変形性股関節症｜理学療法士のための診断と治療

はじめに

によると フェルソンら (2005)変形性関節症の典型的な特徴は、関節軟骨の質と厚さの組織学的変化である。 関節軟骨が減少すると、軟骨下骨が肥大し、関節面の端に骨棘が形成される。 もう一つの結果は、滑膜組織の慢性炎症である。 これらの変化はすべて、不規則な関節表面、骨の肥大、関節包の肥厚の可能性、そして最終的には水腫につながる。 その結果、関節腔の減少がレントゲン写真で確認できるため、「レントゲン性変形性関節症」とも呼ばれる。

痛みは変形性関節症における最も顕著な制限要因である。 先に述べたように、病態生理学は軟骨の喪失を説明しているが、侵害受容器は関節軟骨には存在しない。

関節軟骨の減少は、臨床症状のない人（放射線学的変形性関節症）にも起こることがわかっている。

侵害受容器は、関節包、靭帯、滑膜など股関節周囲の組織に存在する。 これらの侵害受容器は、発生した炎症によって誘発される。

変形性関節症は、外傷後、加齢の過程、関節軟骨の質に影響を及ぼすその他の炎症性疾患で発症することがある。

疫学

変形性股関節症は、変形性膝関節症よりも一般的ではない。 78-79歳の発症ピークについて、Felsonらは次のように述べている。 (1998)の報告によると、変形性股関節症の発症率は女性で600/100.000人年、男性で420/100.000人年であった。
2007年のオランダにおける変形性関節症の有病率は、男性で24,5/1000、女性で42,7/1000であった。 世界中で、有病率は0.85％と報告されている（Cross et al. 2014)

臨床像

ほとんどの患者にとって、最も顕著な症状は痛みである。 患者の多くは、動き始めや長時間の荷重後に痛みを感じる。 痛みは通常、1日のうちに増していく。 また、動悸を聞いたり感じたりすることもある。

患者は通常、朝のこわばりを60分以内と報告している。 通常、骨棘形成のために可動域が制限される。 これは例えば、靴紐を結ぶのが難しい、あるいは結べない、靴下を履けないといった形で現れる。

身体検査

股関節OAの診断基準（ACR）は以下の通りである（Altman et al. 1991):

• 45歳以上
• 痛みが3ヶ月以上続く
• 荷重時の痛み、座位では増加せず、鼡径部/臀部/腰背部への放散痛がある。
• 内旋、外旋、伸展、屈曲が減少し、骨と骨の間に感触が残る
• 股関節外転筋の弱さ
• 動きにくい、または動くとこわばる
• 鼠径靭帯を触診すると圧痛がある。

さらに、次のようなテスト群もある。 Sutliveら。 (2008). さらに、FABERテストとトレンデレンブルグ徴候は、関節内病変と股関節外転筋の筋力低下を確認する指標として文献に記載されているが、その妥当性には疑問がある。

変形性股関節症の整形外科的検査としては、他にも以下のようなものがある：

• 股関節の受動的可動域
• 股関節の可動域

治療

変形性股関節症の保存的管理は、人工股関節全置換術を考慮する前の第一段階として適応されるというのが、広く一般的なコンセンサスである。 質の高いランダム化比較試験により、構造化された運動プログラムは、対照群と比較して、疼痛と障害を減少させることが示された。

国のガイドラインでは、臨床医が患者に病状の経過を教育し、積極的な生活習慣や全身運動を促し、必要であれば栄養士に相談するなどの自己管理を促すよう提唱している。

エクササイズの選択に関しては、モビリゼーションや「運動学習」から、バランスや姿勢をコントロールするエクササイズ、そしてもちろん筋力トレーニングのエクササイズまで、幅広く取り組むことをお勧めする。 これらのエクササイズは、股関節外転筋に重点を置いて、股関節複合体を立体的に鍛える必要がある。 では、いくつかの例を見てみよう：

動員／運動学習：

• 座って骨盤を傾ける
• 補助具（スティック）を使って座る／立つヒップヒンジ
• 座位／横臥位での内旋／外旋

姿勢制御／バランス：

• タンデムスタンス（ノーマル／エアレックスマット）開閉目
• シングルレッグ（ノーマル／エアレックスマット）開眼と閉眼
• スター・エクスカーション・バランス
• ハードルを左右に動かす

筋力トレーニングだ：

• ブリッジ（ショート＆ロングレバー／シングルレッグ）
• レッグプレス
• ボックススクワット
• スクワット（ケトルベル）
• 股関節外転筋 仰臥位/立位/クラムシェル/レジスト・スタンディング（補助具で椅子につかまる）
• 仰臥位、側臥位でボールを使って内転筋を強化する
• スケートスライダー
• ヒップ・エクステンション（ローマンチェア／テーブルの上で足首に重りをつける）

これらの運動は、患者が自宅で最小限の器具を使って行うことができる。 これらはあくまでエクササイズ例であり、オーダーメイドのエクササイズ・プログラムではないことを忘れないでほしい。 運動プログラムの用量は、個人とその負荷能力に合わせるべきであり、最低12週間のリハビリプログラムを守ることが必要である。

変形性関節症についてもっと知りたい？ それなら、以下のリソースをチェックしよう：

• 膝OAに対する強化プログラムに股関節内転筋の強化を加える （研究レビュー）
• ポッドキャスト第036話 メフメット・ジェムが語る股関節の病理
• ポッドキャスト第014話 アンソニー・テオリと考える変形性膝関節症

参考文献

Altman, R., Alarcon, G., Appelrouth, D., Bloch, D., Borenstein, D., Brandt, K., ... & Wolfe, F. (1991). 変形性股関節症の分類と報告に関する米国リウマチ学会の基準。 関節炎とリウマチ： 米国リウマチ学会雑誌、34(5), 505-514.

Beumer、L.、Wong、J.、Warden、S.J.、Kemp、J.L.、Foster、P.、およびCrossley、K.M.。 (2016). 変形性股関節症に伴う疼痛に対する運動療法と徒手療法の効果：系統的レビューとメタ分析。 British journal of sports medicine, 50(8), 458-463.

クロス、M.、スミス、E.、ホイ、D.、ノルテ、S.、アッカーマン、I.、フランセン、M.、...&マーチ、L. (2014). 変形性股関節症および変形性膝関節症の世界的負担：2010年世界疾病負担調査からの推定値。 Annals of the rheumatic diseases, 73(7), 1323-1330.

フェルソン・D・T (2005). 変形性膝関節症における痛みの原因。 Current opinion in rheumatology, 17(5), 624-628.

Felson, D. T., & Zhang, Y. (1998). 変形性膝関節症と変形性股関節症の疫学に関する最新情報。 関節炎とリウマチ： 米国リウマチ学会雑誌、41(8)、1343-1355。

Sampath, K. K., Mani, R., Miyamori, T., & Tumilty, S. (2016). 変形性股関節症患者における徒手療法または運動療法、あるいはその両方の効果：系統的レビューとメタ分析。 臨床リハビリテーション, 30(12), 1141-1155.

サトライブ, T. G., ロペス, H. P., シュニッカー, D. E., ヨーン, S. E., ハレ, R. J., マンスフィールド, L. T., ... & チャイルズ, J. D. (2008). 片側の股関節痛を有する患者における変形性股関節症の診断のための臨床的予測ルールの開発。 Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 38(9), 542-550.

Steinhilber, B., Haupt, G., Miller, R., Janssen, P., & Krauss, I. (2017). 変形性股関節症患者における運動療法：股関節筋力に対する効果および運動の安全性-無作為化比較試験の結果。 Modern rheumatology, 27(3), 493-502.