Inleiding 

Hamstringspierblessures (HMI's) zijn nog steeds de meest voorkomende blessures in professioneel voetbal ondanks het wijdverbreide gebruik van excentrische kniebuigersversterkende programma's. Deze hardnekkigheid suggereert dat de huidige preventiestrategieën, die voornamelijk gericht zijn op excentrische hamstringkracht, mogelijk te beperkt zijn en niet goed worden nageleefd.

Recent onderzoek door Lahti et al. stelde een breder, multifactorieel programma voor dat zich richt op verschillende aanpasbare intrinsieke risicofactoren, zoals kracht achter de rug, controle over het lumbaal bekken, flexibiliteit, gezondheid van de triceps surae en sprintprestaties. Het integreren van sprintgerichte training zou zowel prestaties als blessurepreventie verder kunnen verbeteren en de samenwerking tussen medisch en prestatiepersoneel bevorderen. 

Aangezien individuele risicoprofielen van spelers gedurende het seizoen veranderen en slechts één eerdere studie een dergelijke multifactoriële, geïndividualiseerde aanpak heeft toegepast bij één club, is er behoefte aan toegankelijkere, schaalbare methoden voor verschillende teams. Daarom is het doel van deze studie om te evalueren of een multifactorieel en geïndividualiseerd spier- en skeletprogramma het voorkomen van HMI kan verminderen bij professionele voetbalteams die al blessurepreventiestrategieën toepassen.

Methode 

Onderzoeksopzet en algemene procedure

Deze prospectieve cohortstudie volgde professionele voetbalteams gedurende twee seizoenen. Het seizoen 2019 diende als controleperiode, terwijl in het seizoen 2021 een multifactorieel preventieprogramma voor hamstringblessures. Gegevens over blootstelling aan sport en blessures werden in beide seizoenen consistent verzameld. De interventie, die oorspronkelijk gepland stond voor 2020, werd uitgesteld tot 2021 vanwege de COVID-19 pandemie. Beide seizoenen liepen van april tot oktober.

Deelnemers

Deelnemers werden gerekruteerd uit teams in de Finse Premier Football League. Kracht- en conditietrainers en fysiotherapeuten werden individueel benaderd om de werving te vergemakkelijken. Tot de deelnemers die in aanmerking kwamen, behoorden spelers die deelnamen aan trainingen tijdens de seizoenen 2019 of 2021 en instemden met het gebruik van hun medische gegevens. Keepers werden uitgesloten vanwege hun lagere risico op hamstringblessures. 

Primaire uitkomsten en gegevensverzameling

Het primaire resultaat van het onderzoek was het optreden van een hamstringblessure (HMI). Een HMI werd gedefinieerd als een traumatische of overbelastingsblessure van de achterste dijspieren opgelopen tijdens blootstelling aan sport, resulterend in gemiste trainingssessies of wedstrijden. Diagnoses werden gesteld aan de hand van interviews met spelers en klinisch onderzoek door de medische staf en bevestigd met echografie of MRI.

Andere gegevensverzameling

Aanvullende verzamelde gegevens waren de basiskenmerken van de spelers (zoals antropometrie, team, speelpositie en hamstringblessuregeschiedenis van de vorige twee seizoenen), evenals gegevens over blootstelling aan sport binnen het seizoen (trainings- en wedstrijduren). Screeningtests en vragenlijsten over HMI-risicofactoren en de als meest effectief ervaren trainingsmethoden voor blessurevermindering werden ingevuld door de trainersstaf.

Interventie 

De interventie, die alleen tijdens het seizoen 2021 werd uitgevoerd, bestond uit een multifactorieel musculoskeletaal preventieprogramma voor hamstringblessures. Elke speler onderging een reeks screeningstests op vier tijdstippen in het seizoen (begin en einde van het voorseizoen, halverwege het seizoen en einde van het seizoen) om hun trainingsprogramma te personaliseren. De screening richtte zich op vier belangrijke gebieden: lumbopelvic control, range of motion (ROM), posterior chain strength en sprint mechanical output.

• Lumbopelvic control werd beoordeeld met behulp van twee testen:
  1. Een "looptest" waarbij een WIVA digitale gyroscoop wordt gebruikt om de 3D-kinematica van het bekken te meten tijdens een 10 m-looptaak, met een samengestelde score voor controle in het sagittale en frontale vlak.
  2. Een sprint kinematics assessment tijdens een maximale sprint van 30 meter, geanalyseerd via high-speed video (240 fps) om de bekkenmechanica in het sagittale vlak en de hoeken van de onderste ledematen bij de touchdown en de toe-off te evalueren - indicatoren voor de kwaliteit van de sprinttechniek.

• Range of motion (ROM) werd geëvalueerd met twee tests:
  1. De ASLR-test (Active Straight Leg Raise) meet de actieve flexibiliteit van de hamstrings in rugligging.
  2. De Jurdan test, een nieuw voorgestelde maat die de interactie onderzoekt tussen heupflexibiliteit en hamstringflexibiliteit door elementen van de gemodificeerde Thomas-test en de actieve knie-extensietest te combineren, met de nadruk op inter-limb

• De kracht van de achterketen werd gemeten met behulp van handheld dynamometrie in buikligging om de isometrische kracht van de heupstrekkers en kniebuigers te beoordelen bij gestandaardiseerde gewrichtshoeken.

• De mechanische output van de sprint werd beoordeeld aan de hand van twee maximale sprints van 30 meter, waarbij een radartoestel werd gebruikt om de sprinttijden, maximale snelheid en horizontale krachtoutput (F₀) te berekenen met behulp van gevalideerde inverse dynamische analyse.

Alle spelers trainden in elk van de vier categorieën, maar de individuele trainingsvolumes werden aangepast op basis van de percentielrangschikking binnen hun team; degenen die boven de referentiedrempel presteerden volgden een onderhoudsgericht plan. De niet-geïndividualiseerde onderdelen van de interventie bestonden uit sprinten op hoge snelheid, ROM-werk na de sport, gezondheidsoefeningen voor de triceps surae en manuele therapie.

Meer details over trainingstypes, modaliteiten en parameters zijn te vinden in de bijlage. 

De programmeringsrichtlijnen werden aangepast aan de roosters van de teams, waarbij rekening werd gehouden met variaties als gevolg van verschillende middelen en werkdruk. Interessant genoeg gebruikten niet alle teams een GPS-trackingsysteem, wat de implementatie van een niet-geïndividualiseerde groep verder bevorderde. Teamfysiotherapeuten en kracht- en conditietrainers waren verantwoordelijk voor de implementatie van het programma, ondersteund door instructievideo's en een weekendworkshop. De auteurs van het onderzoek verwachtten een aanzienlijke variatie in de manier waarop elk team de wekelijkse programmering van de interventie zou implementeren. De coachingstaf registreerde wekelijkse nalevingsgegevens van elke speler.

Berekening steekproefgrootte en statistische analyses

De steekproefgrootte werd bepaald op basis van een verwachte prevalentie van HMI van 22%, met als doel een afname van HMI van 66%, met 80% statistische power en een significantieniveau van 5%. Deze berekening resulteerde in een beoogde werving van 93 spelers per groep.

Beschrijvende statistieken gaven een samenvatting van de kenmerken van de speler, de resultaten van de screeningstests, de blootstelling aan sport en de blessuregegevens, met gemiddelden en standaarddeviaties voor continue variabelen en frequenties met percentages voor categorische gegevens. Naleving van de interventie werd voor elke speler en trainingscategorie berekend als het percentage voltooide versus gerichte sessies en vervolgens gemiddeld over de categorieën om algehele naleving te verkrijgen.

Om de effectiviteit van de multifactoriële en geïndividualiseerde interventie in het verminderen van het risico op HMI te evalueren, werd een Cox proportional hazards regressie uitgevoerd, waarbij de controle (2019) en interventie (2021) seizoenen werden vergeleken. Het model omvatte de tijd tot de eerste nieuwe HMI als uitkomst en werd gecorrigeerd voor leeftijd, team, lichaamsmassa, lengte en eerdere HMI-anamnese, waarbij cumulatieve uren blootstelling aan voetbal (training + competitie) als tijdvariabele werd gebruikt. Hazard ratio's (HR) met 95% betrouwbaarheidsintervallen werden gerapporteerd en de aanname van proportionele gevaren werd geverifieerd.

Een secundaire case-crossover analyse includeerde alleen spelers die aan beide seizoenen deelnamen, waardoor vergelijkingen binnen spelers mogelijk werden en individuele verschillen konden worden gecontroleerd. Aanvullende analyses vergeleken HMI-prevalentie (hoeveel spelers raakten geblesseerd), incidentie (blessures per blootstellingsuur) en belasting (verloren dagen per 1000 uur) tussen seizoenen met behulp van relatief risico (RR) en onderzochten associaties tussen dalingen in screeningprestaties (% verandering) en het optreden van HMI in de toekomst met behulp van odds ratio's (OR).

Afwijking van het protocol

Het interventieseizoen, aanvankelijk gepland voor 2020, werd uitgesteld tot 2021 vanwege COVID-19, wat resulteerde in drie in plaats van vier meetrondes. Softwareproblemen leidden ook tot het verwijderen van de looptest, waardoor alleen de kickbacktest overbleef voor het beoordelen van de controle over het lumbaal bekken. Speler karakteristieken tussen seizoenen werden vergeleken met t-tests en χ² tests. Aanvullende analyses omvatten een case-crossover design, relatieve risicoberekeningen voor HMI-uitkomsten en correlaties tussen naleving, veranderingen in de screeningsprestaties en blessurerisico.

Resultaten 

Bevolking

De bestudeerde uiteindelijke steekproef omvatte 90 spelers van 5 verschillende professionele voetbalteams voor het controleseizoen 2019 en 85 spelers voor het interventieseizoen 2021. 31 spelers namen deel aan beide seizoenen. De kenmerken van de spelers worden verder beschreven in tabel 1.

Hamstring Spierblessures

Tijdens de seizoenen 2019 (controle) en 2021 (interventie) werden 25 (27,8%) en 18 (25,0%) hamstringspierblessures (HMI's) geregistreerd, die respectievelijk 20 en 16 spelers troffen en resulteerden in respectievelijk 480 en 459 verloren dagen. Over het geheel genomen werden er geen significante verschillen gevonden tussen de seizoenen in prevalentie, incidentie of belasting van HMI.

Onder de 31 spelers die deelnamen aan de seizoenen 2019 en 2021 traden negen hamstringspierblessures op in elk seizoen, waarbij zeven spelers in 2019 en vijf in 2021 werden getroffen. Deze blessures resulteerden in respectievelijk 173 en 114 verloren dagen van sport. Hoewel er geen significante verschillen werden waargenomen tussen de seizoenen voor HMI-prevalentie of -incidentie, werd de blessurelast van het seizoen 2019 tot het seizoen 2021 significant verlaagd, van 15,6 naar 10,5 verloren dagen per 1.000 voetbaluren. 

Secundaire risicoanalyses en naleving 

De primaire Cox proportional hazards regressie, gecorrigeerd voor leeftijd, team, lichaamsmassa, lengte en blessurehistorie, toonde geen significant verschil in HMI risico tussen de controle (2019) en interventie (2021) seizoenen. Ook de secundaire analyse, met alleen spelers die aan beide seizoenen deelnamen, vond geen significant verschil in HMI-risico.

Gemiddelde naleving van het preventieprogramma voor hamstringblessures varieerde per categorie gedurende het seizoen. Er werden significante negatieve correlaties waargenomen tussen HMI-incidentie en naleving in kniekrachttraining en blootstelling aan maximale snelheid, wat suggereert dat een grotere naleving op deze gebieden geassocieerd werd met een lager blessurerisico.

Resultaten

Tijdens het interventieseizoen 2021 voltooiden 87 spelers de eerste screening, 77 de tweede en 48 alle drie. Tien spelers misten de tweede screening vanwege blessures, terwijl de verminderde deelname aan de derde ronde voornamelijk te wijten was aan blessures (n=12) of transfers naar andere teams (n=33).

Analyse van prestatieveranderingen tussen screeningsrondes toonde aan dat spelers met een afname in maximale theoretische horizontale kracht en kniebuigkracht een significant hoger risico hadden op een volgende hamstringblessure, met odds ratio's van respectievelijk 2,78 en 1,83 (p < 0.05).

Resultaten vragenlijsten

Vragenlijstgegevens van de seizoenen 2019 en 2021 onthulden verschillen in trainingspraktijken en waargenomen voordelen. In 2019 was sprinttraining, inclusief oefeningen, hardlopen en weerstand biedende sprints, de minst uitgevoerde categorie in de vijf teams. In 2021 gaven teams met een lagere incidentie van HMI aan dat meer sprinttraining het meest gunstige onderdeel van de interventie was.

Vragen en gedachten

Hoewel deze studie niet aantoonde dat een geïndividualiseerd preventieprogramma voor hamstringblessures het risico op HMI op elk moment significant verminderde, toonde het wel een significante vermindering van HMI op teamniveau. De resultaten gaven verder aan dat een hogere naleving van de kniekrachttraining en blootstelling aan maximale snelheid gecorreleerd was met een lagere incidentie van HMI. Daarentegen werden grotere dalingen in maximale theoretische horizontale kracht en kniebuigkracht in verband gebracht met een verhoogd risico op HMI. Men zou sterkere effecten hebben verwacht en de bescheiden bevindingen kunnen gedeeltelijk worden verklaard door methodologische beperkingen en de intrinsieke uitdagingen van het bestuderen van blessurepreventie. Een eerste beperking is dat het interventieseizoen - dat aanvankelijk gepland stond voor 2020 - werd uitgesteld tot 2021 vanwege de COVID-19 pandemie. De atypische trainingsbeperkingen en verminderde belasting tijdens de quarantaine hebben waarschijnlijk de fysieke paraatheid van de spelers veranderd en kunnen het risico op blessures aan het bewegingsapparaat tijdens het interventiejaar hebben verhoogd. Een andere belangrijke beperking is het hoge aantal spelers dat tijdens de screeningsrondes verloren ging aan follow-up.

De betrouwbaarheid van de interventietoediening is ook twijfelachtig. De kennis van de coachingstaf over HMI-risico's werd alleen beoordeeld aan de hand van vragenlijsten, en hoewel één onderzoeker alle screeningstests uitvoerde, waren de geïndividualiseerde preventieprogramma voor hamstringblessures uitvoering aanzienlijk tussen de teams. Met name één team ervoer een toename van 413% in blessurelast en een toename in blessure-incidentie tussen 2019 en 2021, wat wijst op mogelijke problemen met de planning en periodiseringsstrategie van dat team. Daarnaast werden gevestigde preventieve modaliteiten, zoals Nordic hamstring oefeningen, niet systematisch geïntegreerd. Sprintbelasting, die een U-vormig verband heeft met het optreden van blessures, werd ook onvoldoende gecontroleerd. De gegevens over de naleving van het programma tonen verder aan dat het programma van de auteur onvoldoende is geïmplementeerd. De controle van de externe belasting verschilde per team en niet alle teams maakten gebruik van GPS-trackingsystemen; gezien de sterke invloed van het trainingsvolume en de intensiteit op het voorkomen van blessures, zou een strengere controle van deze parameters de interpretatie van de resultaten hebben versterkt.

Het bestuderen van een geïndividualiseerd preventieprogramma voor hamstringblessures bij voetbal is inherent complex. Blessures ontstaan meestal wanneer externe krachten de capaciteit van het organisme overschrijden, maar deze externe krachten en omgevingsbeperkingen zijn extreem moeilijk te kwantificeren in dynamische sportcontexten. Vooral voetbal is zeer variabel, met constante interactie tussen spelers, heterogene ondergronden en een breed repertoire aan bewegingsoplossingen. Sporten zoals turnen zijn daarentegen meer gecodificeerd, waardoor externe belastingen gemakkelijker te karakteriseren zijn. Bovendien, zoals naar voren kwam in eerder onderzoek naar biomechanica van sprinten en het risico op hamstringblessures, werken meerdere factoren tegelijkertijd op elkaar in, waardoor het moeilijk is om het effect van een enkel preventieprogramma te isoleren. Daarom zijn er grote steekproeven nodig om zinvolle interventie-effecten te detecteren.

Praat Nerdy tegen Mij  

Omdat het onderzoek minder deelnemers omvatte dan de aanbevolen steekproefgrootte berekening (93 per groep vs. 90 en 83 daadwerkelijk geanalyseerd), waren de analyses onderbezet. Een onvoldoende aantal deelnemers vermindert de nauwkeurigheid van de geschatte effecten en verhoogt de statistische ruis, waardoor het moeilijker wordt om echte verschillen tussen groepen te detecteren. In een onderbezet model worden aanpassingen voor confounders (zoals leeftijd, team, antropometrie of eerdere HMI-anamnese) ook minder betrouwbaar en vatbaarder voor instabiliteit. Als gevolg daarvan kan residuele of niet-gemeten verstoring een grotere invloed hebben gehad op de bevindingen en kan het onderzoek ofwel een echt effect niet detecteren ofwel schattingen produceren die gevoeliger zijn voor vertekening.

Hoewel de auteurs probeerden om slechte therapietrouw te compenseren door eenvoudige correlaties uit te voeren tussen therapietrouwniveaus en het optreden van HMI, is deze strategie inherent beperkt. Correlatie houdt geen rekening met de vele beïnvloedende variabelen die het risico op blessures beïnvloeden (bv. trainingsbelasting, eerdere blessures, teamtrainingen of fysieke kenmerken). Bijgevolg is de bewering dat "een hogere therapietrouw in verband werd gebracht met een lagere incidentie van HMI" aanzienlijk afgezwakt. Robuustere analytische benaderingen, zoals multivariabele modellen, gestratificeerde analyses of gemengde-effectmodellen, zouden correctie voor deze confounders mogelijk hebben gemaakt en sterker, betrouwbaarder bewijs hebben opgeleverd. Zonder deze methoden kan het werkelijke effect van therapietrouw worden onderschat, overschat of vertekend door ongecontroleerde variabelen, waardoor de bevindingen aanzienlijk aan kracht inboeten.

Een soortgelijke beperking is van toepassing op het gerapporteerde verband tussen een afname van de horizontale kracht en een verhoogd risico op letsel door handmatige letsels. Het gebruik van odds ratio's legt alleen een statistisch verband vast en laat zien dat een lagere horizontale kracht en een hoger letselrisico samen variëren, maar het stelt geen oorzakelijk mechanisme vast.

Take-Home berichten

• Last van blessures verminderen, niet alleen incidentie: Het programma verlaagde het risico op HMI niet significant per speler, maar wel het totale aantal verloren dagen, waardoor de beschikbaarheid van het team verbeterde.
• Naleving is cruciaal: Een betere naleving van krachttraining voor de kniebuiging en sprinten met maximale snelheid was gecorreleerd met een lagere incidentie van blessures. Een consistente uitvoering van het programma is essentieel.
• Prestatieveranderingen bijhouden: Afname van kracht achterste ketting en sprintkracht gecorreleerd met hoger risico op HMI. Regelmatige screening kan risicospelers identificeren.
• Kies voor een multifactoriële benadering: Effectief geïndividualiseerde preventieprogramma voor hamstringblessures moet kracht achterste romp, controle over het bekken, flexibiliteit, gezondheid van de triceps surae en sprintmechanisme omvatten om een meer holistische blessurepreventiestrategie te bieden.
• Controle trainingsbelasting: Variaties in volume en intensiteit beïnvloeden het risico op HMI. Consistente externe belastingscontrole ondersteunt betere preventiestrategieën.
• Beperkingen van de studie: Het onderzoek was onderbezet, had een hoge uitval van spelers, COVID-19-gerelateerde vertragingen en variabiliteit in de programma-implementatie en externe belastingsmonitoring. Deze factoren beperken de sterkte van de conclusies.
• Sportspecifieke uitdagingen begrijpen: De dynamische aard van voetbal en de vele op elkaar inwerkende risicofactoren maken het moeilijk om preventie-effecten te isoleren, maar multifactoriële, geïndividualiseerde programma's kunnen toch de blessurelast van het team verminderen.

Om meer te weten te komen over blessurepreventieprogramma's in het voetbal, bekijk deze Physiotutors artikelbespreking

Luister voor een diepere duik in blessurepreventiestrategieën naar deze Physiotutors podcast. en bekijk hun masterclass voor geavanceerde inzichten!

Referentie 

Edouard P, Lahti J, Fleres L, Ahtiainen J, Ulvila J, Lehtinen T, et al. A musculoskeletal multifactororial individualised programme for hamstring muscle injury risk reduction in professional football: results of a prospective cohort study. BMJ Open Sport & Exercise Medicine. 2024;10:e001866.

Bijlage