Inleiding

Mensen met hypermobiele spectrum stoornissen die schouderpijn ervaren worden vaak doorverwezen naar fysiotherapie, maar er is nog geen superieure behandeling gevonden. In 2022 behandelden we een gerandomiseerde gecontroleerde studie van dezelfde auteur, waarin de effectiviteit op korte termijn van versterking met hoge belasting bij patiënten met hypermobiele schouders werd onderzocht. Deze RCT vond statistische superioriteit voor de versterking met hoge belasting in vergelijking met de versterking met lage belasting, maar de verbeteringen bleven onder de drempel voor klinisch relevante verbeteringen. Voor bepaalde deelnemers zorgde de hoge belasting voor belangrijke verbeteringen in de schouderfunctie, hoewel patiënten en clinici vaak bang zijn dat een hoge belasting leidt tot pijnopflakkeringen. Daarom onderzocht deze secundaire analyse de pijntrajecten om de wekelijkse pijnfluctuaties na hoge versus lage belasting van hypermobiele schouders vast te leggen. 

Methoden

Dit was een secundaire analyse van gegevens van een eerder uitgevoerd gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek (RCT). Deze trial was geregistreerd op ClinicalTrials.gov (NCT03869307). Deze studie vergeleek een low-load versus een high-load versterkingsprogramma, gericht op zelfgerapporteerd functioneren bij patiënten tussen 18-65 jaar met hypermobiliteitsspectrumstoornis (HSD). Criteria voor HSD waren onder andere:

• Gegeneraliseerde HSD (G-HSD): Beighton score ≥ 5/9 voor vrouwen ≤ 50 jaar, en ≥ 4/9 voor vrouwen > 50 jaar en alle mannen.
• Historische HSD (H-HSD): Beighton score 1 punt onder de leeftijds-/geslachtsspecifieke afkapwaarde en positieve zelfbeoordeling vijfdelige vragenlijst over hypermobiliteit (5PQ) (≥ 2/5 positieve antwoorden).

Deelnemers hadden ook minstens één van de volgende symptomen nodig:

• Musculoskeletale pijn in één of beide schouders sinds ≥ 3 maanden.
• Terugkerende atraumatische gewrichtsdislocaties of instabiliteit, gedefinieerd als: (a) ≥ 3 ontwrichtingen in dezelfde schouder, b) ≥ 2 ontwrichtingen in twee verschillende gewrichten (≥ 1 in schouder) op verschillende tijdstippen, en/of c) medische bevestiging van instabiliteit in ≥ 2 gewrichten (≥ 1 in schouder).

Deelnemers werden uitgesloten als ze verwezen pijn hadden vanuit de halswervelkolom, reumatische, bindweefsel- of neurologische aandoeningen hadden, zwanger waren of binnen een jaar bevallen waren of van plan waren zwanger te worden, in het afgelopen jaar een schouderoperatie hadden ondergaan of in de afgelopen 3 maanden een steroïde injectie in de aangedane schouder hadden gehad.

De deelnemers werden willekeurig in een 1:1 verhouding toegewezen aan de HEAVY of LIGHT groep. Voor beide groepen werd dezelfde pijngrens vastgesteld. De deelnemers werden geïnformeerd dat pijn van 0-2 als veilig werd beschouwd, 3-5 als acceptabel en pijn boven de 5 als hoog risico. De oefeningen en belastingen werden voortdurend aangepast aan elke deelnemer afzonderlijk. Een pijnniveau van 5 op baseline was veilig, maar een toename werd niet getolereerd. In het geval van symptomen die de vooraf gedefinieerde niveaus overschrijden, kunnen de sets en het aantal herhalingen worden verlaagd, de belasting of het bewegingsbereik worden aangepast, bepaalde uitlokkende oefeningen worden overgeslagen of het aantal trainingssessies tijdelijk worden verminderd.

Alle deelnemers kregen voorlichting over correctie van het schouderblad en gewrichtsbescherming, aangepast aan de Deense Reumabond.

De HEAVY-groep deed 5 oefeningen, twee keer per week onder begeleiding en één keer per week thuis, met individueel aangepaste halterbelastingen tot 15 kg. De belasting ging van 50% van 10RM (3 sets van 10 herhalingen) in week 1, naar 70-90% van 10RM in week 2-3, naar 10RM in week 4-9, en 8RM (4 sets van 8 herhalingen) in week 10-15, eindigend met 70% 8RM in week 16 om herstel mogelijk te maken voor de laatste test. De belasting werd voortdurend aangepast aan de mogelijkheden van de patiënt. 

De oefeningen omvatten zijwaartse externe rotatie (neutraal), buikligging horizontale abductie, buikligging externe rotatie (90° schouderabductie), rugligging scapulaire protractie en zittende scaption. Meer details over het programma vindt u in de afbeelding hieronder.

De LIGHT-groep was een afspiegeling van de standaard Deense fysiotherapeutische zorg, met de nadruk op drie wekelijkse zelftrainingssessies gedurende 16 weken. Oefeningen werden aanvankelijk geïntroduceerd, met sessies onder begeleiding in week 5 en 11 voor nieuwe oefeningen. Het programma bevatte negen schouderoefeningen in verschillende fasen:

• • Fase 1 (week 1-4): Houdingscorrectie met scapula-instellingen gedurende 1 set van 10 herhalingen.
  • Fase 2 (week 5-10): Isometrische schouderabductie, interne/externe rotatie (90° elleboogflexie) tegen een muur en staand schoudergewicht dragen tegen een tafel. Per oefening werden twee sets van 10 herhalingen uitgevoerd.
  • Fase 3 (week 11-13): met behulp van een gele Theraband werden schouderabductie, interne/externe rotatie (90° elleboogflexie), en vierpuntsknielen met enkelarmheffing uitgevoerd gedurende 1 set van 10 herhalingen. 

• Fase 4 (week 14-16): Het programma van fase 3 werd voortgezet, maar met 2 sets van 10 herhalingen. 

Uitkomstmaten

Demografische basisgegevens werden verzameld en de schouderfunctie werd beoordeeld aan de hand van de Western Ontario Shoulder Instability Index. Logboeken met de pijnintensiteit voor en na elke trainingssessie werden ingevuld. Pijntrajecten werden beoordeeld aan de hand van pijnscores vóór de training bij de laatste sessie van elke week, gerapporteerd via een 11-punts Numerical Rating Scale (NRS) (0 = geen pijn, 10 = ergst denkbare pijn). Door inspanning veroorzaakte pijn werd geëvalueerd als de verandering in pijn voor en na de inspanning, met het gemiddelde van de drie sessies per week. 

Resultaten

In totaal werden 100 deelnemers geïncludeerd in het oorspronkelijke onderzoek. Logboeken van 36 deelnemers gingen verloren voor follow-up. Vierenzestig deelnemers leverden dus gegevens voor deze secundaire analyse. Van hen werden er 34 gerandomiseerd naar de HEAVY groep en 30 naar de LIGHT groep. Bijna vier van de vijf deelnemers waren vrouwelijk. Hun gemiddelde leeftijd was 39 jaar en hun gemiddelde Beighton-score was 5,8.

Uit de analyse van de pijntrajecten bleek dat de pijn in beide groepen gedurende de 16 weken afnam. De HEAVY groep zag reducties van 0,89 op de 0-10 NRS schaal, van 1,47 bij baseline tot 0,58 bij 16 weken. De LIGHT groep behaalde pijnverminderingen van 0,33 NRS, van 1,75 bij aanvang naar 1,42 bij 16 weken. Dit resulteerde in een verschil tussen de groepen van 0,56 NRS, wat statistisch niet significant was. 

De analyse van de door inspanning veroorzaakte pijn onthulde vergelijkbare pijn in de loop van de tijd in beide groepen. Beide groepen vertoonden lage niveaus van pijn door inspanning, met gemiddelden onder 0,5 NRS gedurende de 16 weken. 

Questions and thoughts

Hoewel er geen verschillen werden waargenomen tussen beide groepen wat betreft pijnfluctuaties en de pijnscores in beide groepen evenveel verbeterden, liet het belasten van hypermobiele schouders in de HEAVY-groep een mooie toename zien van de gewichtstolerantie in de loop van de weken. De deelnemers in de HEAVY groep bereikten een piek van gemiddeld 43% boven hun basis 10RM. Patiënten met HSD die hun kracht moeten verbeteren, zouden meer voordeel kunnen halen uit de progressieve toename van de gewichtstolerantie in de loop van de weken. Maar er werden geen dergelijke grafieken of details verstrekt voor degenen in de groep met lichte belasting van hypermobiele schouders, dus we moeten voorzichtig blijven met deze bevinding.

De standaardbehandeling van de LIGHT groep bestond voornamelijk uit oefeningen zonder toezicht met lage belasting en beperkte persoonlijke supervisie. Dit resulteerde in een significant verschil in hoe de groepen werden behandeld, afgezien van de interventie. Dit is een belangrijk probleem voor de validiteit van de resultaten, zoals gespecificeerd door de RCT checklist van Cochrane. Je kunt je afvragen hoeveel supervisie echt nodig is voor programma's met een lage belasting in deze populatie om therapietrouw en een correcte techniek te garanderen. Hadden meer supervisie en interactie tussen patiënt en therapeut de resultaten van de LIGHT groep kunnen verbeteren?

Omdat de studie over pijn ging, werden andere uitkomstparameters zoals schouder, mobiliteit, stabiliteit of angst om te bewegen niet onderzocht, hoewel ze relevant zijn voor deze populatie. De oorspronkelijke studie vond geen verschillen in de functie van de schouder tussen lage en hoge belasting van hypermobiele schouders. 

Talk nerdy to me

Er werden twee gevoeligheidsanalyses uitgevoerd: één waarbij rekening werd gehouden met de inname van pijnmedicatie vóór de trainingssessies en één waarbij de pijngegevens van elke sessie werden gebruikt in plaats van de wekelijkse gemiddelde waarden. Beide analyses leverden vergelijkbare resultaten op als de bevindingen van de primaire analyse. 

Een belangrijke beperking van de huidige studie is het gegevensverlies van meer dan een derde van de totale patiëntensteekproef. Aangezien dit een secundaire analyse is, is de power al lager omdat deze werd berekend om specifiek de vraag van de primaire RCT te beantwoorden. Een aanzienlijk gegevensverlies daarbovenop kan de hier gemaakte conclusies in gevaar brengen. 

Een andere beperking waar rekening mee moet worden gehouden is de relatief lage pijnscore in deze populatie op baseline. Hoewel dit op het eerste gezicht bemoedigend lijkt, vormen lagere pijnscores een uitdaging voor het aantonen van significante pijnverbetering. Aangezien de gemiddelde pre-interventiescores 1,47 en 1,75 op 10 NRS waren voor respectievelijk de HEAVY en LIGHT groepen, was er slechts een beperkt potentieel voor de interventie om de pijn te verminderen. Een mogelijke verklaring voor de lage pijnscores die werden waargenomen kan liggen in het feit dat de toelatingscriteria specifiek stelden dat deelnemers in aanmerking kwamen voor inclusie als ze pijn en/of mechanische schoudersymptomen hadden. Het is daarom aannemelijk dat sommige patiënten geen pijn hadden toen ze aan het onderzoek deelnamen, maar meer last hadden van mechanische symptomen. Er werd ook geen minimale pijndrempel voor inclusie vastgesteld. Dit alles had invloed op de klinische relevantie van het onderzoek, aangezien het doel was om pijnfluctuaties in dit cohort te observeren. 

Daarom is de generaliseerbaarheid van de bevindingen specifiek verlaagd en worden mensen met HSD en hoge pijnscores mogelijk in het ongewisse gelaten. Bij personen met HSD en lage baseline pijnscores liet het onderzoek geen verschillen zien tussen zware en lichte belasting van hypermobiele schouders, wat suggereert dat de voorkeur van de patiënt een belangrijke factor kan zijn bij de behandeling van deze aandoening. Er moet verder worden onderzocht hoe mensen met ernstiger uitgangssymptomen reageren op zware belasting.

Boodschappen die je mee moet nemen

Deze secundaire analyse van een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek naar lage versus hoge belasting van hypermobiele schouders resulteerde niet in verschillen in pijnfluctuaties tussen de twee behandelingsopties. Gelijke verbeteringen in pijnscores gedurende 16 weken werden waargenomen tussen de groepen. Inspanningsgeïnduceerde pijn bleef in dit onderzoek lager dan 0,5 op de NRS-schaal, maar de pijnscores bij baseline waren al aan de zeer lage kant van het spectrum, waardoor er weinig ruimte was voor verbetering. In tegenstelling tot wat vaak wordt gedacht of gevreesd, leidde versterking met hoge belasting, mits zorgvuldig gecontroleerd, niet tot meer pijn door inspanning in vergelijking met lage belasting van hypermobiele schouders.

Een mogelijk bedreigende beperking van de conclusies is de hoeveelheid ontbrekende gegevens, met name voor inspanningsgeïnduceerde pijn, als gevolg van zoekgeraakte logboeken. Hoewel de gebruikte statistische methoden enige ontbrekende gegevens kunnen verwerken, kan een significante hoeveelheid ontbrekende informatie het vermogen van het onderzoek om echte verschillen tussen de groepen te detecteren verminderen, wat zou kunnen leiden tot een onjuiste conclusie dat de interventies vergelijkbaar zijn in hun effect op door inspanning veroorzaakte pijn, terwijl er in werkelijkheid een verschil zou kunnen bestaan.

Referentie

Liaghat B, Juul-Kristensen B, Christensen FH, Nissen SE, Skou ST, Søgaard K, Søndergaard J, Thorlund JB. Pijntrajecten en trainingsgeïnduceerde pijn tijdens 16 weken hoogbelaste of laagbelaste schouderoefeningen bij patiënten met hypermobiele schouders: Een secundaire analyse van een gerandomiseerde gecontroleerde trial. Scand J Pain. 2025 jun 2;25(1). doi: 10.1515/sjpain-2024-0072. PMID: 40460306.