Inleiding 

De enkel is het meest geblesseerde gewichtdragende gewricht in het lichaam, met enkelverstuikingen als meest voorkomende blessuretype. Hierbij is meestal het laterale ligamentcomplex betrokken (vooral het anterieure talofibulaire ligament) of het mediale deltoideus ligamentcomplex. Na een eerste verstuiking ontwikkelen veel mensen chronische enkelinstabiliteit (CAI) - een aandoening die wordt gekenmerkt door terugkerende verstuikingen, instabiliteit, pijn, zwakte en een beperkt bewegingsbereik zoals beschreven in deze het klinische patroon van physiotutors. Laterale enkelverstuikingen maken ongeveer 73% van alle enkelverstuikingenen onvoldoende revalidatie na het eerste letsel (gerapporteerd in 50-70% van de gevallen) is een belangrijke oorzaak van chronische instabiliteit. 

Oefeningen voor chronische enkelinstabiliteit - waaronder kracht-, evenwichts- en proprioceptietraining - wordt beschouwd als een hoeksteen van revalidatie en heeft bewezen voordelen voor verschillende chronische aandoeningen. Er is echter nog onzekerheid over welke specifieke trainingsonderdelen het meest effectief zijn.

Recente studies hebben de positieve effecten aangetoond van evenwichtstraining bij CAI. Toch hebben bestaande meta-analyses methodologische beperkingen (bijv. overlappende controlegroepen of opname van gemengde oefeninterventies), waardoor het moeilijk is om het werkelijke effect van verschillende soorten oefeningen te isoleren. Om deze lacunes aan te pakken, is in de huidige meta-analyse gericht op het evalueren van de algehele effectiviteit van oefening voor chronische enkelinstabiliteit en de relatieve voordelen van verschillende oefenmodaliteiten te vergelijken. Belangrijk is dat alle geïncludeerde controlegroepen echte non-interventiecondities waren, waardoor zuiverdere vergelijkingen en betrouwbaardere conclusies mogelijk waren.

Methoden 

Zoekstrategie:

Er werd gezocht in vier medische databases. Alleen Engelstalige RCT's werden geïncludeerd. In aanmerking komende onderzoeken hadden betrekking op deelnemers met chronische enkelinstabiliteit (CAI), een oefentherapeutische interventiegroep, een controlegroep zonder interventie en kwantitatieve uitkomsten op enkelfunctie (FAAM en SEBT).

Studieselectie

Twee beoordelaars hebben onafhankelijk van elkaar alle opgehaalde titels en samenvattingen gescreend. Studies die relevant leken, werden volledig gelezen om te bepalen of ze in aanmerking kwamen op basis van vooraf gedefinieerde inclusie- en exclusiecriteria. Meningsverschillen werden opgelost door discussie of door het raadplegen van een derde beoordelaar.

Criteria voor inclusie

• Populatie: Deelnemers met de diagnose chronische enkelinstabiliteit (CAI).
• Interventie: De experimentele groep kreeg oefentherapie (elk gestructureerd revalidatie-, evenwichts- of versterkingsprogramma).
• Controle: De vergelijkingsgroep kreeg geen interventie (geen oefeningen, placebo of standaardzorg zonder gestructureerde oefeningen).
• Uitkomsten: Studies leverden kwantitatieve gegevens op voor het beoordelen van de enkelfunctie met behulp van gevalideerde metingen, specifiek de Foot and Ankle Ability Measure (FAAM) en/of de Ster-Excursie Balans Test (SEBT).
• Opzet studie: Alleen gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCT's) werden opgenomen om bewijs van hoge kwaliteit te garanderen.

Uitsluitingscriteria

• Deelnemers met acute enkelletsels of niet-chronische instabiliteit.
• Niet-originele studies zoals samenvattingen, conferentieverslagen, redactionele artikelen, meningen van experts, beoordelingen, casusrapporten of onderzoeken op basis van laboratoriumonderzoeken.
• Niet-Engelstalige publicaties of artikelen zonder volledige tekst.

Uitkomstmaten

• Functionele prestaties: Foot and Ankle Ability Measure - Een zelfgerapporteerde vragenlijst over enkelinstabiliteit bestaande uit twee delen: Activiteiten van het dagelijks leven (FAAM-ADL) en sport (FAAM-S). De FAAM wordt gescoord van 0 tot 100%, waarbij hogere resultaten overeenkomen met een grotere functie. 
• Dynamisch evenwicht: Ster-excursiebalanstest (SEBT) in acht richtingen anterior (A), antero-mediaal (AM), antero-lateraal (AL), mediaal (M), lateraal (L), posterior (P), postero-mediaal (PM), postero-lateraal (PL).

Gegevens extractie

Twee beoordelaars hebben onafhankelijk van elkaar de studiekarakteristieken en uitkomstgegevens verzameld met behulp van een gestandaardiseerd formulier. Studies werden gegroepeerd in:

• Oefentherapie groep (interventie)
• Blanco controlegroep (geen interventie)

Alle uitkomsten waren continue variabelen. Voor uitkomsten met dezelfde eenheden werden het gemiddelde verschil (MD) en 95% betrouwbaarheidsinterval (CI) berekend. gemiddelde verschil (SMD) gebruikt. Er werd contact opgenomen met auteurs als belangrijke numerieke gegevens (gemiddelde of SD) ontbraken.

Risico op vooringenomenheid en kwaliteitsbeoordeling

De methodologische kwaliteit werd beoordeeld met behulp van de Cochrane Risk of Bias Tool (RoB 2). Het GRADE-raamwerk (via GRADE Profiler 3.0) werd gebruikt om de algemene bewijskracht voor de belangrijkste uitkomsten te beoordelen als Hoog, Matig, Laagof Zeer Laag.

Statistische analyses 

Resultaten werden uitgedrukt als gemiddeld verschil (MD) of gestandaardiseerd gemiddeld verschil (SMD) met 95% betrouwbaarheidsintervallen (CI).

Heterogeniteit - de mate van variatie tussen onderzoeksresultaten - werd beoordeeld met de I²-statistiek. Als de variatie laag was (I² < 50%), werd een model met vaste effecten gebruikt; als de variatie hoog was (I² ≥ 50%), werd een random-effectmodel gekozen om rekening te houden met verschillen tussen studies.

Om de stabiliteit van de resultaten te testen, werd een gevoeligheidsanalyse uitgevoerd door afzonderlijke onderzoeken te verwijderen om te zien of de uitkomsten veranderden. Als er voldoende gegevens beschikbaar waren (≥10 onderzoeken), onderzochten subgroep- en meta-regressieanalyses factoren die verschillen in resultaten zouden kunnen verklaren (bijv. type oefening of studiekwaliteit). Trechterplots werden gebruikt om te controleren op publicatiebias. Statistische significantie werd vastgesteld op p < 0.05.

Resultaten 

Studiekeuze 

Van de 1.607 records die aanvankelijk werden geïdentificeerd, bleven er na verwijdering van duplicaten 1.062 over. Na onderzoek van titel, samenvatting en volledige tekst, 16 studies aan de inclusiecriteria en werden opgenomen in de meta-analyse.

Risico op vertekening beoordeling 

Over het algemeen vertoonden de geïncludeerde onderzoeken een goede methodologische kwaliteit, zoals beoordeeld met de Cochrane RoB 2 tool. De meeste onderzoeken rapporteerden duidelijke randomisatiemethoden, geschikte interventieprocedures en volledige uitkomstgegevens. Een paar onderzoeken hadden echter onduidelijke randomisatieprocessen of een gebrek aan blindering van uitkomstbeoordelaars, waardoor er enig risico op vertekening was.

In totaal werden 11 onderzoeken beoordeeld als laag risico, één als enigszins zorgwekkend en drie als hoog risico. Een gedetailleerde uitsplitsing van vertekening over elk domein wordt gepresenteerd in Figuur 2.

Resultaten meta-analyse - FAAM 

Zes onderzoeken onderzochten het effect van oefening voor chronische enkelinstabiliteit op zelfgerapporteerde functionele beoordeling bij patiënten met chronische enkelinstabiliteit, met behulp van de Foot and Ankle Ability Measure (FAAM) voor zowel de subschalen Activiteiten van Dagelijks Leven (FAAM-ADL) als Sport (FAAM-Sports).

Uit de meta-analyse bleek dat oefening voor chronische enkelinstabiliteit therapie de zelfgerapporteerde enkelfunctie op beide metingen significant verbeterde. Eerste analyses toonden een hoge heterogeniteit (I2= 68%) tussen studies voor FAAM-ADL, maar verder subgroeponderzoek wees uit dat de duur van de interventie een belangrijke factor was - programma's die langer dan vier weken duurden leverden meer consistente en superieure verbeteringen op vergeleken met kortere interventies. programma's die langer dan vier weken duurden, leverden meer consistente en superieure verbeteringen op in vergelijking met kortere interventies. Gedetailleerde resultaten en subgroepanalyses worden gepresenteerd in Figuur 3.

Resultaten meta-analyse - Dynamisch evenwicht (SEBT)

Elf onderzoeken evalueerden de effecten van lichaamsbeweging voor chronische enkelinstabiliteit op dynamisch evenwicht bij patiënten met chronische enkelinstabiliteit met behulp van de Star Excursion Balance Test (SEBT) in de acht richtingen.

Over het geheel genomen leidde oefentherapie tot significante verbeteringen in de meeste SEBT richtingen, wat aantoont dat dergelijke programma's effectief de balanscontrole en houdingsstabiliteit verbeteren. Er werden echter geen significante verschillen gevonden in de anterolaterale en laterale richtingen. Interessant is dat na het verwijderen van twee studies voor gevoeligheidsanalysedoeleinden, de resultaten voor SEBT anteromediale richting niet significant werden. 

Hoewel er sprake was van een hoge heterogeniteit tussen onderzoeken, bleven de voordelen van oefentherapie consistent, met name in de anterieure, posteromediale en posterolaterale richtingen. Gevoeligheidsanalyses bevestigden dat de positieve effecten aanhielden, zelfs als afzonderlijke onderzoeken werden uitgesloten.

Er werden verdere subgroep- en meta-regressieanalyses uitgevoerd om de bron van heterogeniteit te onderzoeken. Er werden drie subgroepen gedefinieerd: interventieduur (< of >4 weken), type oefening (proprioceptie, versterking, neuromusculaire activering of gewrichtsmobilisatie) en land. Gedetailleerde resultaten en subgroepvergelijkingen worden gepresenteerd in Figuur 4.

Resultaten meta-regressie en subgroepanalyse

Er werd een meta-regressieanalyse uitgevoerd om mogelijke bronnen van variatie tussen studies te onderzoeken. Er werden geen significante subgroepverschillen geïdentificeerd (p > 0,05), wat suggereert dat de waargenomen heterogeniteit niet werd verklaard door factoren op studieniveau zoals land, duur van de interventie of type oefening. Omdat de meeste onderzoeken afkomstig waren uit de Verenigde Staten, werden vergelijkingen per land als minder zinvol beschouwd.

Subgroepanalyses richtten zich op interventieduur en type oefening. De bevindingen gaven aan dat programma's die langer dan vier weken duren consistentere en grotere verbeteringen opleverden in dynamisch evenwicht (SEBT A, PL en PM) in vergelijking met kortere interventies. Kortere programma's (≤4 weken) lieten alleen voordelen zien voor SEBT PM en PL richtingen.

Over het geheel genomen suggereren deze resultaten dat langere oefeninterventies effectiever zijn voor het verbeteren van het evenwicht bij patiënten met chronische enkelinstabiliteit, hoewel de resultaten voorzichtig geïnterpreteerd moeten worden vanwege de resterende heterogeniteit. 

Gevoeligheidsanalyse van subgroepen uit de interventieperiode

Omdat de subgroepanalyses nog steeds een hoge heterogeniteit lieten zien, werd een gevoeligheidsanalyse uitgevoerd door afzonderlijke studies één voor één te verwijderen. De resultaten toonden aan dat de heterogeniteit aanzienlijk afnam - of zelfs verdween - na uitsluiting van bepaalde studies. Met name het verwijderen van Cruz-Diaz et al. (2014) de variabiliteit in SEBT-PL (≤4

weken), en het verwijderen van Chang et al. (2021) deed hetzelfde voor SEBT-A en SEBT-PL (>4 weken). Het uitsluiten van Lapanantasin et al. (2022) verminderde de heterogeniteit in SEBT-PM en SEBT-PL (≤4 weken), terwijl verwijdering van Reyes et al. de heterogeniteit in SEBT-PM (>4 weken) elimineerde.

Oefening Type Subgroep Analyse

Krachttraining verbeterde de SEBT-prestaties in posteromediale en posterolaterale richtingen aanzienlijk, terwijl proprioceptieve training vergelijkbare voordelen opleverde. Gewrichtsmobilisatie verbeterde de balans in anterieure, posteromediale en posterolaterale richtingen. 

Neuromusculaire activeringsoefeningen, zoals vibratietraining voor het hele lichaam, leidden tot matige verbeteringen, met name in de richting van PL, hoewel de resultaten minder consistent waren tussen de onderzoeken. Proprioceptieve training leidde ook tot opmerkelijke verbeteringen in SEBT-PM en SEBT-PL

Een gevoeligheidsanalyse toonde aan dat het verwijderen van bepaalde onderzoeken (met name die van Chang et al. en Lapanantasin et al.) de heterogeniteit verminderde zonder de algemene bevindingen te veranderen. Dit suggereert dat hoewel het type oefening bijdraagt aan de variabiliteit, de algemene conclusies robuust blijven. De effecten van neuromusculaire activatie op SEBT uitkomsten moeten echter met voorzichtigheid geïnterpreteerd worden vanwege inconsistent bewijs.

Validatie van de werkzaamheid van oefentherapie

Om de relatieve effectiviteit van verschillende soorten oefeningen te vergelijken, werden indirecte vergelijkingen gemaakt met de controlegroep als gemeenschappelijke referentie. Er zijn indirecte vergelijkingen uitgevoerd voor onderzoeken met SEBT-A, SEBT-PM en SEBT-PL. Surface Under the Cumulative Ranking Curve en pairwise comparison forest plot worden weergegeven in Figuur 5 en zullen verder worden besproken in het gedeelte Talk nerdy to me. 

De resultaten, weergegeven in Figuur 5, laten zien dat:

• Voor SEBT-A (voorste richting), was gewrichtsmobilisatie het meest effectief, gevolgd door krachttrainingBeide lieten significante verbeteringen zien vergeleken met de controlegroep.
• Voor SEBT-PM (posteromediale richting), krachttraining en proprioceptieve training leverden de grootste verbeteringen op en presteerden significant beter dan andere trainingstypes.
• Voor SEBT-PL (posterolaterale richting), krachttraining opnieuw de beste resultaten, gevolgd door proprioceptief en neuromusculaire training.

In het algemeen suggereren deze bevindingen dat gewrichtsmobilisatie het meest effectief is voor het verbeteren van de anterieure balans, terwijl krachttraining en proprioceptieve training de grootste voordelen opleveren voor de posterieure balansstabiliteit bij personen met chronische enkelinstabiliteit.

Vooringenomenheid in publicaties en kwaliteit van bewijs

Er werd een funnel plot analyse uitgevoerd voor SEBT uitkomsten (zie Figuur 6). De plot toonde een over het algemeen symmetrische verdeling, wat suggereert dat de publicatiebias minimaal was.

Met behulp van de GRADE-aanpak (zie tabel 4) werd de algehele kwaliteit van het bewijs voor alle uitkomsten beoordeeld als laag tot zeer laag, voornamelijk vanwege de grote heterogeniteit tussen studies en de kleine steekproefgrootten.

Vragen en gedachten 

De auteurs specificeren niet hoe chronische enkelinstabiliteit (CAI) werd gedefinieerd in de geïncludeerde onderzoeken. Criteria zoals chroniciteit of klinische kenmerken die vereist zijn voor de diagnose CAI worden niet beschreven, wat kan hebben bijgedragen aan de heterogeniteit in de kenmerken van de deelnemers en de resultaten kan hebben beïnvloed.

Hoewel de FAAM en SEBT waardevolle hulpmiddelen zijn voor het beoordelen van functionele verbetering bij patiënten met CAI, geven ze mogelijk niet de algehele effectiviteit weer van oefening voor chronische enkelinstabiliteit. Het opnemen van uitkomsten zoals kracht of het recidiefpercentage van enkelverstuikingen zou een uitgebreider beeld hebben gegeven van de effectiviteit op lange termijn. Het rapporteren van odds ratio's voor recidief had ook de interpretatie van de effectiviteit van oefeningen kunnen versterken. Over het algemeen voelt de reikwijdte enigszins beperkt voor het evalueren van revalidatiesucces.

Wat betreft de vergelijking van oefenmodaliteiten is het discutabel of het isoleren van interventies - zoals kracht-, neuromusculaire of proprioceptieve training - de werkelijke klinische praktijk weerspiegelt. Deze elementen worden vaak eerder geïntegreerd dan onafhankelijk toegepast. Toekomstige onderzoeken moeten zich richten op gestructureerde, geïndividualiseerde revalidatieprogramma's die zich richten op specifieke tekorten en een objectieve progressie volgen, in plaats van het vergelijken van enkelvoudige oefentypes met algemene protocollen.

Ten slotte ligt een methodologische beperking van deze meta-analyse in het ontwerp: aangezien de controlegroepen geen interventie kregen, konden deelnemers en beoordelaars niet worden geblindeerd, wat een potentiële prestatie- en detectiebias introduceert.

Praat nerdy tegen me 

In afbeeldingen 3 en 4 kunnen de forest plots op het eerste gezicht enigszins misleidend lijken, omdat de meeste groene vakjes (die het gemiddelde verschil van elk onderzoek weergeven) aan de kant "Voorkeur voor geen interventie" staan. Dit betekent echter niet dat geen interventie superieur was voor de FAAM-S of SEBT uitkomsten. De schijnbare omkering wordt waarschijnlijk veroorzaakt door de manier waarop het gemiddelde verschil werd berekend - met de formule (gemiddelde van de interventiegroep - gemiddelde van de controlegroep). Als gevolg hiervan betekenen positieve waarden een grotere verbetering in de oefengroep, ook al worden ze weergegeven aan de "Voorkeur voor geen interventie"-zijde van de grafiek.

Om de verschillende oefeninterventies met elkaar te vergelijken, gebruikten de auteurs de Surface Under the Cumulative Ranking Curve (SUCRA) analyse. Deze benadering wordt vaak toegepast in netwerkmeta-analyses om verschillende interventies te rangschikken op basis van hun relatieve effectiviteit, zelfs als ze niet allemaal rechtstreeks zijn vergeleken in individuele onderzoeken. De SUCRA-waarde, weergegeven in figuur 5, vertegenwoordigt de waarschijnlijkheid dat een behandeling tot de meest effectieve opties behoort, waarbij grotere gebieden een grotere effectiviteit aangeven. Deze methode helpt om te visualiseren welk type oefening het beste presteert over al het beschikbare bewijs voor SEBT-A, SEBT-PM en SEBT-PL uitkomsten.

In Panel A, dat de resultaten voor SEBT-A toont, illustreren de SUCRA-plot (links) en de bosplot met paarsgewijze vergelijking (rechts) samen de relatieve prestaties van elk type oefening. De SUCRA curven geven aan dat gewrichtsmobilisatie de hoogste waarschijnlijkheid had om de meest effectieve interventie te zijn voor het verbeteren van SEBT-A scores, gevolgd door krachttraining, terwijl neuromusculaire activatie, proprioceptieve training en controle lager gerangschikt stonden. In de forest plot betekent een positief gemiddeld verschil (MD) dat de eerste interventie hogere SEBT-A waarden bereikte dan de tweede, terwijl een negatieve MD de tweede interventie bevoordeelt. Betrouwbaarheidsintervallen (CI's) die niet over nul gaan duiden op statistisch significante verschillen. Bijvoorbeeld, gewrichtsmobilisatie vs proprioceptieve training (MD = +8,58, 95% CI: (MD = -1,02, 95% CI: -4,57-2,54) toont geen significant verschil tussen deze twee interventies. Neuromusculaire activatie versus krachttraining (MD = -1,02, 95% CI: -4,57-2,54) toont daarentegen geen significant verschil tussen deze twee interventies.

Take Home berichten 

• Oefentherapie werkt. Gestructureerde oefenprogramma's verbeteren significant de zelfgerapporteerde functie (FAAM) en dynamische balans (SEBT) bij patiënten met chronische enkelinstabiliteit (CAI), wat de centrale rol in revalidatie bevestigt.
• De duur van het programma is belangrijk. Interventies die langer dan vier weken geven grotere en consistentere verbeteringen, vooral in de posterieure evenwichtsrichtingen (posteromediaal en posterolateraal).
• Soort oefening beïnvloedt resultaten.
  • Kracht en proprioceptieve training zijn het meest effectief voor het verbeteren van de achterste stabiliteit.
  • Gewrichtsmobilisatie heeft superieure effecten op voorwaartse balans.
• Combineren, niet isoleren. In de klinische praktijk kan de integratie van meerdere trainingscomponenten - kracht, proprioceptie, neuromusculaire controle en gewrichtsmobiliteit - de meeste functionele voordelen opleveren.
• De bewijskwaliteit is laag tot zeer laagDe kwaliteit van het bewijs is laag tot zeer laag, voornamelijk vanwege kleine steekproeven en methodologische verschillen, maar de algemene richting van de bevindingen ondersteunt sterk actieve revalidatie ten opzichte van geen interventie.

Klinische afhaalmaaltijd:Voor het beheer van chronische enkelinstabiliteit moet multimodale oefening voor chronische enkelinstabiliteit van 4+ weken duur. De belangrijkste onderdelen zijn kracht, proprioceptie en mobilisatie om de belangrijkste doelen te bereiken: het herstellen van het evenwicht, het verminderen van het aantal recidieven en het verbeteren van de functionele resultaten op de lange termijn. Duik dieper in de grondgedachte met deze podcast van Physiotutors over enkelverstuiking

Referentie

Zhang, C., Luo, Z., Wu, D. et al. Effectiviteit van oefentherapie bij chronische enkelinstabiliteit: een meta-analyse. Sci Rep 15, 11709 (2025).