Introduction

Ladouleur de l'épaule liée à la coiffe des rotateurs est une affection dans laquelle la douleur entraîne une diminution du fonctionnement de l'épaule. Cela peut avoir un impact considérable sur le fonctionnement quotidien des individus et les amener à rechercher des soins. L'exercice est considéré comme le pilier de la rééducation, mais il n'existe pas de consensus sur le type d'exercice à privilégier. Récemment, un algorithme de décision consensuel a été publié par des experts de l'épaule pour guider le raisonnement clinique et la prise de décision. L'algorithme part des résultats cliniques plutôt que de la pathologie structurelle pour guider le raisonnement et le traitement. Cet algorithme a fait l'objet d'études approfondies, mais sa valeur clinique n'a pu être ni confirmée ni infirmée. La qualité des preuves de la revue systématique a toutefois été dégradée en raison de la taille insuffisante des échantillons, du risque élevé de biais de sélection et de la mauvaise description des interventions. Cet essai contrôlé randomisé devrait mener une étude de haute qualité méthodologique pour étudier l'efficacité des exercices proposés pour la RCRSP.

Méthodes

Cette étude était un essai contrôlé randomisé en simple aveugle avec deux groupes parallèles. Les participants ont été recrutés dans le service de physiothérapie de l'hôpital clinique San Borja Arriaran. Le diagnostic de RCRSP a été établi sur la base des critères de la classification internationale des maladies de l'OMS (10). Il s'agit notamment de

• Compression des tendons de la coiffe des rotateurs et de la bourse sous-acromiale entre la tête humérale et les structures qui constituent l'arc coracoacromial et les tubérosités humérales.
• Cette affection est associée à une bursite sous-acromiale et à une inflammation de la coiffe des rotateurs (principalement du supra-épineux) et du tendon bicipital, avec ou sans changements dégénératifs dans le tendon.
• Le principal symptôme est une douleur qui est plus intense lorsque le bras est abducté dans un arc compris entre 40 et 120 degrés, parfois associée à des déchirures de la coiffe des rotateurs.

Lespatients éligibles étaient des adultes âgés de 18 ans ou plus présentant des symptômes à l'épaule depuis au moins trois mois. Au moins trois signes cliniques positifs issus des tests suivants étaient requis :

• Neer Test,
• Test de Hawkins-Kennedy,
• Un arc douloureux,
• Douleur lors de la rotation externe résistante
• Critères d'exclusion : Les personnes souffrant de radiculopathie cervicale, d'arthrite dans les articulations de l'épaule, de déchirures de la coiffe des rotateurs, d'une chirurgie antérieure de l'épaule ou d'une injection de corticostéroïdes au cours des 12 derniers mois ont été exclues.

Les participants éligibles ont été répartis au hasard entre le groupe expérimental et le groupe témoin. Le groupe d'intervention a reçu les exercices spécifiques pour la RCRSP tandis que le groupe de contrôle a effectué les exercices généraux. Tous les participants ont continué à recevoir leurs soins habituels qui consistaient à prendre 2 fois par jour 500 mg de naproxène oral pendant 14 jours et à s'engager dans un programme d'exercices à domicile supervisé. Chaque participant, quel que soit le groupe auquel il a été affecté, a bénéficié d'une séance de conseils au cours de laquelle il a également appris à effectuer les exercices à domicile. Quatre exercices ont été proposés dans le cadre du programme d'exercices à domicile et devaient être sans douleur. Ils devaient être exécutés 10 fois chacun, 2 fois par jour. Chaque semaine, les participants ont revu les exercices avec le physiothérapeute. Le programme d'exercices à domicile comprenait

• Élévation de l'épaule
• Rétraction de l'épaule
• Abduction de l'épaule dans le plan scapulaire
• Rétraction du cou

Groupe expérimental

En plus des soins habituels, comme spécifié ci-dessus, les participants qui ont été assignés de manière aléatoire au groupe d'intervention ont reçu un programme d'exercice spécifique supervisé basé sur l'algorithme de décision clinique. Ce programme a duré 5 semaines et devait être suivi 2 fois par semaine. Le programme comprenait

• Orientation de l'omoplate: Exercices visant à améliorer le positionnement de l'omoplate et la proprioception.
• Exercices de contrôle de l'omoplate: Flexion bilatérale de l'épaule jusqu'à 60°, développé couché unilatéral, rétraction et extension de l'épaule en décubitus ventral.
• Exercices de contrôle de la gléno-humérale: Rotation externe isométrique avec adduction de l'épaule, adduction isométrique de l'épaule dans le plan scapulaire à 30° et 60° d'élévation.

Les exercices ont été progressés en fonction de la tolérance des participants, en mettant l'accent sur un mouvement sans douleur, une activation musculaire spécifique et une progression graduelle de la difficulté. Chaque séance comprenait 8 à 10 répétitions par exercice, avec une pause de 5 à 10 secondes et un repos de 30 secondes à 1 minute entre les répétitions.

Groupe de contrôle 

Ce groupe a suivi un programme d'exercices généraux, supervisé deux fois par semaine pendant cinq semaines. Les exercices généraux comprenaient des exercices de renforcement global de l'épaule, d'étirement et de mobilité, mais ne présentaient pas la spécificité de l'activation musculaire ciblée et de la coordination soulignée dans le groupe d'exercices spécifiques.

Comme le montre le tableau ci-dessous, le "programme de base" a été mis en œuvre au cours des trois ou quatre premières séances de traitement. Les patients ont effectué des exercices dynamiques deux fois par semaine, en commençant par deux séries de 10 répétitions avec une faible résistance (élastique jaune). Les étirements des épaules et du cou ont été maintenus pendant 10 secondes et effectués deux fois. Les positions isométriques d'entraînement scapulaire ont été maintenues pendant 10 secondes et répétées deux fois.

Des progrès ont été réalisés si les patients ont terminé le programme principal sans difficultés. Les séries sont passées de deux à trois. Les répétitions (ou les secondes pour les exercices statiques) ont été augmentées de 10 à 20. Lors de la dernière étape, la résistance est passée des élastiques jaunes aux élastiques rouges et verts.

Les exercices d'un "programme complémentaire" ont été ajoutés si le patient pouvait encore suivre le programme de base sans difficulté. Par exemple, l'exercice C3 a été remplacé par A4, C4 par A5 et C6 par A6.

Les patients devaient cesser l'exercice s'ils ressentaient une gêne supérieure à 3 sur 10 sur l'EVA ou pendant plus de 30 secondes après l'arrêt de l'exercice. Les physiothérapeutes ont ajusté la résistance des exercices, les séries, les répétitions et l'amplitude des mouvements pour réduire l'inconfort. Des versions alternatives de plusieurs exercices peuvent être utilisées, comme par exemple C6b au lieu de C6a. Si une activité n'a pas pu être réalisée en raison de la douleur, elle a été remplacée par AP1 et AP2 au cours des deux sessions suivantes.

Mesures des résultats

Résultat primaire : La fonction de l'épaule a été mesurée à l'aide de l'indice de douleur et d'incapacité de l'épaule (SPADI). La différence minimale cliniquement importante est de 20 points : Il s'agit du questionnaire DASH (Disabilities of the Arm, Shoulder, and Hand) pour la fonction des membres supérieurs, de l'échelle visuelle analogique (EVA) pour l'intensité de la douleur et de l'échelle TSK (Tampa Scale of Kinesiophobia) pour la peur du mouvement.

Résultats

52 participants ont été recrutés et répartis équitablement entre le groupe expérimental et le groupe de contrôle. Il n'y avait pas de différences significatives dans leurs caractéristiques de base.

La fonction de l'épaule s'est améliorée dans les deux groupes, comme le montrent les diagrammes en nuage de points ci-dessous. Le groupe expérimental effectuant des exercices spécifiques pour l'épaule s'est amélioré dans une plus large mesure que le groupe témoin. La différence moyenne entre les groupes à 5 semaines était de 13,5 points, en faveur du groupe expérimental. 

Les résultats secondaires ont corroboré le résultat principal :

• La fonction des membres supérieurs s'est améliorée dans les deux groupes, mais davantage dans le groupe expérimental, ce qui a entraîné une différence moyenne de 10,1 points entre les deux groupes.

• L'intensité de la douleur au repos a légèrement diminué dans les deux groupes, mais la différence moyenne entre les groupes n'était que de 0,2 cm. Par conséquent, aucune des interventions n'était supérieure en ce qui concerne la diminution de la douleur au repos. 

• L'intensité de la douleur pendant le mouvement a diminué dans les deux groupes, mais avec une différence plus importante dans le groupe expérimental. Il en résulte une différence moyenne entre les groupes de 1,7 cm

• La kinésiophobie a diminué dans les deux groupes, mais davantage dans le groupe expérimental. Une différence moyenne de 16,3 points entre les groupes a été notée en faveur des exercices spécifiques.

Questions et réflexions

Le résultat primaire a favorisé de manière significative le groupe expérimental. Cependant, la différence moyenne entre les groupes n'a pas atteint la MCID requise de 20 points pour le SPADI. Il faut donc s'abstenir d'insister sur l'importance de l'effet. Cependant, si l'on considère le suivi à court terme de seulement cinq semaines, une diminution de l'indice SPADI de 13,5 points est prometteuse. Mais ne jetez pas le bébé avec l'eau du bain. Un grand nombre de personnes du groupe expérimental ont obtenu une différence cliniquement importante.

Les deux groupes ont pris du Naproxen et la durée et la périodicité des deux traitements étaient similaires. Une différence significative est toutefois apparue dans la durée des séances d'exercice. Dans le groupe de contrôle, la durée de l'exercice était de 1 heure et 30 minutes, tandis que dans le groupe d'intervention, les exercices ont été effectués en 1 heure environ. Cela signifie également qu'une durée plus longue n'est pas nécessairement meilleure : le groupe de contrôle a fait beaucoup plus, tant en termes de nombre d'exercices que de durée des séances. Les sessions plus longues n'ont cependant pas eu d'effet sur l'adhésion dans le groupe de contrôle.

Parle-moi comme un intello

Une analyse de médiation est une approche statistique utilisée pour étudier le mécanisme par lequel une variable indépendante (telle qu'un programme d'exercices) influence une variable dépendante (telle que la fonction de l'épaule) par le biais d'une variable intermédiaire appelée médiateur. Dans cette étude, les améliorations de la kinésiophobie et de l'intensité de la douleur lors des mouvements ont joué un rôle médiateur dans l'amélioration de la fonction de l'épaule. Au lieu de réduire uniquement la douleur (ce qui est souvent considéré comme la raison pour laquelle les gens vont mieux), les effets sur la fonction de l'épaule ont été causés par des améliorations de la peur du mouvement.

Le succès de cette étude repose sur son approche systématique, qui comprend la randomisation, l'attribution cachée et l'aveuglement de l'évaluateur, ce qui a permis de réduire les biais et d'accroître la validité des résultats. Bien que statistiquement significatifs, certains bénéfices n'ont pas atteint la différence minimale cliniquement pertinente (MCID), ce qui indique que les programmes d'exercices doivent être affinés ou que les périodes d'intervention doivent être prolongées. Malgré l'absence d'une véritable différence cliniquement importante, une réduction importante de l'issue primaire à 5 semaines peut être prometteuse pour être étudiée avec des suivis plus longs.

Messages à emporter chez soi

Cinq semaines après l'exécution d'exercices spécifiques pour l'épaule, les différences statistiquement significatives étaient en faveur de l'intervention expérimentale. Cependant, aucune différence cliniquement significative entre les groupes n'a été observée pour le résultat principal. Les améliorations au sein du groupe ont montré qu'une grande partie des personnes du groupe expérimental ont toutefois obtenu des améliorations significatives au-delà de la MCID. Des suivis plus longs pourraient être nécessaires pour déterminer si cela conduit également à une supériorité dans les différences entre les groupes.

Référence

Gutiérrez Espinoza H, Araya-Quintanilla F, Pinto-Concha S, Valenzuela-Fuenzalida J, López-Gil JF, Ramírez-Velez R. Specific versus general exercise programme in adults with subacromial impingement syndrome : a randomised controlled trial. BMJ Open Sport Exerc Med. 2023 Sep 27;9(3):e001646. doi : 10.1136/bmjsem-2023-001646. PMID : 37780129 ; PMCID : PMC10537831.