Instabilité de l'épaule - Diagnostic et traitement pour les physiothérapeutes

L'articulation de l'épaule est extrêmement mobile, ce qui la rend sujette à l'instabilité. Alors que les forces musculaires contrôlent la stabilité dans les amplitudes moyennes de mouvement, l'instabilité clinique se manifeste à la fin de l'amplitude du mouvement(Doukas et al. 2001).  Elle se définit comme un mouvement anormal de la tête humérale sur la glène, qui se manifeste par une douleur et/ou une crainte de déplacement. La stabilité fonctionnelle, qui peut être définie comme le maintien de la tête humérale centrée dans la fosse glénoïde pendant le mouvement de l'épaule, est obtenue par la coordination synchrone des composantes statiques et dynamiques. Il s'agit notamment de la pression intra-articulaire négative, de la géométrie osseuse gléno-humérale, du complexe capsulolabral et de l'équilibre musculaire synergique (Doukas et al. 2001).

Les muscles de la coiffe des rotateurs servent à centrer la tête humérale dans la glène, contrant ainsi les forces de translation générées par les principaux moteurs de l'épaule. Le labrum glénoïdien est connu pour augmenter la profondeur de la cavité glénoïde d'environ 50 % dans toutes les directions et pour augmenter également la surface.

L'instabilité traumatique peut aller de forces violentes qui peuvent disloquer franchement l'articulation à des forces plus subtiles qui entraînent une déformation plastique des contraintes statiques.
Le mécanisme de la luxation antérieure est typiquement une force brusque d'abduction/rotation externe sur l'épaule, tandis que la luxation postérieure se produit le plus souvent à la suite de crises, d'attaques ou d'électrocutions. On l'observe également dans les sports avec des chutes sur le coude, ainsi que dans les plaquages avec un bras tendu et une force en direction postérieure, comme c'est le cas dans les plaquages au rugby.

En cas de luxation, les lésions suivantes sont fréquemment observées :

• Fractures de la glène dans 15 à 21 % des cas(Kraeutler et al. 2018, Griffith et al. 2008)
• Lésion de Bankart : Détachement du LIGH de la glène antérieure et du labrum dans 84-97% des luxations antérieures(Kraeutler et al. 2018, Sedeek et al. 2014)
• Lésion de Hill-Sachs : Empreinte sur la face dorsale de la tête humérale après luxation antérieure dans 41-83%(Kraeutler et al. 2018, Ozaki et al. 2014)
• Ruptures de la coiffe des rotateurs chez 1,2 % des patients dans une étude portant sur un âge moyen de 24 ans(Kraeutler et al. 2018) jusqu'à 33,4 % de prévalence pour les ruptures de la coiffe des rotateurs et/ou les fractures de la grosse tubérosité dans une étude portant sur un âge moyen de 47,6 ans(Robinson et al. 2012)
• Lésion du nerf axillaire et/ou d'autres parties du plexus brachial dans 13,5 % des cas(Robinson et al. 2012)

Jaggi et al. (2017) proposent la classification de Stanmore pour la rééducation de l'instabilité de l'épaule. Ils mentionnent que des éléments structurels (coiffe des rotateurs, surface de contact, complexe capsulolabral) et non structurels (système nerveux central et périphérique) contribuent à l'instabilité de l'épaule et soulignent qu'il existe un continuum entre les pathologies.
Les éléments structurels peuvent être congénitalement anormaux, comprendre du collagène anormal, avoir subi des lésions microtraumatiques au fil du temps (structurelles atraumatiques) ou être endommagés par des facteurs extrinsèques (structurelles traumatiques). Les éléments non structurels peuvent être anormaux de manière congénitale ou acquis au fil du temps en tant que perturbations du contrôle neuromusculaire.
La classification de Stanmore est la suivante :
Pôle I : Traumatique (TUBS = Traumatique, unilatéral, lésion de Bankart, chirurgie)
Pôle II : Atraumatique (AMBRI = atraumatique, multidirectionnel, bilatéral, rééducation, déplacement capsulaire inférieur)
Pôle III : Neuromusculaire

 

Épidémiologie

Shields et al. (2017) ont examiné rétrospectivement les bases de données de traumatologie collectées et ont trouvé un taux d'incidence de 21,9 luxations pour 100 000 personnes dans une population urbaine. Ils font état d'un pic d'incidence de 42,1 et 50,9 dans les tranches d'âge 15-24 ans et ≥85 ans pour les hommes et d'un pic de 45,7 pour les femmes dans la tranche d'âge 65-74 ans.
Finhoff et al. (2004) estiment que plus de 75 % des cas d'instabilité de l'épaule sont dus à un traumatisme, les 25 % restants étant considérés comme non traumatiques.
Blomquist et al. (2012) rapportent qu'environ 75 % des instabilités se situent dans la direction antérieure, la plupart d'entre elles résultant de blessures ou de traumatismes sportifs.
Les instabilités postérieures représentent environ 20 %, le plus souvent dues à des crises d'épilepsie ou à des électrocutions, bien que les blessures sportives ou les traumatismes puissent également jouer un rôle.
Les 5 % restants d'instabilité multidirectionnelle sont le plus souvent observés chez les personnes souffrant d'hypermobilité.

Tableau clinique et examen

Il est important d'évaluer les éléments suivants dans les antécédents du patient :

• Âge : inférieur ou supérieur à 25 ans ?
• Mécanisme de la lésion : déchiré (TUPS), usé (AMBRI) ou né (structure musculaire / non structurel)
• La direction de l'instabilité : antérieure, postérieure ou multiple.
• Gravité : luxation ou subluxation ?
• Fréquence : primaire ou récurrente

En fonction des réponses, vous pouvez placer votre patient quelque part sur le continuum entre les trois pôles décrits précédemment par Jaggi et al. (2017).
Il est important de comprendre que les composantes psychologiques telles que la peur, l'anxiété et l'évitement jouent un rôle et doivent également être évaluées.

Examen

Après une anamnèse approfondie portant sur le début, les circonstances, la direction, la fréquence et l'ampleur, l'examen clinique est la première étape essentielle pour déterminer le schéma et le degré de l'instabilité.

Instabilité antérieure

Pour évaluer l'instabilité antérieure, la combinaison du test d'appréhension et du test de relocalisation donne une sensibilité de 67 % et une spécificité de 98 %, ce qui confirme fondamentalement la présence d'une instabilité structurelle antérieure (Hegedus et al. 2012).

Le test d'appréhension est généralement suivi directement par le test de relocalisation :

Le test de libération est un test orthopédique supplémentaire qui est souvent effectué à la suite du test d'appréhension et de réinstallation.

 

Instabilité postérieure

L'instabilité postéro-inférieure est mieux évaluée par le Jerk Test, qui est un test très précis avec une sensibilité de 90 % et une spécificité de 85 % (Kim et al. 2004). Les auteurs décrivent également qu'un Jerk Test douloureux est un facteur prédictif de l'échec du traitement conservateur. Dans le même temps, dans le groupe ayant subi une secousse indolore (avec un test positif dû à un choc), 93 % ont répondu au programme de rééducation après une moyenne de 4 mois.

D'autres tests orthopédiques permettent de détecter l'instabilité postérieure :

• Le test de Kim
• Test Miniaci
• Test de Porcellini

 

Instabilité inférieure

Afin d'évaluer l'instabilité inférieure, vous pouvez effectuer le test du sulcus ou le signe du sulcus. Cependant, aucune valeur de sensibilité ou de spécificité n'est connue pour ce test. Dans le même temps, le test n'a atteint qu'une fiabilité inter-évaluateurs modérée avec une valeur de Kappa de к=0,43 dans une étude réalisée par Eshoj et al. (2018).

Le test de Gagey est un autre test orthopédique permettant de détecter l'instabilité inférieure. Pour évaluer l'instabilité multidirectionnelle, il est possible d'effectuer l'essai de charge et de déplacement.
Si votre patient appartient à la catégorie "Born Loose", vous devez également rechercher une hypermobilité. Le score de Beighton et les critères de Brighton permettent de déterminer si votre patient souffre du syndrome d'hypermobilité congénitale.

Traitement

L'objectif de la physiothérapie dans le traitement de l'instabilité de l'épaule est de restaurer un contrôle moteur normal et sans douleur de l'épaule affectée en utilisant plusieurs techniques distinctes qui sont appliquées de manière appropriée et opportune en fonction du patient. La réussite du traitement dépend fortement d'un diagnostic clinique correct, de l'identification des défauts structurels anatomiques et des schémas de mouvement anormaux afin que les programmes de rééducation puissent être conçus en conséquence (Jaggi et al. 2017).

Les luxations de l'épaule présentent des taux de récurrence élevés, allant jusqu'à près de 90 % dans certaines populations, et un taux de reprise d'activité faible, parfois inférieur à 50 %. Bien que la chirurgie semble être efficace chez les jeunes hommes qui pratiquent des activités sportives exigeantes, Eljabu et al. (2017) font état de résultats supérieurs au traitement conservateur par rapport à la chirurgie dans de nombreux autres cas.

L'objectif du traitement de l'instabilité de l'épaule dans un contexte non aigu est de minimiser le risque de récidive et d'améliorer la douleur et la fonction. La physiothérapie débute généralement après 4 à 12 semaines, mais peut commencer dès que le patient peut tolérer l'exercice.
Dans cette vidéo, nous vous présentons des exemples d'exercices pour les phases initiale et intermédiaire de la rééducation. La deuxième partie vous montrera des exercices pour la phase finale de la rééducation et le retour au sport. Les exercices de la chaîne cinétique fermée présentent plusieurs avantages pour les patients souffrant d'instabilité de l'épaule : Ils diminuent le cisaillement et la translation des articulations, augmentent la proprioception des articulations grâce à la compression des articulations et améliorent l'activation des muscles.

Dans la première partie de cette série de vidéos, nous avons présenté des exercices de chaîne cinétique fermée et semi-fermée pour rééduquer l'instabilité de l'épaule au début et au milieu de la rééducation. Dans la vidéo suivante, nous poursuivrons avec des exercices plus avancés en chaîne fermée et des exercices en chaîne ouverte et dynamique.

Si votre patient est capable de tolérer les exercices de la chaîne cinétique fermée et semi-fermée, il peut passer à des exercices plus avancés de la chaîne cinétique fermée et à des perturbations de la chaîne ouverte. C'est généralement le cas après environ 2 mois.

Quand savez-vous si votre patient est prêt à reprendre le jeu ?
En général, les patients doivent être en mesure de retrouver une amplitude de mouvement sans douleur et se sentir psychologiquement prêts à reprendre le sport. En outre, la force dans tous les plans doit être au moins de 90 % par rapport au côté sain. Un test que vous pouvez utiliser pour vous aider à prendre une décision de retour au jeu est le test de la balance Y pour le quart supérieur.

Enfin, la proprioception est souvent réduite dans l'épaule instable par rapport au côté indemne. Positionnement de l'articulation de l'épaule Évaluation du sens peut vous aider à détecter et à réadapter les déficiences.

Vous souhaitez en savoir plus sur l'instabilité de l'épaule ? Consultez ensuite les ressources suivantes :

• Podcast Physiotutors Episode 50 : L'épaule instable avec Anju Jaggi
• Prévision de l'instabilité récurrente de l'épaule (PRIS) après une première luxation antérieure traumatique
• Exercices neuromusculaires pour la luxation antérieure de l'épaule
• Efficacité à court terme du renforcement à forte charge chez les patients souffrant d'épaules hypermobiles

 

Références

Blomquist, J., Solheim, E., Liavaag, S., Schroder, C. P., Espehaug, B., & Havelin, L. I. (2012). Chirurgie de l'instabilité de l'épaule en Norvège : premier rapport d'un registre multicentrique, avec un suivi d'un an. Acta orthopaedica, 83(2), 165-170.

Doukas, W. C., et Speer, K. P. (2001). Anatomie, physiopathologie et biomécanique de l'instabilité de l'épaule. Orthopedic Clinics, 32(3), 381-391.

Eljabu, W., Klinger, H. M., & Von Knoch, M. (2017). L'évolution naturelle de l'instabilité de l'épaule et les tendances en matière de traitement : une revue systématique. Journal of Orthopaedics and Traumatology (Journal d'orthopédie et de traumatologie), 18, 1-8.

Finnoff, J. T., Doucette, S., & Hicken, G. (2004). Instabilité et luxation gléno-humérale. Physical Medicine and Rehabilitation Clinics, 15(3), 575-605.

Griffith, J. F., Antonio, G. E., Yung, P. S., Wong, E. M., Yu, A. B., Ahuja, A. T., & Chan, K. M. (2008). Prévalence, modèle et spectre de la perte osseuse glénoïdienne dans la luxation antérieure de l'épaule : Analyse tomodensitométrique de 218 patients. American Journal of Roentgenology, 190(5), 1247-1254.

Hegedus, E. J., Goode, A. P., Cook, C. E., Michener, L., Myer, C. A., Myer, D. M., & Wright, A. A. (2012). Quels sont les tests d'examen physique les plus utiles aux cliniciens lors de l'examen de l'épaule ? Mise à jour d'une revue systématique avec méta-analyse de tests individuels. British journal of sports medicine, 46(14), 964-978.

Jaggi, A., et Alexander, S. (2017). Suppl-6, M13 : Rééducation de l'instabilité de l'épaule - approches actuelles. The open orthopaedics journal, 11, 957.

Kraeutler, M. J., McCarty, E. C., Belk, J. W., Wolf, B. R., Hettrich, C. M., Ortiz, S. F., ... & Zhang, A. L. (2018). Épidémiologie descriptive de la cohorte MOON sur l'instabilité de l'épaule. The American journal of sports medicine, 46(5), 1064-1069.

Ozaki, R., Nakagawa, S., Mizuno, N., Mae, T. et Yoneda, M. (2014). Lésions de Hill-Sachs dans les épaules présentant une instabilité antérieure traumatique : évaluation par tomodensitométrie avec reconstruction tridimensionnelle. The American journal of sports medicine, 42(11), 2597-2605.

Robinson, C. M., Shur, N., Sharpe, T., Ray, A., & Murray, I. R. (2012). Lésions associées aux luxations gléno-humérales antérieures traumatiques. JBJS, 94(1), 18-26.

Sedeek, S. M., Abd Razak, H. R. B., Ee, G. W., & Tan, A. H. (2014). Les premières luxations antérieures de l'épaule : doivent-elles être stabilisées par arthroscopie ? Singapore medical journal, 55(10), 511.