Douleur de l'épaule liée à la coiffe des rotateurs / Douleur sous-acromiale de l'épaule | Diagnostic et traitement

La douleur de l'épaule liée à la coiffe des rotateurs (RCRSP) est une affection courante qui touche une grande partie de la population. Elle se caractérise par une douleur et une gêne dans la région de l'épaule, souvent accompagnée d'une amplitude de mouvement active limitée et d'une incapacité à produire une force. L'étiologie du RCRSP est multifactorielle, avec plusieurs facteurs contributifs potentiels, notamment des facteurs anatomiques, mécaniques et biologiques.

Il existe de nombreuses options terminologiques pour cette pathologie, comme la douleur sous-acromiale de l'épaule, le syndrome d'impaction sous-acromiale, la bursite sous-acromiale et la bursopathie sous-acromiale. Cependant, il est préférable de parler de " douleur à l'épaule liée à la coiffe des rotateurs " ou d'une épaule faible et douloureuse, et d'éviter le terme " impingement " (Littlewood et al., 2019).

Pathomécanisme

La tendinopathie est une douleur persistante et une perte de fonction des tendons dues à une charge mécanique. On l'observe le plus souvent dans les tendons de la coiffe des rotateurs, de la rotule et d'Achille. La pathogénie des tendinopathies de la coiffe des rotateurs est encore largement inconnue et repose sur des études animales et des tendons retirés chirurgicalement. La tendinopathie est causée par une rupture du collagène, une inflammation ou une réaction des cellules du tendon et le déséquilibre entre la synthèse et la dégradation peut entraîner une désorganisation. Il n'y a pas de relation directe entre la structure, la douleur et le dysfonctionnement, et la tendinopathie peut entraîner une diminution de la force et du contrôle musculaire.

La tendinopathie peut être due à une stimulation réduite de la cellule tendineuse, à une hyperalgésie secondaire et à des facteurs intrinsèques tels que la génétique, l'âge et l'historique des charges. Malgré les nombreux articles scientifiques publiés sur le sujet, il reste difficile de construire un modèle simple et robuste qui tienne compte de tous les aspects de cette affection(Scott et al. 2015).

Les mécanismes de la douleur dans la tendinopathie ne sont pas clairs, mais on pense qu'ils impliquent une nociception locale médiée par des changements au sein des ténocytes(Rio et al. 2014).  L'étiologie de la tendinopathie chronique est complexe et multifactorielle. La compréhension actuelle est le déséquilibre entre les demandes de charge imposées au tendon et sa capacité à se remodeler(Cook et al. 2009).

Présentation et examen cliniques

Plus de 80 % des douleurs d'épaule sont classées comme des douleurs liées à la coiffe des rotateurs (Ostör et al 2005). Selon les recommandations cliniques de 2022, la tendinopathie de la coiffe des rotateurs englobe le syndrome de la douleur sous-acromiale, la douleur de l'épaule liée à la coiffe des rotateurs, le syndrome du conflit sous-acromial, la bursopathie sous-acromiale, la tendinopathie du long chef du biceps et la rupture partielle de la coiffe des rotateurs (Lafrance et al. 2022). Dans cet article, le RCRSP est considéré comme un diagnostic de chevauchement, synonyme de tendinopathie de la coiffe des rotateurs.

Pour être classée dans l'une de ces affections, la douleur doit être largement présente dans la région du deltoïde et de la partie supérieure du bras. La douleur est liée à l'activité et s'aggrave lorsqu'on tend le bras au-dessus de la tête ou derrière le dos. Une douleur au niveau du cou, la reproduction d'une douleur à l'épaule lors de mouvements du cou et des symptômes neurovasculaires distaux réduisent la suspicion. Les changements dans l'occupation et la participation - plutôt que la nature seule - peuvent augmenter l'indice de suspicion.

Lors de l'examen clinique, il ne doit pas y avoir de perte significative de l'amplitude passive des mouvements, en particulier en rotation externe. La douleur familière doit être reproduite avec une abduction et/ou une rotation latérale résistante. L'évaluation du sommeil, de la nutrition, de l'alcool, de l'activité physique et du tabagisme doit être effectuée en favorisant le changement le cas échéant (Littlewood et al 2019).

Tests orthopédiques

La plupart des tests diagnostiques pour l'épaule ne sont pas fiables ou ne sont pas validés et la combinaison de ces tests n'a que peu d'utilité pour la pratique clinique(Hegedus et al 2012). Cependant, le guide de pratique clinique de Lafrance et de ses collègues contient plusieurs recommandations, même si la prudence est de mise. Celles-ci sont présentées dans les points ci-dessous.

Les tests suivants permettent de confirmer ou d'infirmer le diagnostic de tendinopathie ou de rupture complète de la coiffe des rotateurs.

Combinaisons pour confirmer un diagnostic :

- Déchirure complète du supra-épineux : Emploi/Canette vide + Canette pleine + Rotation externe Panneau Lag

- Déchirure complète du sous-épineux : Signe de décalage de la rotation externe

- Déchirure du sous-scapulaire de pleine épaisseur : Soulevé de terre + pression sur le ventre ou pression sur le ventre + étreinte de l'ours

- Tendinopathie de la coiffe des rotateurs/déchirure partielle : Test de l'arc douloureux

Tests visant à exclure un diagnostic :

- Déchirure complète du supra-épineux, du sous-épineux ou du sous-scapulaire : aucune

- Tendinopathie de la coiffe des rotateurs/déchirure partielle : test de l'arc douloureux ou test de Hawkins-Kennedy

Pour effectuer ces tests, regardez attentivement les vidéos suivantes :

Test de Jobe/ test de la canette vide :

Test de la canette pleine :

Signe de retard de rotation externe :

Test de décollage :

Test de la presse ventrale :

Test du câlin de l'ours :

Test d'arc douloureux :

Le test de Hawkins-Kennedy :

Les autres tests orthopédiques pour le RCRSP sont :

• Le test de Neer
• Test d'impingement postérieur
• Test du bras de chute
• Le test de Yocum

Imagerie

L'imagerie médicale n'est généralement pas nécessaire, sauf si vous soupçonnez une pathologie plus sinistre lors de l'anamnèse. En dehors de cette utilisation d'exclusion, les résultats de l'imagerie ne modifieront pas la prise en charge non chirurgicale dans les RCRSP(Littlewood et al 2019).

L'imagerie peut être utile lorsque le patient subit un traumatisme à l'épaule, lorsqu'il y a suspicion d'une déchirure de pleine épaisseur ou lorsque la prise en charge non chirurgicale ne se déroule pas comme prévu. Envisagez d'utiliser l'échographie plutôt que l'IRM, car elle est moins chère, souvent plus rapide et présente des propriétés diagnostiques similaires pour les déchirures. Il est important de discuter avec le patient des valeurs diagnostiques et de l'interprétation des résultats de l'imagerie (Lafrance et al 2022).

Si votre patient a déjà passé une IRM ou une échographie, sachez que les "anomalies" sont normales, même chez les personnes asymptomatiques. Il faut en tenir compte lors de l'interprétation des résultats d'imagerie. Teunis et al (2014) ont étudié cette question. L'image suivante donne un aperçu des anomalies de la coiffe des rotateurs par groupe d'âge.

Traitement

Les directives recommandent le parcours de traitement suivant pour les personnes souffrant de RCRSP :

Éducation

Comment pouvez-vous expliquer ce qui se passe à vos patients ? Vous pourriez leur dire qu'il y a un problème avec les muscles et les tendons de l'épaule. Ils manquent de force, de capacité, de tolérance et de forme physique, ce qui fait qu'ils se plaignent lorsque vous levez le bras.

Médicaments

En ce qui concerne les médicaments, la plupart des recommandations sont fondées sur des preuves indirectes(Lafrance et al 2022), et les injections de corticostéroïdes peuvent réduire la douleur à court terme mais augmentent le risque de réentraînement et de révision après la chirurgie(Puzzitiello et al 2019).

Chirurgie

Si une intervention chirurgicale est nécessaire, il est possible de réparer la coiffe. Cependant, il est important de prendre en compte les facteurs pronostiques associés à une incapacité accrue après l'opération, tels qu'une déchirure importante, une force préopératoire plus faible, des attentes faibles de la part du patient, le diabète, l'obésité et un mode de vie sédentaire(Lafrance et al. 2022). Une revue Cochrane montre des preuves de haute qualité contre l'utilisation de la chirurgie de décompression dans la maladie de la coiffe des rotateurs(Karjaleinen et al 2019).

Exercice et thérapie manuelle

Il existe des preuves solides qui suggèrent que la thérapie par l'exercice est la voie à suivre pour le RCRSP. Cela peut être associé à une thérapie manuelle(Pieters et al 2020, Franco et al 2019). Un programme de traitement d'au moins 12 semaines est suggéré(Lafrance et al 2022).

Actuellement, la dose optimale et d'autres spécificités sont inconnues et il est donc difficile d'élaborer davantage(Lafrance et al 2022, Puzzitiello et al 2019). Cependant, une déclaration de consensus de Littlewood et al (2019), suggère ce qui suit :

Il est essentiel de suivre un programme d'exercices complet pendant au moins 12 semaines pour obtenir le meilleur pronostic. Le traitement privilégié des lésions de la coiffe des rotateurs est la mise en charge par des exercices progressifs, incluant la chaîne cinétique, et le travail jusqu'à la fatigue avec une réponse acceptable aux symptômes. Il suffit de faire de l'exercice un jour sur deux, et une charge lourde ou des exercices plyométriques peuvent nécessiter deux à trois séances par semaine. Trois exercices sont généralement suffisants et doivent tenir compte des limitations fonctionnelles personnelles. Si les exercices peuvent provoquer des douleurs, ils doivent être poursuivis tant que les symptômes s'atténuent suffisamment.

Ondes de choc (ESWT)

Si une échographie ou une IRM confirme la calcification des tendons de la coiffe des rotateurs et que le patient reste réfractaire à la prise en charge non chirurgicale initiale, l'utilisation d'ondes de choc ou un lavage arthroscopique peuvent être envisagés(Lafrance et al 2022). Cependant, une revue systématique Cochrane contredit la déclaration sur les ondes de choc(Surace et al 2020) et le lavage est soutenu par des preuves de faible qualité(Lafrance et al 2019).

Les références

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Hegedus, E. J., Goode, A. P., Cook, C. E., Michener, L., Myer, C. A., Myer, D. M., & Wright, A. A. (2012). Quels tests d'examen physique apportent le plus de valeur aux cliniciens lors de l'examen de l'épaule ? Mise à jour d'une revue systématique avec méta-analyse de tests individuels. British journal of sports medicine, 46(14), 964-978.

Ostör, A. J., Richards, C. A., Prevost, A. T., Speed, C. A., & Hazleman, B. L. (2005). Diagnostic et relation avec la santé générale des troubles de l'épaule présentés aux soins primaires. Rheumatology (Oxford, Angleterre), 44(6), 800-805.

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