Inleiding

Manuele therapie wordt gedefinieerd als de "passieve toepassing van mechanische kracht op de buitenkant van het lichaam met therapeutische bedoelingen, vaak gebruikt bij pijnbestrijding (bijv. lage rugpijn), revalidatie of algemeen welzijn en ziektepreventie" (NIH, 2021). Gebruikelijke technieken zijn onder andere gewrichtsmobilisaties, manipulaties en zachte weefseltherapieën. Ondanks het wijdverbreide klinische gebruik blijft de relevantie van manuele therapie voor orthopedische aandoeningen ter discussie staan.

Aanvankelijk werden de therapeutische effecten toegeschreven aan biomechanische mechanismen, zoals het opnieuw uitlijnen van gewrichten of het corrigeren van positieafwijkingen. Hedendaags onderzoek daagt dit perspectief echter uit door te suggereren dat de voordelen van manuele therapie het gevolg kunnen zijn van neurofysiologische en contextuele factoren in plaats van structurele veranderingen. Hoewel er bewijs is voor de effectiviteit, zijn de effectgroottes over het algemeen laag tot matig en variëren de resultaten aanzienlijk tussen patiënten.

Gezien deze heterogeniteit is het van cruciaal belang om te bepalen welke patiënten het meeste baat hebben bij manuele therapie. Een beter begrip van de mechanismen zou de stratificatie van patiënten en de personalisatie van behandelingen kunnen verbeteren. Dit artikel geeft een overzicht van de huidige kennis door middel van een systematische, narratieve en scoping review en biedt een uitgebreide analyse van de wetenschappelijke literatuur over mechanismen van manuele therapie.

Methoden

Deze studie integreert een systematische review (gestructureerde onderzoekssynthese), een narratieve review (kritische thematische analyse) en een scoping review (exploratory evidence mapping) om manuele therapie mechanismen te evalueren, met bevindingen die digitaal worden gehost voor voortdurende updates.

Geschiktheidscriteria

Studies die manuele therapietechnieken onderzochten die relevant waren voor de fysiotherapiepraktijk (bijv. manipulaties, mobilisaties, weke delen technieken) werden opgenomen. Technieken met hulpmiddelen werden alleen opgenomen als directe manipulatie van het hulpmiddel door de therapeut vereist was. Invasieve technieken (bijv. dry needling, acupunctuur) werden uitgesloten. Interessante mechanismen waren onder andere neurologische, neuroimmunologische, biomechanische, neurovasculaire, neurotransmitter, neuroendocriene en andere manuele therapiemechanismen. Alleen in vivo studies bij mensen en dieren kwamen in aanmerking; kadaverstudies werden uitgesloten.

Selectie van gegevens

Er werd uitgebreid gezocht in medische databases. Abstracts werden eerst gescreend, gevolgd door een volledige tekstbeoordeling. Twee auteurs voerden onafhankelijk van elkaar de screening uit, waarbij discrepanties werden opgelost door een derde beoordelaar. Interbeoordelaarsovereenstemming werd beoordeeld met behulp van Cohen's kappa score (95% CI).

Gegevensextractie

Twee onafhankelijke auteurs extraheerden de volgende variabelen uit geïncludeerde studies: auteurschap, publicatiejaar, reviewmethodologie, doorzochte databases, aantal geanalyseerde studies, onderzochte mechanistische domein(en), manuele therapie-interventies, vergelijkingsgroepen, gemeten uitkomsten en belangrijkste conclusies. Discrepanties werden opgelost door middel van consensusdiscussie.

Methodologische kwaliteitsbeoordeling

De methodologische kwaliteit van de geïncludeerde systematische en scoping reviews werd beoordeeld met behulp van AMSTAR-2. Het risico op vertekening werd beoordeeld met behulp van de ROBIS-tool. Twee beoordelaars voerden onafhankelijk van elkaar beide beoordelingen uit, waarbij discrepanties werden opgelost door discussie met een derde beoordelaar. Verhalende reviews waren vrijgesteld van formele kwaliteits- of biasbeoordeling vanwege hun interpretatieve aard.

Gegevensanalyse en synthese.  

Aangezien deze studie gericht was op het uitgebreid in kaart brengen van bestaand bewijs in plaats van het kwantificeren van effecten, werd er geen statistische analyse uitgevoerd. Bevindingen werden gerangschikt naar vooraf gedefinieerde mechanistische domeinen (neurologisch, neuroimmuun, biomechanisch, enz.), waarbij mechanismen die niet in deze categorieën passen als "overig" werden geclassificeerd.

Resultaten

Het screeningsproces identificeerde 173 mogelijk in aanmerking komende artikelen na een eerste beoordeling van titels en samenvattingen. Na volledige tekstbeoordeling voldeden 62 onderzoeken aan alle inclusiecriteria en werden ze geselecteerd voor analyse. De geïncludeerde onderzoeken onderzochten manuele therapie (mobilisatie, manipulatie, weke delen technieken en massage) bij verschillende populaties: symptomatische, asymptomatische en niet-gespecificeerde menselijke deelnemers, evenals diermodellen. Tot de vergelijkingsgroepen behoorden schijninterventies, controlegroepen of niet-gespecificeerde protocollen.

Kwaliteitsbeoordeling en risico van vertekening

Van de 62 geïncludeerde studies werden er 39 formeel methodologisch beoordeeld (de overige studies waren narratieve reviews en werden niet beoordeeld op kwaliteit en risico op vertekening).

• AMSTAR-2 kwaliteitsbeoordelingen:
  • Kritisch laag: 23 onderzoeken (59%)
  • Laag: 12 onderzoeken (31%)
  • Matig: 4 studies (10%)

• ROBIS risico op vertekening:
  • Hoog risico: 14 onderzoeken (36%)
  • Laag risico: 25 onderzoeken (64%)

Biomechanische mechanismen

Alle 14 onderzoeken die biomechanische mechanismen van manuele therapie onderzochten, hadden een lage kwaliteit volgens de AMSTAR-2 criteria. Hiervan rapporteerden vijf onderzoeken veranderingen in gewrichtspositie na manuele therapietechnieken, hoewel één onderzoek geen verband vond tussen deze positieveranderingen en klinische uitkomsten zoals pijn of functionele beperkingen. Twee reviews 1,2 trokken specifiek de geldigheid van biomechanische gewrichtsbewegingsprincipes in manuele therapie voor de cervicale wervelkolom in twijfel.

Daarnaast identificeerden vijf onderzoeken visco-elastische veranderingen in zachte weefsels als gevolg van manuele therapie, terwijl vier onderzoeken schijfgerelateerde veranderingen onderzochten, waaronder wijzigingen in de intradiscale druk. Alle vier disc studies ondersteunden de associatie tussen verbeterde discusdiffusie en positieve klinische resultaten.

Neurovasculaire mechanismen

Drieëntwintig onderzoeken (van matige tot lage kwaliteit) onderzochten de neurovasculaire respons op manuele therapie. Het merendeel van het bewijs (12 studies) toonde sympathoexcitatie aan na behandeling. Eén belangrijk onderzoek benadrukte dat de richting van de autonome respons afhing van de intensiteit van de interventie - bij de weerzinwekkende technieken werd sympathoexcitatie opgewekt, terwijl bij de niet weerzinwekkende technieken sympatho-inhibitie optrad.

Fysiologische markers toonden gemengde resultaten:

• Verhoogde huidgeleiding (wat wijst op sympathische activering) werd gerapporteerd in 12 onderzoeken
• Verlaagde huidgeleiding werd waargenomen in één onderzoek naar de lumbale wervelkolom
• Er zijn geen consistente patronen gevonden voor hartslag, hartslagvariabiliteit of bloeddruk

Neurologische mechanismen

Drieëntwintig onderzoeken (van matige tot lage kwaliteit) onderzochten de neurologische effecten van manuele therapie. Twaalf van de 20 onderzoeken toonden aan dat manuele therapie de lokale pijndrempels (waarbij meer kracht nodig is om pijn op te wekken) verhoogde in vergelijking met controles, zonder significant verschil tussen manipulatie- en mobilisatietechnieken. Twee reviews vonden dat manuele therapie actieve fysiotherapie evenaarde voor drukpijndrempels.

Met name één onderzoek toonde verbeterde geconditioneerde pijnmodulatie en verminderde temporale summatie aan. Andere bevindingen waren EEG-veranderingen, veranderingen in zenuwgeleiding en veranderingen in cerebrale bloedstroom (7 onderzoeken).

Neurotransmitter/neuropeptide mechanismen

Zestien studies (van kritisch lage tot matige kwaliteit) onderzochten neurochemische reacties op manuele therapie. Belangrijkste bevindingen:

• Oxytocine (een hormoon dat in verband wordt gebracht met stressvermindering): Vier onderzoeken meldden verhoogde niveaus na de behandeling, hoewel één onderzoek een tegengesteld effect vond afhankelijk van de techniek (stijging na mobilisatie van zachte weefsels vs. daling na manipulatie)
• Substance P (een pijn-geassocieerde neuropeptide):
  • Drie van de vijf onderzoeken toonden een verhoging na manipulatie
  • Eén onderzoek toonde reductie aan na mobilisatie
  • Eén beoordeling vond geen significante veranderingen
• β-endorfine: Terwijl manuele therapie over het algemeen de niveaus verhoogde, waren deze effecten inconsistent in vergelijking met schijninterventies

Neuroimmuunmechanismen

Twaalf reviews (kritisch lage tot matige kwaliteit) toonden aan dat manuele therapie de immuunfunctie kan moduleren, vooral bij symptomatische patiënten. De meest consistente bevinding was verminderde pro-inflammatoire cytokinen (bijv. TNF-α) met verhoogde anti-inflammatoire markers (bijv. IL-10), hoewel de resultaten varieerden. De effecten overtroffen de sham/geen-behandeling controles in symptomatische populaties. Andere gemoduleerde markers waren leukocyten, natural killer cellen en immunoglobulinen (IgA/G/M).

Neuroendocriene mechanismen

Twaalf onderzoeken van kritisch lage tot lage kwaliteit onderzochten neuroendocriene reacties op manuele therapie, waarbij voornamelijk cortisolniveaus werden gemeten. De meeste onderzoeken vonden minimale verschillen tussen manuele therapie-, controle- en schijngroepen. Twee reviews rapporteerden echter grotere effectgroottes voor manuele therapie en één studie observeerde langer aanhoudende effecten in vergelijking met controles.

Neuromusculaire mechanismen

Tien studies (van kritisch lage tot lage kwaliteit) onderzochten neuromusculaire reacties op manuele therapie. Belangrijkste bevindingen:

• Spierspoelactiviteit: Eén onderzoek rapporteerde veranderde afferente ontlading (sensorische signalen van spierrekreceptoren) na manipulatie/mobilisatie, met effecten variërend per ruggengraatsegment en stuwkrachtsnelheid
• Functionele Veranderingen: Inclusief observaties na de behandeling:
  • Verhoogde maximale vrijwillige contractie
  • Verminderde EMG-activiteit in rust
  • Verminderde spiercontractie

Andere mechanismen

Zes onderzoeken van lage kwaliteit onderzochten aanvullende effecten van manuele therapie. Drie patiënten toonden verbeteringen aan op cardiopulmonaal gebied (verhoogde vitale capaciteit, geforceerd expiratoir volume en O2-verzadiging), terwijl anderen veranderingen rapporteerden in genexpressie, darmfunctie en mitochondriale activiteit, samen met veranderingen in enzym-/eiwit-/aminozuurprofielen.

Vragen en gedachten

Dit uitgebreide overzicht daagt het traditionele biomechanische paradigma van manuele therapie uit en stelt in plaats daarvan voor dat de therapeutische effecten beter verklaard kunnen worden door neurofysiologische mechanismen, waaronder neurologische, neurovasculaire en neuroimmuunpathways. Hoewel bepaalde onderzoeken mechanische effecten aantoonden (zoals veranderde gewrichtsposities of schijfeigenschappen), waren deze bevindingen voornamelijk afkomstig uit onderzoek van kritisch lage kwaliteit. Meer consistent, maar nog voorlopig bewijs wijst op mechanismen zoals modulatie van de pijndrempel, veranderingen in het autonome zenuwstelsel en regulatie van ontstekingsmarkers.

De interpretatie van deze bevindingen moet worden getemperd door belangrijke methodologische beperkingen. De meeste geïncludeerde onderzoeken, met name de onderzoeken naar biomechanische effecten, werden beoordeeld als van matige of slechte kwaliteit. Bovendien maakt de inherente complexiteit van manuele therapie - waarbij neurofysiologische effecten verweven zijn met contextuele factoren zoals placeborespons en therapeutische alliantie - het isoleren van specifieke mechanismen buitengewoon moeilijk. Zelfs onderzoeken met schijncontroles hadden moeite om deze onderling samenhangende componenten te ontwarren. Misschien wel het meest kritisch is dat, hoewel deze beoordeling potentiële mechanismen van manuele therapie in kaart brengt, het niet hun klinische betekenis kan verduidelijken of kan bepalen welke technieken het meest effectief blijken voor specifieke subgroepen patiënten.

Een veelbelovend onderwerp betreft patiënten met centrale sensitisatie. Verschillende onderzoeken hebben aangetoond dat manuele therapie in staat is om temporele summatie te verminderen en geconditioneerde pijnmodulatie te verbeteren, wat mogelijk gemedieerd wordt door dalende pijnremmende paden, zoals beschreven in dit onderzoek. Dit suggereert dat manuele therapie bijzonder waardevol zou kunnen zijn voor deze patiëntenpopulatie, hoewel er nog strenge fenotypesystemen ontwikkeld moeten worden.

Deze bevindingen onderstrepen de noodzaak voor: (1) mechanistische onderzoeken van hogere kwaliteit die rekening houden met multimodale invloeden en (2) klinische onderzoeken die mechanistische maatregelen koppelen aan patiëntstratificatie. Het gedeelte "Talk Nerdy to Me" dat volgt, gaat dieper in op de methodologische uitdagingen die dit onderzoeksgebied in de weg staan.

Talk nerdy to me

Deze systematische en scoping review biedt een uitputtend onderzoek naar mechanismen van manuele therapie, maar de hoge heterogeniteit onder de geïncludeerde onderzoeken - in combinatie met hun over het algemeen lage methodologische kwaliteit (variërend van kritisch laag tot matig) - maakt het trekken van definitieve conclusies een uitdaging. Deze realiteit dwingt ons om fundamentele vragen te stellen over de manier waarop onderzoek naar manuele therapie moet worden uitgevoerd.

Zoals benadrukt in een recent hoofdartikel, wijst nieuw observationeel bewijs erop dat anterieure en posterieure mobilisaties meer voordelen op de lange termijn kunnen opleveren als ze worden toegepast op patiënten met een gunstige initiële respons op de behandeling. Hoewel klinische onderzoeken veelbelovende resultaten laten zien - waaronder ongeveer 30% pijnvermindering na manuele therapie interventies - hebben deze onderzoeken te kampen met aanzienlijke methodologische beperkingen. Cruciaal is dat ze de specifieke therapeutische effecten van manuele therapie niet adequaat kunnen isoleren van potentieel verstorende variabelen zoals contextuele behandelingsfactoren en placebo-responsen die inherent zijn aan hands-on interventies.

De auteurs van het redactioneel stellen dat deze klinische verbeteringen een weerspiegeling kunnen zijn van individuele variaties in endogene pijnmodulatiecapaciteit die tijdens het eerste onderzoek kan worden vastgesteld. Om deze hypothese te testen zou een gelijktijdig valide onderzoeksopzet essentieel zijn - één die klinische beoordelingen combineert met laboratoriumgebaseerde evaluatie van pijnadaptief gedrag. De koude-druktest biedt een gevalideerde experimentele benadering voor dit doel, waarbij gekwantificeerd wordt of proefpersonen een verminderde gevoeligheid (adaptieve respons) of verhoogde gevoeligheid (niet-adaptieve respons) ontwikkelen op aanhoudende pijnprikkels. Een sterke correlatie tussen adaptieve responsen en de verbeteringsdrempel van 30% na posterieure-anterieure mobilisatie zou het eerste bewijs leveren voor een klinisch praktische marker van pijnaanpassingsvermogen.

Mocht deze correlatie tussen pijnaanpassingsvermogen en klinische verbetering worden bevestigd, dan zou het vaststellen van een oorzakelijk verband responderanalyses vereisen door middel van gecontroleerde onderzoeken. Hoewel gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCT's) de gouden standaard vormen, merken de auteurs van het redactioneel op dat ze inherent beperkt zijn in het matchen van deelnemerskenmerken tussen studiearmen. Ze stellen cross-over ontwerpen (figuur 1) voor als een alternatieve oplossing, waarbij deelnemers dienen als hun eigen controles door middel van opeenvolgende behandelingsfasen, gescheiden door uitwasperioden. In dit model worden de proefpersonen gerandomiseerd om eerst manuele therapie of een actief vergelijkingsmateriaal (bijv. lichaamsbeweging) te krijgen, gevolgd door een uitwasperiode voordat ze overstappen op de andere interventie.

Deze aanpak brengt echter praktische uitdagingen met zich mee voor musculoskeletale aandoeningen zoals lage rugpijn, waarbij symptoomschommelingen en natuurlijke historie de bepaling van een adequate uitwasprocedure bemoeilijken. Deze fundamentele beperking onderstreept de noodzaak voor innovatieve onderzoeksopzetten die behandelingsspecifieke effecten kunnen isoleren en tegelijkertijd rekening houden met de dynamische aard van orthopedische aandoeningen.

Boodschappen die je mee moet nemen

Mechanistische complexiteit: Deze review biedt de meest uitgebreide synthese van de mechanismen van manuele therapie tot nu toe en onthult verstrengelde neurofysiologische, biomechanische en immuunreacties. Het grote aantal onderzoeken van lage kwaliteit en de inherente complexiteit van deze interventies beperken echter definitieve conclusies.

Klinische vertaalkloof: Hoewel geïdentificeerde mechanismen voor manuele therapie (bijv. pijnmodulatie, autonome veranderingen) veelbelovend zijn, blijft hun klinische relevantie onduidelijk vanwege individuele variabiliteit en contextuele factoren.

Praktijk optimaliseren: Artsen moeten test-herteststrategieën gebruiken om onmiddellijke veranderingen in pijn/functie te beoordelen om mogelijke responders tijdens de eerste behandeling te identificeren

Methodologische uitdagingen: Conventionele onderzoeksopzetten (bijv. RCT's) hebben moeite om de specifieke effecten van manuele therapie te isoleren van placebo en contextuele componenten. Innovatieve benaderingen, zoals mechanisme-gerichte subgroepanalyses, zijn nodig.

Klinische hulpmiddelen:

• Beheers 150+ manuele therapie technieken: Physiotutors Handmatige Therapie App
• Theoretische kennis verdiepen: Podcast manuele therapie

Referentie

Keter DL, Bialosky JE, Brochetti K, Courtney CA, Funabashi M, Karas S, Learman K, Cook CE. De mechanismen van manuele therapie: Een levend overzicht van systematische, narratieve en scoping reviews. PLoS One. 2025 Mar 18;20(3):e0319586. doi: 10.1371/journal.pone.0319586. PMID: 40100908; PMCID: PMC11918397.