Ellen Vandyck
Responsable de la recherche
Lesdouleurs de l'épaule liées à la coiffe des rotateurs représentent jusqu'à 85 % de toutes les affections musculo-squelettiques douloureuses de l'épaule et sont fréquemment rencontrées dans la pratique de la physiothérapie. La guérison peut prendre plusieurs mois et, comme elle se traduit par des douleurs et des restrictions de mouvements, elle a un impact important sur la vie quotidienne des personnes concernées. Les taux de guérison ne sont pas optimaux, puisque seulement 60 à 65 % des personnes se déclarent guéries après six mois. L'exercice est une option thérapeutique largement recommandée, mais les améliorations semblent modestes par rapport à l'histoire naturelle de la maladie. (Dickinson et al. 2019) C'est pourquoi des moyens d'accélérer la reprise sont recherchés. Un moyen possible d'accélérer la récupération est l'ajout de la mobilisation avec mouvement dans le RCRSP. D'autant plus que le RCRSP affecte le mouvement, la raison d'être de l'ajout de mobilisations avec mouvement est d'aider les gens à améliorer le mouvement actif. L'étude actuelle a comparé des mobilisations réelles et fictives ajoutées à un programme d'exercices actifs.
Les participants éligibles étaient des personnes souffrant d'une douleur atraumatique unilatérale à l'épaule depuis plus de 6 semaines. Ils devaient être âgés de 18 à 65 ans et être adressés par un spécialiste de l'épaule avec un diagnostic de lésion de la coiffe des rotateurs (tendinite ou tendinose), de syndrome de coincement sous-acromial, de douleur sous-acromiale ou de bursite.
Un test positif sur au moins 3 des groupes de tests suivants était nécessaire :
Les interventions suivantes ont été réalisées.
Les participants du groupe expérimental ont choisi un mouvement fonctionnel de l'épaule qui leur posait problème. Avec l'aide du physiothérapeute, une articulation sur quatre (cervicale, thoracique, scapulothoracique, glénohumérale ou acromio-claviculaire) a été choisie pour appliquer la mobilisation avec mouvement. Le positionnement peut se faire en position debout, assise ou couchée. Sur la base des évaluations, une technique a été choisie pour améliorer au mieux l'amplitude active des mouvements de l'épaule des patients.
Le même protocole a été suivi dans le groupe témoin, mais la mobilisation avec mouvement était une procédure fictive.
Les deux groupes ont participé à des exercices pour les épaules en position debout :
Les exercices suivants pour les épaules ont été effectués en position allongée:
L'indice de douleur et d'incapacité de l'épaule (SPADI) était le résultat principal, ainsi que l'échelle numérique d'évaluation de la douleur évaluant la douleur au repos, pendant la nuit et lors des mouvements. Les résultats ont été enregistrés au départ, après 5 et 9 semaines.
Soixante-dix participants ont été inclus et répartis de manière égale pour recevoir soit le traitement de contrôle (mobilisation fictive avec mouvement et exercice), soit l'intervention (mobilisation réelle avec mouvement et exercice). Ils étaient âgés en moyenne de 48 ans et environ 60 % de l'échantillon étaient des femmes. La durée moyenne de la douleur était de 10 mois.
L'étude de l'indicateur principal SPADI a révélé qu'après 5 semaines de traitement, une différence significative de 15 points entre les groupes favorisait le groupe d'intervention. Les deux groupes se sont améliorés, mais le groupe d'intervention recevant des exercices et une mobilisation avec des mouvements en RCRSP a eu un effet plus important. Après neuf semaines, les différences entre les groupes dans l'indice SPADI étaient de 9 points, en faveur du groupe d'intervention.
La douleur au repos n'a pas atteint de différence statistiquement significative à cinq ou neuf semaines. Il est intéressant de noter que les douleurs nocturnes et les douleurs au mouvement sont restées inchangées. Une différence significative et cliniquement pertinente entre les groupes de -2,1 points et -1,9 points sur le NRS pour la douleur nocturne à 5 et 9 semaines respectivement a indiqué un effet bénéfique de l'exercice plus la mobilisation avec mouvement dans le RCRSP par rapport à la mobilisation sham avec mouvement plus exercice.
Pour la douleur au mouvement, la différence entre les groupes était statistiquement significative à cinq semaines, mais elle restait inférieure au seuil de changement cliniquement important.
L'exercice et la mobilisation réelle avec mouvement en RCRSP ont produit un effet bénéfique significativement plus important que la mobilisation fictive et l'exercice à cinq semaines. Cette différence entre les groupes était de 15 points, ce qui indique une différence importante dépassant la différence clinique minimale importante (MCID). Cependant, l'intervalle de confiance va de -24 à -7, ce qui révèle que certains participants ont grandement bénéficié de l'intervention, tandis que d'autres n'ont pas atteint le seuil des différences cliniquement importantes. À la neuvième semaine, la différence entre les groupes était plus faible et il n'était pas certain qu'elle corresponde à un changement cliniquement pertinent.
Il en va de même pour la douleur nocturne à cinq semaines : la différence entre les groupes favorise le groupe d'intervention, avec une différence supérieure à la MCID. Cependant, à neuf semaines, cette différence n'était tout simplement pas cliniquement pertinente. Ici, les intervalles de confiance indiquent également que certaines personnes bénéficient grandement de la combinaison de l'exercice et de la mobilisation avec le mouvement, tandis que d'autres ne signalent aucun effet.
La douleur au mouvement n'a pas atteint le niveau des différences cliniquement importantes avec une différence entre les groupes de -1,5, ce qui est inférieur au seuil communément accepté de la MCID de -2 points. Là encore, les intervalles de confiance à cinq et neuf semaines indiquent que certaines personnes bénéficient de l'intervention appliquée.
Il peut être important de réaliser des analyses de sous-groupes car les mesures des résultats révèlent des différences importantes pour certains participants. L'identification des personnes susceptibles de bénéficier d'une combinaison d'exercices et de mobilisation avec mouvement dans le cadre de la RCRSP, par rapport à l'exercice, pourrait améliorer l'individualisation des soins. Il est important de noter que les deux groupes ont connu des améliorations cliniquement pertinentes au fil du temps. Dans le groupe d'intervention, une amélioration de 40 points a été obtenue entre le début et la 9e semaine, et dans le groupe de contrôle, une différence de 31 points a été obtenue. L'histoire naturelle de la condition du RCRSP pourrait avoir joué un rôle dans les améliorations observées, mais comme les deux groupes ont participé à la thérapie par l'exercice, il est plus probable que cela soit attribuable à la thérapie par l'exercice puisque ces personnes souffraient déjà du RCRSP depuis une moyenne de 10 mois sans amélioration avant de s'inscrire à l'essai. Par conséquent, la mobilisation par le mouvement semble accélérer les améliorations de la thérapie par l'exercice à court terme (cinq semaines).
Bien que la douleur au mouvement se soit améliorée dans les deux groupes au fil du temps, les différences observées entre les groupes n'étaient pas cliniquement pertinentes. Alors que dans le groupe d'intervention, la douleur s'est améliorée, passant d'une moyenne de 6 points au départ à une moyenne de 1,5 au bout de neuf semaines, dans le groupe de contrôle, les scores de douleur ont été divisés par deux, passant de 6 points au départ à 3,2 au bout de neuf semaines. Cette différence indique une fois de plus que l'ajout de la mobilisation avec mouvement à l'exercice dans le RCRSP peut être important. Cela se reflète également dans l'amélioration de l'amplitude de mouvement de l'épaule active, comme on peut le voir ci-dessous. Le groupe d'intervention a obtenu une meilleure amplitude de mouvement après 5 semaines.
Les auteurs soulignent la pertinence clinique des résultats. Les principaux résultats de cette étude étaient le SPADI et l'échelle numérique d'évaluation de la douleur. Aucune correction n'a été apportée pour les comparaisons multiples, ce qui peut limiter les conclusions.
Pour le SPADI, bien que des différences significatives entre les groupes de 15 et 9 points aient été notées à 5 et 9 semaines respectivement, le changement minimal détectable (MDC) de 18 points (Roy et al., 2009) n'a pas été atteint. La différence minimale importante sur le plan clinique (MCID) de l'indice SPADI se situe entre 8 et 13,2 points. (Roy et al., 2009)
La MCID et la MDC sont des mesures de la réactivité d'une mesure de résultat. La réactivité d'une mesure de résultats est un concept important car elle détermine si la mesure de résultats peut capturer avec précision ce qu'elle a été conçue pour mesurer. Le concept de MCID est apparu pour pallier les insuffisances des différences statistiquement significatives et pour déterminer une différence suffisamment significative et souhaitable pour répéter l'intervention si l'on en a la possibilité. (Copay et al. 2007) La différence minimale importante sur le plan clinique (MCID) de l'indice SPADI se situerait entre 8 et 13,2 points. Ainsi, un changement de 8 à 13,2 points peut être important et perceptible pour le patient, mais des scores allant jusqu'à 18 points (qui est le MDC) peuvent refléter des erreurs de mesure lorsque le SPADI est administré de façon répétée. Toutefois, le CDM et la DICM peuvent varier en fonction de la taille de l'échantillon et de la population sur laquelle ils ont été calculés, mais aussi en fonction des méthodes de calcul et des intervalles de temps entre l'administration du questionnaire. (Riley et al. 2015)
D'un point de vue statistique, toute différence inférieure au CDM de 18 points peut être le résultat de variations aléatoires et d'erreurs de mesure. Le CDM est la plus petite quantité de changement qui est supérieure à l'erreur de mesure. Cependant, étant donné que la CDM est calculée comme un seuil statistique et que la DCIM est basée sur une méthode axée sur la réponse du patient, la CDM peut être plus élevée que la DCIM. Étant donné que la CMD n'indique pas si un changement est cliniquement pertinent pour quelqu'un, la DICM doit être utilisée parallèlement à la CMD. (Beninato et Portney, 2011)
La combinaison de l'exercice et de la mobilisation avec le mouvement dans le RCRSP conduit à des améliorations plus rapides de la douleur à l'épaule et de l'incapacité à court terme de cinq semaines. Au bout de neuf semaines, les améliorations étaient moins certaines : certains ont pu constater des bénéfices importants et cliniquement significatifs, tandis que d'autres n'ont pas noté de différences notables.
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