Syndrome radiculaire lombaire | Diagnostic et traitement

Introduction et épidémiologie

Le syndrome radiculaire lombaire est le terme générique qui englobe la douleur radiculaire et/ou les signes de radiculopathie dans la colonne lombaire et le sacrum. Bien que les termes "douleur radiculaire" et "radiculopathie" soient synonymes dans la littérature, ils ne sont pas identiques. La douleur radiculaire est définie comme "une douleur évoquée par des décharges ectopiques provenant d'une racine dorsale ou de son ganglion". La hernie discale (hernie du noyau pulposus, HNP), la cause la plus fréquente, et l'inflammation du nerf affecté semblent être le processus physiopathologique critique. La radiculopathie est une autre entité distincte. Il s'agit d'un état neurologique dans lequel la conduction est bloquée le long d'un nerf spinal ou de ses racines(Bogduk et al. 2009). Il en résulte des signes objectifs de perte de la fonction neurologique, tels qu'une perte sensorielle (hypoesthésie ou anesthésie), une perte motrice (parésie ou atrophie) ou une altération des réflexes (hyporeflexie). Les hernies discales étant de loin la cause la plus fréquente de douleurs radiculaires lombo-sacrées (90%, Koes et al. 2007), examinons de plus près les faits et la fiction qui les entourent :

La prévalence des hernies discales est la plus élevée aux niveaux L4-L5 et L5-S1, avec 45 % de tous les cas dans les deux cas. Cela est dû au fait que les forces statiques et cinétiques sont les plus élevées sur ces deux niveaux. En outre, les hernies des niveaux L3-L4 seraient moins fréquentes (5 %), suivies d'une prévalence encore plus faible pour les niveaux L2-L3 et L1-L2(Schaafstra et al.). 2015). Dans le cas d'une hernie discale entre L4-L5, la racine nerveuse de L5 sera comprimée et dans le cas de L5-S1, la racine nerveuse de S1 est affectée. Ceci est dû au fait que la plupart des hernies discales se présentent comme des prolapsus médio-latéraux :

Epstein et al. (2002) ont étudié en détail les hernies discales latérales. Selon les auteurs, les hernies discales latérales lointaines représentent 7 à 12 % de toutes les hernies discales lombaires et impliquent généralement des fragments libres qui ont migré de façon super latérale à l'espace discal d'origine. Une hernie discale latérale comprime la racine nerveuse qui sort au même niveau, contrairement à la compression discale médio-latérale classique qui affecte la racine nerveuse sortant au niveau inférieur (voir illustration ci-dessus). Le plus souvent, les hernies discales latérales sont rencontrées aux niveaux L3-L4 ou L4-L5, puis L5-S1.
Les patients souffrant de hernies discales latérales lointaines ont généralement une cinquantaine d'années, entre 50 et 78 ans, et signalent souvent une douleur radiculaire extrême associée à une atteinte du ganglion de la racine du nerf dorsal dans le compartiment latéral. Les douleurs aux jambes sont généralement incessantes, tandis que les douleurs dorsales sont souvent minimes.

Comme dans le cas de la colonne cervicale, une racine nerveuse peut également être coincée entre des facettes hypertrophiées, une protrusion discale, une spondylose du corps vertébral ou une combinaison de ces facteurs. Dans ces cas, il s'agit d'une sténose latérale, que nous aborderons notamment dans la prochaine unité. D'autres causes moins probables de douleur radiculaire peuvent être des tumeurs, des kystes synoviaux, des infections, des anomalies vasculaires ou une sténose spinale, que nous aborderons dans l'unité suivante. Vous apprendrez à reconnaître certains de ces signaux d'alarme dans la partie consacrée au dépistage.

Présentation et examen cliniques

Signes et symptômes

Comme pour d'autres pathologies, une anamnèse approfondie du patient peut déjà vous mettre sur la bonne voie lorsque vous envisagez la possibilité d'un syndrome radiculaire lombosacré. Vroomen et al. (2002) ont évalué différents items lors de l'anamnèse du patient quant à leur précision pour diagnostiquer le syndrome radiculaire lombosacré. Ils ont trouvé les éléments suivants pour le diagnostic du syndrome radiculaire lombosacré dû à une hernie discale :

Examen

Après avoir recueilli les antécédents du patient, vous avez peut-être émis l'hypothèse, selon la CIM (Classification internationale des maladies), que votre patient souffre d'un syndrome radiculaire lombosacré.  Vous pouvez ensuite réduire davantage votre incertitude clinique en effectuant des tests physiques pour exclure ou confirmer les hypothèses. La première batterie de tests est axée sur la reproduction ou le soulagement de la douleur radiculaire et/ou des paresthésies :

Un test plus spécifique pour confirmer la présence d'un syndrome radiculaire lombosacré est le SLR croisé :

D'autres examens orthopédiques permettent de diagnostiquer le syndrome radiculaire lombaire :

• Test de la corde d'arc
• Essai d'affaissement
• SLR avec initiation proximale et distale
• Essai d'affaissement avec initiation proximale et distale

Au cours de la deuxième partie de votre examen, vous devez effectuer un examen neurologique axé sur la présence et le degré de radiculopathie évaluant l'hyporéflexie, l'hypoesthésie et la parésie :

La vidéo suivante sur le test du dermatome est tirée du formulaire de l'American Spinal Injury Association (ASIA) :

Lee et al. (2008) ont évalué la littérature et créé une carte composite du dermatome basée sur les données publiées dans 5 articles qu'ils considèrent comme les plus fiables sur le plan expérimental. Leurs cartes ressemblent à ceci :

La fiabilité des cartes de dermatome fait l'objet de nombreuses discussions. Consultez les articles de notre blog et les revues de recherche si vous voulez en savoir plus :

• Pourquoi les cartes du dermatome peuvent encore être utiles
• 3 vérités que l'université ne vous a pas dites sur le syndrome radiculaire

Vous pouvez tester les myotomes des membres inférieurs comme expliqué dans la vidéo suivante :

Sachez qu'il peut y avoir d'autres raisons sous-jacentes au piégeage des racines nerveuses qu'une hernie discale. En outre, une douleur irradiant vers la jambe proximale pourrait également être une douleur référée au lieu d'une douleur radiculaire. Pour plus d'informations, consultez les vidéos suivantes :

• Douleur radiculaire lombaire vs. Douleur référée
• Syndrome radiculaire lombaire vs. Claudication neurogène intermittente due à une sténose vertébrale lombaire

5 TECHNIQUES ESSENTIELLES DE MOBILISATION / MANIPULATION QUE TOUT PHYSIO DEVRAIT MAÎTRISER

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Traitement

Comme toujours, le traitement doit être basé sur les résultats de l'anamnèse et de l'examen du patient. L'objectif est de se concentrer sur les facteurs de pronostic négatif modifiables qui peuvent être influencés par la thérapie. Les facteurs que nous pouvons directement influencer positivement sont un niveau élevé de douleur, d'incapacité, d'amplitude de mouvement et de mobilité articulaire réduite. Les facteurs qui peuvent être influencés directement par les conseils et l'éducation, mais aussi indirectement par le traitement, sont la peur liée au mouvement, la pensée catastrophique et l'adaptation passive.
Si vous parcourez la liste des facteurs de pronostic, vous constaterez qu'il y a un certain nombre de facteurs que nous ne pourrons pas ou peu influencer. Si un patient présente des facteurs psychosociaux dominants ou des facteurs liés au travail, Zwart et al. (2021) recommandent d'envisager de contacter d'autres professionnels de la santé comme des psychologues ou un physiothérapeute spécialisé dans la réadaptation au travail.

Que disent les données probantes sur les traitements efficaces ?
Cela peut paraître surprenant, mais les preuves de l'efficacité des options de traitement conservateur du syndrome radiculaire lombosacré sont extrêmement rares. Luijsterburg et al. (2008) ont constaté que la physiothérapie n'est pas plus efficace que les soins généraux dispensés par un généraliste en termes de douleur et d'invalidité à 3, 6, 12 et 52 semaines. Cependant, il semble que la physiothérapie soit particulièrement efficace en ce qui concerne l'effet global perçu chez les patients ayant déclaré un handicap grave lors de la consultation initiale. En outre, un examen systématique effectué par Fernandez et al. (2015) ont constaté que l'exercice physique produit des effets faibles mais supérieurs sur les douleurs de jambe à court terme, par rapport aux conseils de rester actif pour les patients souffrant de sciatique. Toutefois, ce petit effet a disparu à long terme. Albert et al. (2012) ont comparé des exercices guidés par les symptômes, des informations et des conseils pour rester actif avec des exercices fictifs avec des informations et des conseils pour rester actif. Ils ont constaté que le groupe d'intervention présentait des résultats cliniquement supérieurs après 4,8 traitements par rapport au groupe fictif en termes d'évaluation globale, d'état fonctionnel, de douleur, de statut professionnel et de résultats cliniques.

Paatelma et al. (2008) ont comparé la thérapie manuelle orthopédique, le McKenzie et les conseils pour rester actif chez les patients souffrant de lombalgie. Alors que les trois groupes se sont améliorés de manière égale à 3 mois, le groupe McKenzie a obtenu des résultats significativement meilleurs que le groupe "rester actif" en termes de douleurs au dos et aux jambes et d'invalidité à 6 mois et à 1 an. Il n'y avait pas de différence entre la thérapie manuelle et la méthode McKenzie.