binnen experimentele designs. In deze context kunnen narratieve reviews een geschikt formaat zijn om klinische kennis te synthetiseren en ervaring van experts te vertalen naar praktische richtlijnen.

De kwaliteit en betrouwbaarheid van narratieve reviews kan echter aanzienlijk worden verbeterd door meer gestructureerde methodologische benaderingen. Delphi-consensusstudies bieden bijvoorbeeld een robuust alternatief door klinisch oordeel van experts te combineren met een transparant, reproduceerbaar kader. Door middel van iteratieve rondes van expertinput, vooraf gedefinieerde consensusdrempels en het beoordelen van aanbevelingen helpen Delphi-methoden de vooringenomenheid van individuele auteurs te verminderen en tegelijkertijd de geloofwaardigheid en toepasbaarheid van conclusies van experts te versterken.

Bijgevolg, hoewel het beoordeelde artikel geschikt is qua formaat gezien de klinische aard van het onderwerp, zou toekomstig werk op dit gebied profiteren van gestructureerde expert-consensus methodologieën om de methodologische strengheid en klinische relevantie te verbeteren.

Boodschappen die je mee moet nemen

Denk verder dan achillestendinopathie

• Pijn aan de achterkant van de enkel die niet verbetert met op bewijs gebaseerde behandeling van achillestendinopathie moet worden overwogen bij posterieur enkel impingement syndroom.

Risicogroepen identificeren

• Vaak voorkomend bij atleten die blootgesteld worden aan herhaalde of aanhoudende plantarflexie (bijv. balletdansers, voetballers, hardlopers, schermers).
• Het kan gerelateerd zijn aan zowel benigne (os trigonum, vergrote processus posterior talaris) en weke delen structuren.

Gebruik gerichte klinische beoordeling

• Progressieve pijn van plantarflexie tot eerder optreden van de symptomen is suggestief.
• A positieve test op impingement van de enkel ondersteunt de diagnose sterk.
• Pijn gereproduceerd met enkel en hallux beweging plus retro-malleolaire compressie kan wijzen op FHL-betrokkenheid.
• Overweeg enkelinstabiliteit en eerdere enkelverstuikingen.

Beeldvorming en verwijzingen op de juiste manier begeleiden

• Bij hardnekkige of onduidelijke gevallen kan beeldvorming (röntgen, CT, MRI) nodig zijn om de botvormende en weke delen te identificeren.

Geef voorrang aan actieve, moderne conservatieve behandeling

• Initiële focus op belastingsbeheer en het vermijden van provocatieve plantarflexie.
• Herstel de mobiliteit van de enkel en ontwikkel geleidelijk enkelstabiliteit en -kracht.
• Verloop revalidatie logisch (onbelast → belast, algemeen → activiteitspecifiek).
• Integreer core stability en springtraining waar nodig.
• Passieve modaliteiten uit oudere literatuur (bijv. echografie, diepe peeswrijvingsmassage) mogen niet als eerstelijns worden beschouwd.

Herkennen wanneer escalatie nodig is

• Falen van conservatieve zorg kan medische interventies (bijv. injectie) of chirurgisch advies rechtvaardigen.
• Vroegtijdige herkenning kan langdurige symptomen en verkeerde behandelingstrajecten voorkomen.

Referentie

J.-C. Moati, Syndrome du carrefour postérieur de la cheville. Revue du rhumatisme. 2024. doi: 10.1016/S0246-0521(24)47849-2.