Inleiding

Schouderproblemen en pathologieën zijn vaak moeilijk te diagnosticeren en te behandelen door onbetrouwbare klinische onderzoeken, onduidelijke prognoses en een gebrek aan sterke behandelingsrichtlijnen. Terwijl sommige behandelingsmethoden - zoals oefentherapie - betere resultaten laten zien dan passieve benaderingen voor RC-gerelateerde schouderklachten (voor een overzicht van RC-gerelateerde pijn klik hier) is niet definitief vastgesteld dat specifieke oefeningen superieur zijn, en de respons van patiënten kan aanzienlijk variëren. Deze onzekerheid bemoeilijkt de klinische besluitvorming, waardoor fysiotherapeuten geen duidelijk pad hebben bij het behandelen van schouderaandoeningen.

Gedeelde besluitvorming in de fysiotherapie is een patiëntgerichte aanpak die de voorkeuren, waarden en verwachtingen van patiënten in hun zorgplan opneemt. Gezien de ambiguïteit in aanbevelingen voor schouderbehandelingen, zou deze samenwerkingsmethode een cruciale rol kunnen spelen in het optimaliseren van de uitkomsten. Ondanks de potentiële voordelen en de vraag van patiënten naar meer betrokkenheid bij zorgbeslissingen, wordt gedeelde besluitvorming nog niet op grote schaal toegepast in de fysiotherapiepraktijk.

Deze studie onderzoekt hoe fysiotherapeuten gedeelde besluitvorming integreren in fysiotherapie bij het behandelen van schouderaandoeningen. Door een overzicht te geven van de huidige praktijk en het bewijsmateriaal, willen we het belang van deze aanpak voor het verbeteren van patiëntgerichte zorg benadrukken.

Methoden

Deze cross-sectionele observationele studie evalueerde klinische interacties op een enkel tijdstip. De eerste fysiotherapeutische consulten in de eerstelijnsgezondheidszorg werden geregistreerd en geanalyseerd om de integratie van gedeelde besluitvorming in de fysiotherapie te beoordelen.

Deelnemers

• Fysiotherapeuten: Beoefenaars van een vergunning die werkzaam zijn in de Nederlandse eerstelijnsgezondheidszorg werden gerekruteerd via gemakssteekproeven, voornamelijk via de universitaire affiliaties en professionele netwerken van de auteurs. De resultaten kunnen vertekend zijn door een oververtegenwoordiging van fysiotherapeuten die geneigd zijn tot gedeelde besluitvorming.
• Patiënten: Volwassenen (>18 jaar) met schoudergerelateerde symptomen, inclusief pijn of disfunctie gelokaliseerd in de nek, scapulaire regio, pectoralis regio of proximale arm (distale grens: elleboog). Deelnemers die in aanmerking kwamen moesten zelfstandig communiceren om een zinvolle betrokkenheid bij gedeelde besluitvorming in fysiotherapie te garanderen.

Om bias te minimaliseren werden fysiotherapeuten noch patiënten tijdens de consulten geïnformeerd over de specifieke onderdelen die werden onderzocht.

Gegevensverzameling

Elke deelnemende fysiotherapeut werd gevraagd om maximaal zes eerste consulten op te nemen. De steekproefgrootte werd bepaald op basis van de Observer OPTION-5 tool (een gevalideerde maat voor het beoordelen van gedeelde besluitvorming in klinische ontmoetingen) om voldoende statistische power voor regressieanalyses te garanderen. Deze aanpak stelde de onderzoekers in staat om potentiële correlaties tussen gedeelde besluitvorming bij fysiotherapie en andere variabelen te identificeren.

Consulten werden opgenomen met een digitale dictafoon. Fysiotherapeuten documenteerden ook demografische gegevens van patiënten (bv. leeftijd, geslacht), klinische kenmerken (duur van schouderklachten) en verwijspatronen (directe toegang of verwijzing door arts). Daarnaast werden gegevens op therapeutniveau, zoals aantal jaren ervaring, opleidingsniveau, leeftijd en geslacht, verzameld voor analyse.

Reden voor variabelen

De selectie van deze variabelen was gebaseerd op empirisch bewijs dat benadrukt hoe gedeelde besluitvorming in de fysiotherapie wordt gevormd door meerdere factoren. Van clinicus-gerelateerde variabelen (zoals ervaring en training) en patiënt-gerelateerde factoren (waaronder opleidingsniveau en chroniciteit van de symptomen) is bekend dat ze gezamenlijke besluitvorming beïnvloeden. Verwijzingstrajecten (bijv. zelfverwijzing vs. doorverwijzing naar de arts) werden ook overwogen, omdat uit eerder onderzoek is gebleken dat deze van invloed kunnen zijn op de communicatiedynamiek tijdens consulten.

Uitkomstvariabelen

De primaire uitkomst was het niveau van gedeelde besluitvorming in fysiotherapie, geëvalueerd met behulp van de OPTION-5-schaal. Dit gevalideerde en betrouwbare instrument beoordeelt de prestaties van clinici op vijf belangrijke domeinen van gedeelde besluitvorming: (1) deliberatief werk rechtvaardigen, (2) deliberatief werk als team rechtvaardigen, (3) patiënten informeren, opties beschrijven en van gedachten wisselen, (4) voorkeuren uitlokken en (5) voorkeuren integreren in het zorgplan. Elk item wordt gescoord op een 5-punts Likert-schaal (0 = geen inspanning, 4 = voorbeeldige inspanning), waarbij de totaalscores worden opgeteld tot een maximum van 20. Voor de interpreteerbaarheid werden de ruwe scores hertaald naar een bereik van 0-100.

Beoordelaarstraining en betrouwbaarheid

Drie onderzoekers volgden een gestandaardiseerde training in OPTION-5 scoren om intrabeoordelaarsbetrouwbaarheid te garanderen. De training bestond uit het iteratief scoren van praktijkconsulten met behulp van illustratieve citaten totdat een intraclass correlatiecoëfficiënt (ICC) >0,6 was bereikt.

Kalibratieproces

Om de consistentie verder te verfijnen, scoorden de onderzoekers onafhankelijk van elkaar 12 fysiotherapeutische consulten over drie rondes:

• Ronde 1: 3 raadplegingen (ICC = 0,25)
• Ronde 2: 4 raadplegingen (ICC = 0,50)
• Ronde 3: 5 raadplegingen (ICC = 0,92)

Zodra de groep in de derde ronde de vooraf gespecificeerde ICC-drempel van 0,6 overschreed, werden de resterende audio-opnames door één beoordelaar gescoord om de efficiëntie te behouden zonder de betrouwbaarheid in gevaar te brengen.

De data-analyse wordt verder besproken in het gedeelte Talk nerdy to me.

Resultaten

In totaal werden 100 eerste fysiotherapeutische consulten geselecteerd voor analyse. Bij deze consulten waren 41 fysiotherapeuten betrokken, met individuele bijdragen variërend van 1 tot 6 geregistreerde sessies per clinicus. Kenmerken van patiënten en fysiotherapeuten zijn weergegeven in de volgende tabel 1.

De gemiddelde OPTION-5 score over alle consulten was 27/100 variërend van 5 tot 70 (zie de figuur 1), wat duidt op een beperkte implementatie van gedeelde besluitvormingsprincipes in de routinepraktijk. Zoals geïllustreerd in Figuur 2, bleek uit de scoreverdelingen dat:

• Een score van 1 (minimale inspanning) werd het vaakst toegekend voor alle vijf items
• Geen enkel consult kreeg een voorbeeldige score (4) op een item, wat wijst op een gebrek aan demonstraties van best practices.

Kenmerken die samenhangen met het niveau van SDM.

Multilevel regressieanalyse onthulde drie significante voorspellers van hogere OPTION-5 scores (*p* < .05):

1. Clinician Education Fysiotherapeuten met een opleiding op masterniveau toonden aan aanzienlijk meer gedeelde besluitvorming te implementeren (*b* = 9,1, 95% CI [2,7, 15,4])
2. Duur van het consult Langere sessies werden geassocieerd met betere prestaties bij gedeelde besluitvorming(*b* = 5,5, 95% CI [2,7, 8,3])
3. Patiënt Leeftijd Oudere patiënten ontvingen meer betrokkenheid bij gedeelde besluitvorming(*b* = -1,8, 95% CI [-3,1, -0,4])

Questions and thoughts

Het onderzoek toont een suboptimale implementatie van gedeelde besluitvorming in de fysiotherapiepraktijk, zoals blijkt uit de gemiddelde OPTION-5 score van 27/100 die aangeeft dat de principes van gedeelde besluitvorming slechts in beperkte mate worden nageleefd.

Een nader onderzoek van specifieke elementen van gedeelde besluitvorming in Tabel 2 onthult genuanceerde patronen. De bespreking van behandelopties (item 1) kwam naar voren als het relatief sterkste gebied, hoewel nog steeds suboptimaal, met 74% van de therapeuten die minimale inspanning toonden en 22% die matige inspanning toonden bij het presenteren van alternatieven. Verontrustender was de bevinding dat 65% van de therapeuten slechts minimale pogingen deed om echte samenwerkingsverbanden aan te gaan (item 2) - een fundamentele vereiste voor gedeelde besluitvorming die vereist dat patiënten worden erkend als experts in hun doorleefde ervaring van hun aandoening door middel van egalitaire betrokkenheid.

Met name de resultaten voor de belangrijkste onderdelen van gedeelde besluitvorming waren alarmerend: een derde van de therapeuten (33%) deed geen enkele moeite om de voor- en nadelen van de behandeling uit te leggen of om te controleren of de patiënt deze begreep (item 3), terwijl ook 33% geen moeite deed en 43% slechts minimale moeite deed om de voorkeuren, verwachtingen of zorgen van de patiënt over de besproken behandelingen te onderzoeken (item 4). Deze bevindingen komen overeen met ons eerdere systematische onderzoek naar geruststellingspraktijken voor patiënten met lage rugpijn, waarin ook werd vastgesteld dat artsen zich slechts in beperkte mate betrokken tonen bij de zorgen van patiënten. Voor een uitgebreide analyse, zie onze eerdere publicatie.

Deze bevindingen benadrukken een significante discrepantie tussen de theorie van gedeelde besluitvorming en de huidige praktijk, met name interessant in de context van de behandeling van schouderpijn, waar de auteurs stellen dat gedeelde besluitvorming bijzonder waardevol zou kunnen zijn gezien de complexiteit van de aandoening op diagnostisch en therapeutisch gebied. Dit perspectief moet echter zorgvuldig worden afgewogen tegen bestaand bewijs dat superioriteit van actieve over passieve behandelingen voor schouderpijn aantoont, naast verbeterde diagnostische nauwkeurigheid door gestandaardiseerde beoordelingsprotocollen.

Deze spanning roept cruciale vragen op over de ware aard en implementatie van gedeelde besluitvorming. Het is belangrijk dat gedeelde besluitvorming niet verkeerd wordt geïnterpreteerd als het overdragen van beslissingen aan patiënten of het opgeven van klinische expertise. Zoals de OPTION-5 tool verduidelijkt, staat effectieve gedeelde besluitvorming voor een geavanceerde klinische vaardigheid die: bewust de expertise van de patiënt over zijn symptomen integreert met professionele kennis; specifieke communicatietechnieken gebruikt zoals teach-back en actief luisteren; en oprechte samenwerkingsrelaties cultiveert door zowel verbale als non-verbale betrokkenheid. Voor aanvullend advies over het verbeteren van klinische communicatie raden we aan deze Physiotutors bron over patiëntgerichte zorg te bekijken.

Hoewel dit onderzoek de relatie tussen gedeelde besluitvorming en klinische resultaten niet heeft onderzocht, onderstreept de grote kloof tussen de voorkeuren van patiënten voor gezamenlijke zorg en de huidige praktijk twee essentiële behoeften voor de toekomst. Ten eerste moet rigoureus resultaatonderzoek uitwijzen of en hoe gedeelde besluitvorming van invloed is op de behandelresultaten in de musculoskeletale zorg. Ten tweede zijn er gerichte trainingsinterventies nodig om clinici te helpen competenties te ontwikkelen die verder gaan dan oppervlakkige informatie-uitwisseling in de richting van authentieke gedeelde besluitvorming.

Talk nerdy to me

Het onderzoek combineerde beschrijvende en inferentiële statistische methoden om de praktijk van gedeelde besluitvorming in fysiotherapeutische consulten systematisch te evalueren. Onderzoekers karakteriseerden eerst de onderzoekspopulatie door de belangrijkste demografische en klinische variabelen samen te vatten: categorische gegevens als frequenties met percentages en continue maten als gemiddelde ± standaardafwijking (voor normaal verdeelde variabelen) of mediaan en bereik (voor niet-normale verdelingen).

De implementatie van gedeelde besluitvorming werd kwantitatief beoordeeld met behulp van het gevalideerde OPTION-5 instrument. Onderzoekers rapporteerden zowel samengestelde scores (gemiddelde en bereik over alle consulten) als prestaties op itemniveau (frequentieverdelingen voor elk van de vijf OPTION-5 items). Deze tweeledige aanpak maakte een uitgebreide evaluatie mogelijk van waar processen van gedeelde besluitvorming het meest en het minst effectief werden geïmplementeerd tijdens klinische ontmoetingen.

Gezien de hiërarchische aard van de gegevens - met meerdere patiëntconsulten genest binnen individuele therapeuten - vereiste de analyse gespecialiseerde multilevel lineaire regressietechnieken. Deze geavanceerde methodologie pakt drie fundamentele beperkingen van conventionele regressie aan wanneer deze wordt toegepast op geclusterde gegevens:

1. Het houdt naar behoren rekening met de niet-afhankelijkheid van consulten uitgevoerd door dezelfde arts
2. Het maakt onderscheid tussen effecten op therapeutisch niveau (bijv. beroepsopleiding) en factoren op patiëntniveau (bijv. leeftijd of duur van de symptomen)
3. Het genereert nauwkeurigere schattingen van voorspellereffecten door de geneste gegevensstructuur expliciet te modelleren

Het uiteindelijke regressiemodel bevatte alle relevante patiënt- en therapeutkenmerken tegelijkertijd, met resultaten gepresenteerd als:

• Regressiecoëfficiënten (b) die de grootte van het effect op OPTION-5 scores weergeven
• 95% betrouwbaarheidsintervallen die de nauwkeurigheid van de schatting aangeven
• p-waarden die statistisch significant zijn ten opzichte van een α-drempel van 0,05

Dit analytische kader biedt duidelijke voordelen voor het begrijpen van gedeelde besluitvorming in de klinische praktijk. In tegenstelling tot standaard regressie die uitgaat van onafhankelijkheid tussen alle observaties, erkent multilevel modellering de realiteit dat therapeuten consistente praktijkpatronen ontwikkelen die meerdere patiënten beïnvloeden. De aanpak levert dus bevindingen op die de complexiteit van echte therapeutische relaties en besluitvormingsprocessen authentieker weerspiegelen.

Boodschappen die je mee moet nemen

Gedeelde besluitvorming is belangrijk, maar wordt te weinig gebruikt

• Uw collega's gaven gemiddeld slechts 27/100 voor de implementatie van gedeelde besluitvorming (OPTIE-5). Geef prioriteit aan het bespreken van behandelopties, het uitlokken van voorkeuren en het opbouwen van samenwerkingsverbanden.

Focus op deze kritieke lacunes

• 33% van de therapeuten sloeg het uitleggen van voor- en nadelen van behandelingen over.
• 65% deed minimale moeite om als gelijkwaardige partner met patiënten samen te werken.

Begin met eenvoudige stappen: Vraag ("Wat vind jij het belangrijkst?"), Deel ("Dit is wat we zouden kunnen doen..."), Beslis samen.

Opleiding op masterniveau geholpen

• Therapeuten met een geavanceerde opleiding (master) scoorden 9 punten hoger op de OPTION-5 schaal. Overweeg gerichte training in gedeelde besluitvorming (bijv. motivationele gespreksvoering, preference elicitation).
• U kunt dit blogartikel met meer inzicht in gedeelde besluitvorming verder raadplegen.

Samengevat: gedeelde besluitvorming gaat niet over het opgeven van expertise, maar over het combineren van je klinische kennis met de doorleefde ervaring van de patiënt om tot betere resultaten te komen.

Referentie

Hacquebord S, Kiers H, van der Wees P, Hoogeboom TJ. Gedeelde besluitvorming in de fysiotherapeutische zorg voor mensen met schouderproblemen: Een op waarnemers gebaseerde analyse van audio-opgenomen consulten. Phys Ther. 2025 Jun 2;105(6):pzaf047. doi: 10.1093/ptj/pzaf047. PMID: 40184686; PMCID: PMC12163903.