腱板関連肩の痛み｜診断と治療

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腱板関連肩の痛み／肩峰下肩の痛み｜診断と治療

肩腱板関連痛（RCRSP）は、人口の大部分を占める一般的な疾患である。肩の痛みや不快感が特徴で、可動域が狭く、力が入らないことが多い。 RCRSPの病因は多因子性であり、解剖学的、機械的、生物学的要因など、いくつかの潜在的要因がある。

肩峰下痛、肩峰下インピンジメント症候群、肩峰下滑液包炎、肩峰下滑液包症など、この病態に対する用語の選択肢は数多くある。しかし、「腱板関連肩痛」や「肩が弱く痛みを伴う」ことが好まれ、「インピンジメント」という用語は避けるべきである（Littlewood et al, 2019）。

病態メカニズム

腱障害とは、機械的負荷による腱の持続的な痛みと機能低下のことである。腱板、膝蓋腱、アキレス腱に多く見られる。腱板腱障害の病態は、動物実験や手術で摘出された腱に基づくもので、そのほとんどがまだ不明である。腱障害は、コラーゲンの破壊、炎症、または腱細胞の反応によって引き起こされ、合成と分解のバランスが崩れることによって無秩序になることがある。構造、痛み、機能障害には直接的な関係はなく、腱障害は筋力やコントロールの低下をもたらす。

腱障害は、腱細胞への刺激の減少、二次的な痛覚過敏、遺伝、年齢、負荷歴などの内在的要因によって引き起こされる可能性がある。このテーマについて多くの科学的論文が発表されているが、病態のあらゆる側面を考慮したシンプルで頑健なモデルを構築することは、いまだに困難である（Scott et al. 2015).

腱障害における痛みのメカニズムは明らかではないが、腱細胞内の変化を介した局所的な侵害受容が関与していると考えられている（Rio et al. 2014). 慢性腱症の病因は複雑かつ多因子性である。現在の理解では、腱にかかる負荷の要求と、腱のリモデリング能力との間の不均衡である（Cook et al. 2009).

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臨床症状と検査

肩の痛みの80％以上は腱板関連の肩の痛みとして分類されている（Ostör et al 2005）。 2022年の臨床ガイドラインによると、腱板腱障害には、肩峰下疼痛症候群、腱板関連肩痛、肩峰下インピンジメント症候群、肩峰下滑液包炎、上腕二頭筋長頭腱障害、腱板部分厚膜断裂が含まれる（Lafrance et al 2022）。本稿では、RCRSPを重複診断とし、腱板腱症と同義とする。

これらの症状に分類されるためには、三角筋と上腕部に広く痛みがあることが必要である。痛みは活動に関連し、頭上や背後から手を伸ばすと悪化する。頸部の痛み、頸部の動きによる肩の痛みの再現、遠位の神経血管症状などが疑いを減らす。自然だけでなく、職業や参加における変化が、疑惑の指数を上げるかもしれない。

臨床検査を行う際には、受動的可動域、特に外旋の可動域が著しく低下していないことが必要である。慣れている痛みは、外転や側方回旋の抵抗で再現できるはずである。睡眠、栄養、アルコール、身体活動、喫煙のアセスメントは、関連する場合、変化を促進するために行われるべきである（Littlewood et al 2019）。

整形外科的検査

ほとんどの肩の診断テストは信頼性に欠けるか、妥当性が確認されておらず、組み合わせても臨床にはほとんど役立たない（Hegedus et al 2012）。しかし、Lafranceらによる臨床実践ガイドラインでは、いくつかの推奨がなされている。これらは以下の箇条書きに示されている。

腱障害または腱板全層断裂の診断を確定または除外するために、以下の検査を行う。

診断を確定するための組み合わせ：

- 棘上筋の全層断裂：城辺/空き缶+フル缶+外回転ラグサイン

- 棘下筋の全層断裂：外旋ラグナンバー

- 肩甲下筋全層断裂：リフトオフ＋ベリープレスまたはベリープレス＋ベアハッグ

- 腱板腱症／部分断裂：痛みを伴うアークテスト

診断を除外するための検査：

- 棘上筋、棘下筋、肩甲下筋の全層断裂：なし

- 腱板腱障害／部分断裂：有痛性アークテストまたはHawkins-Kennedyテスト

これらのテストを行うには、以下のビデオをよく見てほしい：

城辺テスト／空き缶テスト

フルキャンテスト：

外旋ラグサイン：

リフトオフテスト：

腹部プレステスト：

ベアハグテスト：

痛みを伴うアークテスト：

ホーキンス・ケネディ・テスト

RCRSPの整形外科的検査は他にもある：

イメージング

病歴聴取の際に、より不吉な病態が疑われる場合を除き、通常、医療用画像診断は必要ない。この除外用途以外では、画像診断の結果がRCRSPの非外科的管理を変えることはない（Littlewood et al 2019）。

画像診断は、患者が肩に外傷を負ったとき、全層断裂が疑われるとき、あるいは手術以外の治療が計画通りに進まないときに有用である。 MRIよりも超音波検査の方が安価で、短時間で診断でき、断裂の診断特性も似ているためである。診断値や画像結果の解釈について患者と話し合うことが重要である（Lafrance et al 2022）。

患者がすでにMRIや超音波検査を受けたのであれば、無症状の人でも『異常』は正常であることを知っておいてほしい。画像診断の結果を解釈する際には、この点に注意すること。 Teunisら（2014）はこれを調査した。以下の画像は、年齢層ごとの腱板異常の概要を示したものである。

テュニス 2014 無症候性所見肩痛 — Teunis et al (2014), Journal of Shoulder and Elbow Surgery.

鑑別診断

これらは、差配として覚えておくべき一般的な不満である：

腱板全層断裂
変形性肩関節症
AC関節痛
五十肩
肩の不安定性
パーソンテージ・ターナー症候群

治療

ガイドラインは、RCRSPに罹患している患者に対し、以下のような治療経路を推奨している：

教育

患者にどう説明する？肩の筋肉や腱に問題があると伝えることもできる。筋力、能力、耐性、体力がないため、腕を上げると文句を言う。

薬

薬物療法の場合、ほとんどの推奨は間接的な証拠に基づいている(ラフランスら2022年)、コルチコステロイド注射は短期的には痛みを軽減するかもしれないが、術後の再断裂や再手術のリスクを高める(Puzzitiello et al 2019).

手術

手術が必要な場合は、カフの修復が選択肢となる。しかし、断裂が大きい、術前の筋力が低い、患者の期待値が低い、糖尿病、肥満、座りがちなライフスタイルなど、術後の障害増加に関連する予後因子を考慮することは重要である（Lafrance et al 2022）。コクラン・レビューでは、腱板疾患における除圧術の使用に反対する質の高いエビデンスが示されている（Karjaleinen et al 2019）。

運動療法と手技療法

RCRSPには運動療法が有効であることを示唆する強力なエビデンスがある。これは徒手療法と組み合わせることができる（Pieters et al 2020,Franco et al 2019）。少なくとも12週間の治療プログラムが推奨される（Lafrance et al 2022）。

現在のところ、最適な投与量やさらなる詳細については不明であるため、これ以上詳しく説明することは難しい（Lafrance et al 2022,Puzzitiello et al 2019）。しかし、あるコンセンサス・ステートメントが発表された。リトルウッド他（2019）そして、次のように提案する：

最良の予後を得るためには、少なくとも12週間は包括的な運動プログラムに従うことが不可欠である。腱板損傷に対する望ましい治療法は、運動連鎖を含む漸進的な運動による負荷をかけ、許容できる症状反応を示しながら疲労するまで取り組むことである。交互に運動すれば十分であり、重い負荷やプライオメトリックスは週に2～3回のセッションが必要かもしれない。通常は3つのエクササイズで十分であり、個人的な機能制限に対応するものでなければならない。運動は痛みを誘発することがあるが、症状が十分に落ち着くまで続けるべきである。

衝撃波（ESWT）

超音波検査やMRIで腱板腱の石灰化が確認され、初期の非外科的治療に難渋する場合は、ショックウェーブや関節鏡下洗浄を考慮することができる（Lafrance et al 2022）。しかし、Cochraneのシステマティックレビューは衝撃波の声明と矛盾しており（Surace et al 2020）、洗浄については質の低いエビデンスに支えられている（Lafrance et al 2019）。