筋骨格痛のケアに関する11のベストプラクティス推奨事項

理学療法におけるベストプラクティスの推奨

筋骨格系を訴える患者のケースを10人の異なる理学療法士に提示すれば、推奨されるベストプラクティスのケアとは必ずしも一致しない、いくつかの異なるアプローチを受けることになるだろう。そのため、フィジオチューターでは、診断と治療について、エビデンスに基づいた推奨を提供するよう努めている。

これらの推薦文をよく見ると、このブログで取り上げる包括的なテーマが見えてくるはずだ。ご覧になりたい方は、下のビデオをクリックしていただきたい：

首、背中、肩、腰、膝の筋骨格系の疾患は、世界中の医療制度に最大の負担を与えている。悲しいことに、筋骨格系の一般的な病態の多くは、誤った治療を受けており、4つの共通の問題に直面している：まず第一に、MRIやXRAYなどの画像診断が、診療ガイドラインで日常的な使用が推奨されているにもかかわらず、多用されていることである。カイは別のビデオで、イメージングが適切な場合について深く掘り下げている。第二に、手術は多くの筋骨格系疾患にとって役に立たないという確固たる証拠があるにもかかわらず、第一選択治療として選択されることがあまりにも多い。そして、強力な鎮痛剤が早すぎる、あるいは不適切に処方されることが多いため、オピオイドが蔓延し、最後には、多くの患者が健康上の不満について十分な教育や助言を受けられず、回復プロセスを妨げている。

多くの患者が、健康上の不満について十分な教育や助言を受けられず、回復の妨げとなっている。

そのため、日常診療でよく見られる症状について、臨床診療ガイドラインやCPGを提供する取り組みが数多く行われている。しかし、そのようなガイドラインは数多く存在し、国際的に見ても、さまざまな専門家団体が独自のガイドラインを作成しているため、2020年、Lin氏らは運動器ケアにおけるCPGに共通点があるかどうかを自問した。質の高い臨床実践ガイドラインの中から、筋骨格系の痛みに関する11の一貫したベストプラクティス推奨事項が特定されたが、これには我々も全面的に同意する。では、その正体を詳しく見てみよう。

1. 患者中心のケア

何よりも、医療の礎は患者中心のケアへの揺るぎないコミットメントであるべきだ。この基本原則は、ケア提供プロセス全体が、個々の患者のユニークな背景とニーズを中心に展開されなければならないことを指示している。このアプローチの中心は、効果的で共感的なコミュニケーションを促進することであり、患者特有の状況、懸念、嗜好に対する深い理解を育むことである。これと同時に、意思決定の共有が患者中心のケアに不可欠な要素となり、医療上の意思決定が医療提供者と患者の双方を巻き込んだ共同作業となることが保証される。この協力的なアプローチは、患者の自主性を尊重するだけでなく、患者の貴重な見識や嗜好を活用するものである。最終的に、この患者中心の哲学は、患者の個別の要求に合わせたケアを提供することで個人に力を与え、より効果的で、個人に合った、満足のいく医療体験を促進することに努めている。

2. 重篤な病理のスクリーニング

理学療法への直接アクセスが世界的に増加しているため、レッドフラッグのスクリーニングは筋骨格系疼痛ケアの最初のステップであるべきである。そのため、私たちのチャンネルでは、深刻な病理のスクリーニングに関するビデオをいくつか紹介している。

3. 心理社会的要因を評価する

さらに、どのような健康上の訴えも、生物学的・心理社会的な枠組みで見るべきであり、したがって心理社会的要因を評価することが推奨される。これにはイエローフラッグ、気分や感情（抑うつや不安など）、動くことへの恐怖、患者の期待パターンなどが含まれる。助けとなるアンケートはいくつかあるが、最も一般的に推奨されているのはStartBackツールとÖrebroである。

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4. 放射線画像診断を控える

勧告のほとんどは「やるべきこと」だが、林たちは「やってはいけないこと」もいくつか挙げている。 1つ目は、スクリーニング後に重篤な病変が疑われる場合、2保存的治療で満足のいく効果が得られなかった場合、あるいは徴候や症状が原因不明のまま進行した場合、3画像診断によって管理が変更される可能性がある場合を除き、定期的なX線画像診断を行わないことである。画像診断の不適切な使用は、3つの点で有害である：第一に、臨床医が画像所見を誤解する場合、第二に、患者が所見を誤解する場合、第三に、放射線被曝である。この際、腰痛における画像診断の有用性についてのビデオを見ていただきたい。

5. 身体検査を行う

次に推奨されるのは、神経学的スクリーニング検査、可動性評価、筋力テストを含む身体的評価を行うことである。しかし、特別な検査は診断プロセスにおいて限られた価値しか持たないことが何度か明らかになっている。それにもかかわらず、臨床的価値の高い特別な検査がいくつかある。経験的な裏付けがないことに基づいて純粋に身体検査を判断するのとは別に、患者の不満や検査やさらなる紹介を不当に要求する可能性を無視すべきではない。

6. 有効な成果測定で進捗状況を評価する

リハビリの過程では、有効なアウトカム指標を用いて患者の経過を評価すべきである。出発点としては、疼痛評価尺度（Numeric pain rating scale）を用いた経過観察、日常生活における患者特有の不定愁訴の評価、自己評価式回復度質問票、QOL評価などが良い。 physiotutors.comの臨床問題集はどんどん増えているので、ぜひチェックしてほしい。

セラピストとして、患者が抱くであろう4つの簡単な質問に答えられるようになるべきだ： 1. 私のどこが悪いんだ？ 2. どのくらいかかるのか？ 3. そのために何ができるか？そして4だ。そのために何ができるか？

ルイス・ギフォード

7. 患者に教育/情報を提供する

筋骨格系に限らず、健康上の不定愁訴を訴える患者を診察する際には、その患者の状態や利用可能な管理方法について教育や情報を提供することが重要である。だから、治療を進める前に、自己管理を促し、患者に病状を伝えて安心させ、予後を説明するようにする。ルイス・ギフォードの言葉である：セラピストとして、患者が抱くであろう4つの簡単な質問に答えられるようになるべきだ： 1. 私のどこが悪いんだ？ 2. どのくらいかかるのか？ 3. そのために何ができるか？そして4だ。そのために何ができるか？

8. 身体活動に焦点を当てたマネジメントを提供する

筋骨格系の痛みに関する様々な質の高いCPGの中で、身体活動や運動に対処する管理についてコンセンサスが得られている。そのため、OA、腰痛、頚部痛、腱板障害などの疾患は、通常の身体活動の維持、有酸素運動、筋力、可動性、ストレッチ、神経筋教育を含む一般的な運動プログラムによって効果的に治療することができる。

9. 徒手療法は補助的なものにすぎない

徒手療法の文脈では、前述の治療の枠組みの中で補完的な要素として統合されたときに、その適用が最も有益であることを強調する必要がある。 Linらはその包括的な評価の中で、徒手療法を「すべき」という決定的な強制ではなく、「できる」という提案であると特徴づけている。この違いは、筋骨格系疾患の管理における徒手療法の微妙で選択的な性質を強調している。徒手療法の使用は、各患者の具体的なニーズと反応を考慮に入れて、慎重に検討されるべきである。前述の治療法と戦略的に統合すれば、患者の転帰を向上させるための貴重な補助手段となりうる。この "できる "という視点は、徒手療法が特定のケースでは選択肢となりうるが、決して万人に必要なものではないことを認識し、よりオーダーメイドで患者中心のアプローチを促すものである。したがって、筋骨格系の痛みに対するホリスティックな治療アプローチは、柔軟性、適応性、そして個々の患者にとって最も適切な治療方針を決定するためのケースバイケースの評価によって特徴づけられるべきである。

10. エビデンスに基づいた非外科的治療を最初に提供する

はじめに、先に強調したように、筋骨格系の痛みに対処するための主要なアプローチとして外科的介入がますます普及していることに関して、懸念が高まっている。この傾向は、このような病態の治療の初期段階として手術を行うことを明確に否定する経験的証拠が数多くあるにもかかわらず、依然として続いている。筋骨格系の疼痛管理において、第一の防御ラインとして非外科的治療を重視するパラダイムシフトが起こることが必須である。従って、医療従事者は、筋骨格系の問題に対処する最初のステップとして、患者に包括的な非侵襲的保存的治療を提供することを優先することを強く勧める。このような積極的なアプローチは、外科的処置を検討する前に、患者に非外科的治療の利点を体験してもらい、適切な保存的治療の選択肢をすべて尽くしてもらうために極めて重要である。この戦略を取り入れることで、患者の予後を改善するだけでなく、医療システムの負担を減らし、不必要な手術に伴う潜在的なリスクを最小限に抑えることができる。

11. 仕事の継続や再開を容易にする

最後に、"すべきこと "として、長期間の休職はいくつかの筋骨格系疾患の回復にとって予後不良因子であるため、仕事の継続または再開を促進することを推奨する。従って、治療には職場復帰を容易にする方法や、それが達成できるように適応を図る方法を含めるべきである。これは、あなたや患者だけでなく、雇用主や会社の医師、職業リハビリテーションサービスも巻き込んだ学際的な枠組みで行われるのが理想的である。