一般にテニス肘として知られる肘部外側腱症は、反復的な腕の動きに従事している人によく見られる疾患である。 肘の外側の痛みと圧痛が特徴で、多くは総伸筋腱の使いすぎや緊張によって生じる。 この症状は、日常生活やスポーツ、特に握ったり手首を伸ばしたりする作業に大きな影響を与える。 筋骨格系理学療法士のリーン・ビセット博士との最近のポッドキャストでは、肘外側腱症の評価、治療、リハビリのための重要な戦略が探求された。 このブログ記事は彼女の洞察を総合したもので、この症状に対する理解と管理を深めたいと考えている開業医やこの症状に悩む人々に包括的な概要を提供するものである。
肘部外側腱症の危険因子
肘部外側腱症は、特に腕の動きを繰り返したり、激しい運動をする人の多くが罹患する疾患である。 スポーツ選手によく見られる症状だが、日常生活で前腕の腱に負担をかけている人なら誰にでも起こりうる。 主要な危険因子を理解することで、その状態を特定し、効果的に対処するための積極的な手段を講じることができる。
要因としての年齢
肘部外側腱障害には年齢が大きく関与しており、40歳以上に多く発症する。 加齢とともに自然に増加する腱の退行性変化は、重要な要因である。 しかし、これは若い人がこの病気にかからないという意味ではなく、単に40代以下ではあまり見られず、20代前半以下では非常にまれであるということである。
したがって、若年患者においては、肘外側腱障害に類似した症状があれば、他の潜在的原因を慎重に検討する必要がある。 場合によっては、急性外傷によって腱や靭帯、あるいはそれ以上の部位が損傷し、この症状をまねくことがある。 したがって、20歳代の患者が症状を訴えた場合、根本的な原因を特定するためには、徹底的な問診と鑑別診断が不可欠である。
反復疲労の役割
反復性負荷は、肘外側腱症の主な要因の1つである。 特に手首を伸ばしたりプロネートしたりしながら繰り返し握るような動作は、前腕の伸筋腱に大きなストレスを与える。 時間が経つにつれて、微小断裂、使い過ぎによる怪我、腱の変性につながる可能性がある。
肉体労働者、オフィスワーカー、レクリエーション・アスリートなどは、繰り返しの作業が多いため、特にリスクが高い。 例えば、こうだ：
- 肉体労働者は、力任せに握ったり持ち上げたりする作業が多く、腱に大きな負担がかかる。
テニス、ゴルフ、スカッシュなどのスポーツ選手は、腕の動きを頻繁に繰り返すため、特に技術や用具が最適でない場合、発症のリスクが高まる。
ラケットのグリップサイズやリフティングの姿勢など、生体力学的な要因に対処することで、使い過ぎによるケガの可能性を減らし、患者がより効果的に回復するのを助けることができる。
降水イベント： 急性外傷と外傷の比較 退化
肘部外側腱障害は一般的に慢性的な使い過ぎと関連しているが、特定の誘発事象が引き金となることもある。 例えば、急に力を入れたり、怪我をしたりすると、腱が大きく損傷し、症状が出ることがある。
このような場合、典型的な緩やかな退行性変化に比べ、損傷は断裂など、より広範囲に及ぶ組織損傷をもたらすことが多い。 慎重な問診によってこれらの出来事を特定することは、症状の重篤度に影響を与え、治療計画に影響を与える可能性があるため、不可欠である。
肘部外側腱症の可能性を評価する
評価は、まず患者の病歴を徹底的に調べ、傷害のメカニズムや特定の痛みの誘因を理解することから始まる。 患者の話を注意深く聞き、潜在的な危険因子を取り除いた後、評価は通常、肘の触診、特に外側上顆とその周囲の筋組織（総伸筋腱を含む）に重点を置いて続けられる。
触診の際、臨床医は患者に特定の動作をしてもらいながら、これらの部位を圧迫する。 このプロセスは、痛みの正確な位置を特定し、関係する腱との関係を特定するのに役立つ。 さらに、臨床医は患者の可動域と機能的能力を評価し、日常生活や活動への影響を把握する必要がある。 機能評価には、物を握ったり持ち上げたりするような、症状を悪化させるような作業を患者が行えるかを観察することも含まれる。 したがって、患者の痛みが日常生活とどのように関連しているかを理解することは、効果的なリハビリテーション・プログラムを組み立てる上で極めて重要である。
鑑別診断
肘外側腱症の場合、痛みは外側上顆に強く限局する。 この症状の主な特徴は、痛みが外側上顆と腱の最初の1センチにピンポイントで現れることである。 痛みが局所的で広がらない場合は、孤立性腱症である可能性が高い。 逆に、症状が重篤であったり、患者が背中や脇腹、前腕背部にまで痛みを訴える場合は、他の可能性や他の構造の関与を探る必要がある。
LCLは、重症の患者、外傷を負った患者、コルチコステロイド治療を受けた患者に関与している。 副腎皮質ステロイド注射とLCLの病変との因果関係は確認されていないが、いくつかの研究や推測は、その可能性を示唆している。 LCLは肘関節の上反力を抑制する役割を担っており、肘関節外側部腱障害の40％にはLCLが関与していることが示されている。 さらに、特に腕を伸ばした状態で物を持ち上げるなど、日常動作の多くで外反母趾の力が生じる。 重症例では、LCLと橈骨頭が痛みの原因となっている可能性があるため、LCLと橈骨頭のストレステストを検査に組み込むことが不可欠である。
診断テスト
腱鞘炎は通常、臨床検査で簡単に診断できる。 総伸筋腱の痛みを誘発する具体的な検査には、以下のようなものがある：
- 伸展位と前屈位で握る。
- 抵抗性手関節伸展（Cozenのテスト）。
- 橈骨頭（ECRB）に直接負荷をかける、抵抗性の第3趾伸展。
これらの検査で、外側上顆に予想される疼痛反応が得られ、他の所見がなければ、診断は孤立性腱障害と一致する。 しかし、痛みのパターンがこれらの所見から逸脱している場合は、他の要因を特定するためにさらなる調査が必要である。
重度のプレゼンテーションに対処する
さらに、評価の一環として、外傷や副腎皮質ステロイドの使用など、患者の既往歴を考慮する。 肘外側腱障害の重症例、特にLCLの病変が疑われる症例では、LCLのストレステストを行い、橈骨頭の弛緩性を検査することを考慮すべきである。 例えば、テーブルトップリロケーションテストや後側方回旋ドロワーテストを適用することができる。
肘部外側腱症の治療
1. 教育と負荷管理
負荷の理解と管理は治療の基礎となる。 臨床医としては、繰り返しグリップを握ったり、プロネイテッドポジションで手首を伸ばしたりするような、悪化させるような動作を避けるように患者を教育すべきである。 さらに、痛みをガイドにするよう促すことも有効だ。 一般的なルールは、活動中の痛みを10段階中3～4以下に抑え、運動後30分～1時間で落ち着くようにすることである。 痛みが続いたり、症状が悪化したりした場合は、調整の必要性を示唆するものである。
2. 運動療法
運動は受動的治療より優れていることが証明されているが、その程度はそれほど大きくない。 とはいえ、この治療法は、腱組織の治癒と再生を促進する能力があるため、他のどの治療法よりも優れていることに変わりはない。 適切な負荷をピンポイントでかけることが重要だが、過負荷は組織の破壊を招き、症状を悪化させる。 注意すべき点は、エクササイズ中もエクササイズ後も、NPRS（Numeric Pain Rating Scale：数値的疼痛評価尺度）が3～4以下であること、そして痛みは24時間以内、理想的には1～2時間以内に消失することである。
アイソメトリック荷重
手首の伸筋をターゲットにしたアイソメトリック・エクササイズから始める。 プロネーションを起こした前腕をテーブルの上に置き、手首と手を端から伸ばす。 1～3kg以下の低負荷から始め、最長1分間のキープを目標に、1日3回繰り返す。 指屈筋の活性化を抑え、負荷を最小限にするには、手に輪にしたレジスタンス・バンドを使用する。 さらに、肘の位置を調整することで、関節にかかるストレスを修正することができる。例えば、肘を90°に曲げてエクササイズを行うと、伸筋群への負荷が減少する。
徐々に抵抗を増やしていく。 バンドをダンベルや水の入ったペットボトルに変えてもよい。 現実的な目標は、1～3kgを数分間保持することだ。 肉体労働者の場合、この目標は最大7分間保持することにまで及ぶが、これは伸筋群が主要な可動筋ではなく、位置安定筋として主に機能していることを反映している。
進行
痛みに応じて、徐々に負荷を高めたり、より機能的なアプローチに切り替えたりすることで進行させることができる。 例えば、テニスプレーヤーはラケットを使い始め、適切なテクニックと肘と肩の両方を使うエクササイズに集中することができる。 このアプローチは、スポーツに特化した動きを再現し、活動復帰の準備を整えるのに役立つ。 手首を繰り返し動かすことが多い肉体労働者の場合は、コンセントリック・エクセントリック・エクササイズ・プログラムの実施を検討する。 手首と肘の筋力と持久力を安全に強化するため、負荷は最大3kgまでとする。
3. 補助療法
いくつかの補助療法は、疼痛緩和と回復を最適化するために運動療法を補完することができる：
- テーピングだ： スパイラル・メソッドなどのテクニックは、動作中に肘をサポートすることで、痛みを和らげ、安定感を与えることができる。 皮膚への刺激や不快感を避けるため、適切な塗布を行うこと。
- ブレーシングだ： 肘の装具は、患部の痛みを和らげる効果がある。 しかし、神経圧迫などの合併症を避けるため、患者には正しい使い方を指導する必要がある。
- 徒手療法である： 肘の外側滑走は、痛みを和らげ、運動の進行を促進する。 これらのグライドは上腕骨を安定させ、尺骨に横方向の力を加える。
- 衝撃波治療だ： 高水準のエビデンスによれば、肘外側腱障害には有益ではなく、むしろ予後を悪化させる可能性がある。
- 乾性鍼： 乾性鍼は疼痛管理により有利なプロフィールを持つかもしれない。 ドライニードリングを支持するエビデンスは、他の治療法に比べてあまり確証がないものの、一部の研究では、特定の患者の痛みを緩和するのに役立つことが示唆されている。 ドライニードリングの主な目的は、腱の修復を直接刺激することよりも、疼痛管理にある。
5. 肘部外側腱症の要因に対処する
- 外部負荷要因： アスリートの場合は、ラケットのサイズ、グリップ、ストリングの張力など、用具の見直しを検討する。 また、ストロークの矯正やコーチングによって肘への負担が軽減されるため、怪我が再発するリスクが減るかもしれない。
- 患者固有の考慮事項 過敏症や運動に対する自信のない人には、信頼関係を築き、徐々に活動レベルを上げていくことが重要である。 心理的要因に対処することで、回復の成果を著しく高めることができる。
6. 予後と治療期間
最適な結果を得るために、治療は通常6～8週間に及ぶ。 研究によれば、一貫した治療による長期的なプログラムは、短期間の介入と比較してより良い結果をもたらす。 この期間を過ぎても症状が持続する場合は、再評価と治療戦略の調整の可能性を強く考慮すべきである。 これには、最初の診断を再検討したり、治療計画の遵守度を評価したり、継続的な問題に対処するための代替療法を検討したりすることが含まれる。
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参考文献
ヴィチェンツィーノ、B. (2003). 外側上顆痛症：筋骨格系理学療法の観点から。 手技療法, 8(2), 66-79.
