Inleiding

Grote tot massieve rotator cuff peesscheuren vormen een aanzienlijke belasting voor het gezondheidszorgsysteem, omdat er op het niveau van de eerstelijnsgezondheidszorg een misvatting bestaat dat MRI (Magnetic Resonance Imaging) nodig is om te bepalen welk zorgpad gevolgd moet worden. Hierdoor nemen de wachttijden voor patiënten toe en worden secundaire en tertiaire zorginstellingen overspoeld met mensen die in de eerstelijnszorg behandeld hadden kunnen worden. Naarmate deze wachttijden leiden tot vertragingen in de behandeling, neemt het risico op chroniciteit toe. Aangezien grote tot massieve rotator cuff scheuren voornamelijk de oudere populatie treffen, kunnen de verworven beperkingen in functie en activiteiten van het dagelijks leven leiden tot substantiële morbiditeit en invaliditeit. 

Aangezien bekend is dat beeldvorming slecht correleert met schouderklachten, moedigt het overmatig vertrouwen op MRI chirurgische interventies aan, die niet significant beter presteren dan enkel oefeninterventies bij alle betrokken patiënten. Sommige patiënten moeten echter door een chirurg worden gezien. Omdat er nog steeds veel diagnostische onzekerheid is, wat leidt tot niet-geoptimaliseerde zorg, moet er meer informatie beschikbaar komen. Daarom begon het huidige onderzoek vanaf nul met het ontwerpen van een zorgpad, waarbij informatie en ervaringen van clinici, patiënten en onderzoekers werden verzameld om effectievere en efficiëntere zorg te krijgen. Dit resulteerde in een algoritme voor de behandeling van rotatormanchetscheuren dat informatie geeft over en helpt bij het sturen van de zorg.

Methoden

Dit onderzoek maakte gebruik van Experience-Based Co-Design (EBCD), een gemengde methodologie met participatieve methoden waarbij patiënten met grote tot massieve rotator cuff scheuren en clinici als gelijkwaardige partners betrokken waren. Deze rotatorcuffscheuren werden gedefinieerd als scheuren met ≥2 pezen en >3 cm groot. Fases 1-4 werden voltooid over 18 maanden.

Fase 1: Klaar voor succes

Er werd een stuurgroep opgericht met fysiotherapeuten, orthopedisch chirurgen, artsen en onderzoekers. Bevindingen van een meta-analyse waarin chirurgie versus oefening werd vergeleken voor grote tot massieve rotatorcuffpeesscheuren, beoordelingen van klinische richtlijnen en eerdere kwalitatieve onderzoeken werden gebruikt om het initiële kader op te stellen. Dit basiswerk verschafte de structuur en richting die nodig waren om te beginnen met het bouwen van een voorlopig kader voor het behandelingsalgoritme.

Fase 2 - Verzamel de ervaring

Onderzoekers creëerden een eerste "raamwerk" met behulp van:

• Focusgroepen van patiënten
• Semigestructureerde interviews met artsen
• Evidence mapping van best-practice MSK pijn richtlijnen

De onderzoekers creëerden een "raamwerk" op basis van verschillende eerdere onderzoeken, waaronder patiëntgericht kwalitatief onderzoek en interviews met clinici die de levering van schouderzorg onderzochten. Ze verwerkten ook inzichten uit concept-mapping werk over adherentie en onderzochten klinische richtlijnaanbevelingen voor musculoskeletale pijnbehandeling. Deze fase omvatte het verzamelen en synthetiseren van de doorleefde ervaringen en professionele perspectieven die het eerste ontwerp van het pad vorm zouden geven.

Fase 3 - De ervaring begrijpen

De onderzoekers nodigden een doelgerichte steekproef van patiënten met grote tot massieve rotator cuff scheuren en de clinici die eerder hadden deelgenomen aan interviews uit om twee afzonderlijke workshops bij te wonen. 

Workshop 1 - Patiënten (n=8)

De eerste workshop werd face-to-face gehouden met patiënten en presenteerde het initiële raamwerk. Patiënten werd gevraagd aan te geven wat hun zorg op belangrijke punten in het behandeltraject had geholpen of belemmerd. Patiënten bespraken hun ervaringen met beoordeling, beeldvorming, verwijzingsprocessen en communicatie. Ze droegen ook ideeën aan over hoe het algoritme eruit zou moeten zien, aan zou moeten voelen en zou moeten functioneren en ze beschreven gedragingen en benaderingen die zorgverleners zouden moeten vermijden. Hun feedback werd geconsolideerd om ervoor te zorgen dat hun ervaringen zinvol geïntegreerd werden. Ze gaven vooral aan wat ze het meest nodig hadden in communicatie, educatie, doorverwijzing en besluitvorming.

Workshop 2 - Artsen (n=8)

De tweede workshop bracht clinici (chirurgen, artsen en fysiotherapeuten) samen die hetzelfde raamwerk onder de loep namen. Ze evalueerden de sterke en zwakke punten van hun huidige diensten, identificeerden hiaten in kennis of workflow, stelden verbeteringen voor aan de structuur en inhoud van het traject en verfijnden doelen en hoofdprincipes. 

Chirurgen, artsen en fysiotherapeuten samen:

• Vastgesteld wat werkt in de huidige praktijk
• Hiaten in geschiktheid, triage en consistentie gemarkeerd
• De structuur en essentiële beslispunten verfijnd
• Duidelijkheid gevraagd over wanneer MRI wel of niet nodig is 

De informatie van beide workshops is samengevoegd en geïntegreerd in een bijna-eindversie.

Fase 4 - Verbeter de ervaring

In een derde workshop werden patiënten en clinici gemengd om het behandelalgoritme af te ronden. Drie nieuwe patiënten werden toegevoegd om informatieverzadiging te garanderen. De groep:

• Gestemd op de uiteindelijke lay-out en bruikbaarheid
• Aangepaste nadruk op bepaalde tijdstippen
• Aanvullend materiaal toegevoegd (QR-linked video's, checklists)

Resultaten

In de eerste twee workshops werden vijf interventiecomponenten geïdentificeerd die cruciaal zijn voor het beoordelen en behandelen van deze grote tot zeer grote rotator cuff scheuren. Uit hun discussies distilleerden de onderzoekers vijf belangrijke "interventiecomponenten. Dit zijn in wezen de vijf grote gebieden die moeten worden aangepakt in elk effectief zorgpad.

Deze vijf componenten (weergegeven in tabel 3 van het onderzoek) omvatten zaken als:

• Hoe de eerste klinische beoordeling moet worden uitgevoerd
• Hoe informatie en educatie moet worden gegeven
• Hoe verwijzingen behandeld moeten worden
• Wat de interventie (behandeling) moet inhouden
• Hoe het zorgpad gestructureerd en gecommuniceerd moet worden

Drie "drivers" werden geïdentificeerd als essentiële invloeden op deze vijf componenten. Een "driver" betekent een onderliggende kracht of thema dat al het andere vormgeeft.

Deze drivers zijn:

1. Vertrouwen: Patiënten moeten vertrouwen hebben in het plan en clinici moeten vertrouwen hebben in hun besluitvorming.
2. Onderwijs: Iedereen was het erover eens dat duidelijke, geloofwaardige en consistente informatie nodig is om het begrip en de verwachtingen te verbeteren. Zowel artsen als patiënten gaven aan behoefte te hebben aan een "one-stop" bron
3. Het plan: Elke patiënt heeft een geïndividualiseerd, goed gecommuniceerd plan nodig dat gebruik maakt van gedeelde besluitvorming.

Deze drie drijvende krachten fungeren als fundamentele pijlers die de vijf interventiecomponenten ondersteunen en richting geven aan de prioriteiten en resultaten die de groep heeft vastgesteld.

Als zodanig zijn de vijf componenten beschrijven wat moet gebeuren in een goed zorgpad. De drie drijfveren verklaren wat aanwezig moet zijn om deze onderdelen effectief te laten werken. Deze informatie werd gebruikt om 10 klinische actiepunten te creëren ter ondersteuning van de beoordeling en chirurgische en niet-chirurgische behandeling.

Belangrijkste klinische actiepunten

Zowel de clinici als de patiënten benadrukten de behoefte aan:

• Consistente berichtgeving ("clinici moeten met één stem spreken")
• Eenvoudige, tijdsefficiënte eerste-punts beoordeling
• Duidelijk onderwijs dat realistische verwachtingen schept
• Een minimaal 12 weken durende proef met niet-chirurgische behandeling voor patiënten die daarvoor in aanmerking komen
• Betere triagecriteria voor verwijzing en beeldvorming
• Gedeelde besluitvorming en geïndividualiseerde planning
• Eenvoudige oefenopties gekoppeld aan pijnrespons
• Een 'Plan B' voor alle patiënten, chirurgisch of niet-chirurgisch
• Een checklist voor artsen
• Twee afzonderlijke maar gekoppelde trajecten (chirurgisch en niet-chirurgisch)

Het CALMeR Manchet Traject

Ten slotte werd de uiteindelijke uitvoer geconstrueerd. Het acroniem CALMeR Cuff staat voor Comprehensive Approach for Large to Massive Rotator Cuff Tears.

Het algoritme voor de behandeling van rotator cuff scheuren omvat een algoritme voor klinisch onderzoek, bestaande uit 4 stappen:

1. Patiëntselectie en rode vlaggen: Gebruik de belangrijkste vragen om instabiliteit, stijve schouder of zorgwekkende presentaties (rode vlaggen) uit te sluiten, volgens de British Elbow and Shoulder Society Pathway (BESS).
2. Essentiële klinische examenonderdelen
   • Leeftijd, voorgeschiedenis, functionele eisen en begin
   • Actieve ROM in 3 vlakken: flexie, abductie, hand-achterrug/extensie
   • Documentatie van verwachtingen voor behandeling
3. Trajectverdeling - chirurgisch vs niet-chirurgisch
   • MRI wordt niet aanbevolen in niet-chirurgisch traject
   • MRI is voorbehouden aan de chirurg bij het plannen van een operatie
   • Gebruik mechanisme (traumatisch vs aanhoudend/niet-traumatisch) om urgentie te bepalen
4. Niet-chirurgische aanbevelingen
   • Ten minste 12 weken van oefeningen thuis of onder toezicht
   • Pijnstillers naar behoefte
   • Door arts geïnitieerde basisoefening als er wachttijden zijn
   • Verwijzing fysiotherapie voor gestructureerde progressie

Oefeningen worden beschreven via QR-codes en bevatten twee zachte, op rotatie gebaseerde bewegingen, geselecteerd op lage provocatie en hoge veiligheid.

De patiënten vroegen: 

• Om naar te luisteren
• Eenvoudige, duidelijke uitleg ontvangen
• Weten wat je kunt verwachten
• Vertrouwen hebben in het plan
• Gemengde berichten voorkomen
• De niet-chirurgische opties en tijdlijnen begrijpen

De Call-to-Action Box voor zorgverleners bevat herinneringen over:

• Consistente berichtgeving
• Vroege beweging en educatie
• Verstandig gebruik van beeldvorming
• Duidelijke documentatie voor verwijzingen

Verwachtingen van patiënten vroegtijdig bijwerken

Questions and thoughts

Het behandelingsalgoritme voor rotator cuff scheuren, zoals hier voorgesteld, biedt slechts twee oefeningen. Hoewel de patiënten en artsen het eens waren over een geïndividualiseerd zorgpad, is het voorstellen van twee oefeningen niet per se een individueel gerichte aanpak. Hoewel dit kader is ontworpen om een startpunt te bieden voor beoordeling en de bijbehorende volgende stappen, moet de effectiviteit ervan nog worden gevalideerd en kan deze in de toekomst veranderen. Het is niet oneerlijk om te denken dat een breder, progressief belastingsplan betere resultaten zou kunnen opleveren dan 2 oefeningen, maar een zorgpad moet ergens beginnen. 

Na het ontwerp van het "ideale" zorgpad zou de logische volgende stap de implementatie van dit algoritme voor de behandeling van rotator cuff scheuren in reële zorgsituaties zijn. Vervolgens, wanneer dit zorgpad wordt geïmplementeerd, moeten de efficiëntie en effectiviteit ervan worden gevalideerd. Dus waar dit zorgpad kan helpen bij het organiseren van zorg, is het (nog) geen bewezen "beste" zorgalgoritme.

Een belangrijk aspect is de behoefte aan consistentie tussen zorgverleners. Maar kunnen fysiotherapeuten, huisartsen en chirurgen echt "met één stem spreken" in verschillende gezondheidssystemen? Dit is een belangrijke stap die het vertrouwen van de patiënt vergroot en waarschijnlijk ook de therapietrouw van de patiënt zal beïnvloeden. Als iedereen op dezelfde lijn zit en consistente boodschappen overbrengt, zullen patiënten ongetwijfeld meer gerustgesteld zijn dat ze in goede handen zijn.

Het pad stelt expliciet dat routinematige MRI niet nodig is voor niet-chirurgisch management. Een proef met 3 maanden fysiotherapie kan, zelfs zonder een MRI van de schouder, bij veel mensen tot zinvolle verschillen leiden. Zullen huisartsen zich houden aan de richtlijnen om niet door te verwijzen voor MRI, ondanks de verwachtingen van patiënten en eerdere praktijknormen? 

Talk nerdy to me

Het onderzoek van Fahy et al. maakte gebruik van een EBCD-methodologie (Experience-Based Co-Design), die steeds meer wordt gewaardeerd in onderzoek naar verbetering van de gezondheidszorg omdat het empirisch bewijs combineert met gebruikerservaringen uit de echte wereld. In tegenstelling tot de traditionele top-down ontwikkeling van paden, legt EBCD evenveel gewicht in de schaal bij de inzichten van patiënten en clinici. Deze aanpak is vooral interessant in de context van schouderpijn, waar diagnostische ambiguïteit, variabele besluitvorming en inconsistente zorg zijn gerapporteerd. Door beide groepen belanghebbenden in meerdere iteratieve fasen te betrekken, creëerden de onderzoekers een pad dat niet alleen gevormd werd door de literatuur, maar ook door de doorleefde ervaring van degenen die zorg ontvangen en verlenen. Dit is een methodologisch sterk punt, omdat het de ecologische validiteit verbetert en de waarschijnlijkheid van klinische toepassing vergroot. Tot op heden is de effectiviteit nog niet onderzocht. Aangezien het uiteindelijke doel van dit algoritme voor de behandeling van rotator cuff scheuren is om de efficiëntie en kwaliteit van de zorg te verbeteren, moeten implementatiestudies die de toepassing in de echte wereld evalueren en de mogelijkheid om de resultaten voor patiënten te veranderen, verder worden onderzocht. 

Vanuit een analytisch standpunt steunde de studie volledig op kwalitatieve gegevens. Audio-opnames van de workshops werden getranscribeerd en onderworpen aan een inhoudsanalyse, een aanpak die onderzoekers in staat stelt om patronen te ontdekken in meerdere vormen van input (discussie, stemmen, feedback en gedragsobservaties). Het co-designproces maakte in elke fase gebruik van iteratieve synthese, wat betekent dat vroege inzichten de daaropvolgende workshopstructuren en discussies bepaalden. 

Belangrijk is dat het onderzoek zich hield aan de SQUIRE 2.0 standaarden voor kwaliteitsverbeteringsrapportage, wat de transparantie en methodologische nauwkeurigheid versterkt, zelfs zonder kwantitatieve statistieken. Bij het ontwerpen van kwalitatieve gezondheidszorg is een dergelijke methodologische ondersteuning essentieel, omdat het selectieve interpretatie voorkomt en ervoor zorgt dat elk thematisch element in het uiteindelijke zorgpad wordt ondersteund door meerdere gegevensbronnen.

De EBCD-methode creëerde ook een wisselwerking tussen theoriegestuurde en ervaringsgestuurde kennis. Gegevens uit de systematische review en meta-analyse die het project ondersteunden, vormden de leidraad voor de inhoud van het raamwerk en zorgden ervoor dat chirurgische en niet-chirurgische aanbevelingen geworteld waren in het beste beschikbare onderzoek. Ondertussen gaven patiënten inzicht in emotionele, gedragsmatige en praktische aspecten van hun zorgtraject, elementen die traditionele onderzoeken vaak niet vastleggen. De nadruk op consistente berichtgeving, duidelijke verwachtingen en geloofwaardig voorlichtingsmateriaal kwam bijvoorbeeld rechtstreeks uit de verhalen van patiënten naar voren, wat aantoont hoe kwalitatieve methodologieën klinische paden verrijken door aspecten van de zorg op te nemen die de therapietrouw en uitkomsten diepgaand beïnvloeden.

Ondanks de sterke punten bevat de studie verschillende methodologische beperkingen. Tijdens de workshops werden mensen gerekruteerd die waarschijnlijk gemotiveerder, meer geëngageerd of meer gezondheidsgeletterd waren dan de algemene patiëntenpopulatie, waardoor er een risico op selectiebias bestond. Dit zou kunnen resulteren in een traject dat de behoeften van meer proactieve patiënten weerspiegelt, terwijl degenen die minder vertrouwen hebben in het navigeren door gezondheidszorgsystemen ondervertegenwoordigd zijn. Bovendien, hoewel het onderzoeksteam bewust probeerde om de hiërarchische dynamiek af te vlakken door patiënten en clinici eerst apart te zien en ze pas in stap 4 samen te brengen, blijft de potentiële invloed van de autoriteit van clinici in gezamenlijke workshops een erkende uitdaging in co-design onderzoek. Een andere beperking is de context van één land; de structuur van het gezondheidssysteem, het verwijzingsgedrag en de professionele grenzen verschillen internationaal, waardoor het traject mogelijk moet worden aangepast voordat het elders kan worden toegepast. Tot slot - en dat is misschien wel het belangrijkste - heeft het CALMeR Cuff-pad nog geen haalbaarheids- of implementatietest ondergaan. Hoewel het ontwerp methodologisch goed in elkaar zit en sterk gebaseerd is op de ervaring van belanghebbenden, is de effectiviteit in de praktijk nog niet getest.

Boodschappen die je mee moet nemen

Deze studie creëerde het eerste gezamenlijk ontworpen algoritme voor de behandeling van rotatorcuffscheuren, specifiek voor grote tot massieve rotatorcuffscheuren, waarbij bewijs wordt gecombineerd met de ervaring van patiënten. Voor de meeste patiënten moet de niet-chirurgische zorg onmiddellijk beginnen, inclusief eenvoudige oefeningen en voorlichting. Het pad stelt dat MRI en chirurgie niet automatisch nodig zijn. Bovendien is het de bedoeling dat iedereen (huisartsen, fysiotherapeuten en chirurgen) consistente boodschappen, gecoördineerd werk en vertrouwenwekkende zorg biedt. Het algoritme is nog niet getest in echte klinieken. Totdat haalbaarheids- en effectiviteitsstudies zijn uitgevoerd, blijft de praktische impact onzeker.

Referentie

Fahy K, Galvin R, Lewis J, Ginn K, Glynn L, Cassidy JT, McCreesh K. Co-design of a Treatment Algorithm for People With Large to Massive Rotator Cuff Tendon Tears: De CALMeR Manchet Traject. J Orthop Sports Phys Ther. 2025 jun;55(6):1-9. doi: 10.2519/jospt.2025.13342. PMID: 40418361.