Olkapään instabiliteetti | Diagnoosi ja hoito fysioterapeuteille

Olkanivelen liikkuvuus on erittäin suuri, mikä tekee siitä alttiin epävakaudelle. Lihasvoimat säätelevät stabiliteettia liikkeen keskivaiheilla, mutta kliininen epävakaus ilmenee liikkeen loppuvaiheessa(Doukas ym.). 2001).  Se määritellään humeruksen pään epänormaaliksi liikkeeksi glenoidissa, joka ilmenee kipuna ja/tai siirtymisen pelkona. Toiminnallinen stabiliteetti, joka voidaan määritellä siten, että olkavarren pää pysyy keskitetysti glenoidalihaksen sisällä olkapään liikkeiden aikana, saavutetaan staattisten ja dynaamisten komponenttien synkronisella koordinoinnilla. Näihin kuuluvat nivelensisäinen negatiivinen paine, glenohumeraalinen luinen geometria, kapselilabraalinen kompleksi ja synergistinen lihastasapaino(Doukas ym.). 2001).

Kiertäjäkalvosimen lihasten tehtävänä on keskittää olkavarren pää kitalakeen, mikä tasoittaa olkapään pääliikkujien aiheuttamia siirtovoimia. Glenoidihuuliluun tiedetään lisäävän glenoidipesän syvyyttä noin 50 prosenttia kaikkiin suuntiin ja lisäävän myös pinta-alaa.

Traumaattinen epävakaus voi vaihdella väkivaltaisista voimista, jotka voivat suoraan sanottuna sijoiltaan, hienovaraisempiin voimiin, jotka johtavat staattisten rajoitusten plastiseen epämuodostumiseen.
Etummaisen sijoiltaanmenon mekanismi on tyypillisesti olkapäähän kohdistuva äkillinen abduktio-/ulkokiertovoima, kun taas takimmainen sijoiltaanmeno johtuu useimmiten kouristuksista, kohtauksista tai sähköiskuista. Sitä nähdään myös urheilulajeissa, joissa kyynärpää kaatuu, sekä taklauksissa, joissa käsi on ojennettu ja voima kohdistuu taaksepäin, kuten rugby-taklauksissa.

Siirtymässä nähdään yleensä seuraavia vammoja:

• Glenoidimurtumat 15-21 %:ssa tapauksista(Kraeutler et al. 2018, Griffith et al. 2008)
• Bankartin vaurio: IGHL:n irtoaminen etummaisesta glenoidista ja labrumista 84-97 prosentissa etummaisista sijoiltaanmenoista(Kraeutler ym.). 2018, Sedeek et al. 2014)
• Hill-Sachsin vaurio: Paine kohdistuu olkaluun pään selkäpuolelle 41-83 %:lla (Kraeutler et al. 2018, Ozaki et al. 2014)
• Kiertäjäkalvosimen repeämä 1,2 prosentilla potilaista tutkimuksessa, jonka keski-ikä oli 24 vuotta(Kraeutler et al. 2018) jopa 33,4 prosentin esiintyvyyteen asti kiertäjäkalvosimen repeämien ja/tai isomman kyhmyn murtumien osalta tutkimuksessa, jonka keski-ikä oli 47,6 vuotta(Robinson ym. 2012)
• Hermovaurio kainalohermoon ja/tai muihin plexus brachialiksen osiin 13,5 %:lla(Robinson et al. 2012)

Jaggi et al. (2017) ehdottavat Stanmore-luokitusta olkapään instabiliteetin kuntoutusta varten. He mainitsevat, että sekä rakenteelliset (kiertäjäkalvosin, kosketuspinta-ala, kapselilabraalinen kompleksi) että ei-rakenteelliset (keskus- ja ääreishermosto) osatekijät vaikuttavat olkapään epävakauteen, ja korostavat, että patologioiden välillä on jatkumo.
Rakenneosat voivat olla synnynnäisesti epänormaaleja, koostua epänormaalista kollageenista, saada ajan mittaan mikrotraumaattisia vaurioita (atraumaattiset rakenteelliset vauriot) tai olla ulkoisten tekijöiden vaurioittamia (traumaattiset rakenteelliset vauriot). Ei-rakenteelliset osat voivat olla synnynnäisesti poikkeavia tai ajan myötä hankittuja neuromuskulaarisen kontrollin häiriöinä.
Stanmoren luokitus on seuraava:
Napa I: Traumaattinen (TUBS = Traumaattinen, yksipuolinen, Bankartin vaurio, leikkaus).
Napa II: Atraumaattinen (AMBRI = atraumaattinen, monisuuntainen, molemminpuolinen, kuntoutus, kapselin alapuolinen siirtymä).
Napa III: Neuromuskulaarinen

 

Epidemiologia

Shields et al. (2017) tutkivat takautuvasti kerättyjä traumatietokantoja ja havaitsivat, että sijoiltaanmenojen ilmaantuvuus oli 21,9 sijoiltaanmenoa 100 000 asukasta kohti kaupunkiväestössä. Heidän mukaansa ilmaantuvuus oli miehillä korkeimmillaan 42,1 ja 50,9 15-24-vuotiaiden ja ≥85-vuotiaiden ikäryhmässä ja naisilla korkeimmillaan 45,7 65-74-vuotiaiden ikäryhmässä.
Finhoff et al. (2004) mukaan yli 75 prosenttia olkapään instabiliteettitapauksista johtuu traumasta, ja loput 25 prosenttia luokitellaan ei-traumaattisiksi.
Blomquist et al. (2012) raportoivat, että noin 75 prosenttia instabiliteeteista on anteriorisessa suunnassa, ja suurin osa niistä on seurausta urheiluvammoista tai traumasta.
Posterioristen epävakautumien osuus on noin 20 %, ja ne johtuvat useimmiten kohtauksista, kouristuksista tai sähköiskuista, vaikka urheiluvammoilla tai traumoilla voi myös olla merkitystä.
Jäljelle jäävä 5 % monisuuntaisesta epävakaudesta esiintyy useimmiten henkilöillä, joilla on hypermobiliteetti.

Kliininen kuva ja tutkimus

On tärkeää arvioida seuraavat asiat potilaskertomuksessa:

• Ikä: alle vai yli 25 vuotta?
• Vammamekanismi: repeytynyt (TUPS), kulunut (AMBRI) tai syntynyt (lihaskuviointi / ei-rakenteellinen).
• Epävakauden suunta: anteriorinen, posteriorinen tai multi
• Vakavuus: sijoiltaanmeno vai subluksaatio?
• Taajuus: ensisijainen tai toistuva

Vastausten perusteella voit sijoittaa potilaan jonnekin Jaggin ja muiden aiemmin kuvaamien kolmen navan väliselle jatkumolle. (2017).
On tärkeää ymmärtää, että psykologisilla tekijöillä, kuten pelolla, ahdistuneisuudella ja välttelyllä, on merkitystä, ja niitä olisi myös arvioitava.

Tutkimus

Perusteellisen anamneesin jälkeen, jossa selvitetään alkamisajankohta, olosuhteet, suunta, esiintymistiheys ja voimakkuus, kliininen tutkimus on olennainen ensimmäinen vaihe epävakauden mallin ja asteen määrittämisessä.

Anteriorinen epävakaus

Eturistisiteen epävakauden arvioimiseksi Apprehension- ja Relocation-testin yhdistelmällä saadaan 67 prosentin herkkyys ja 98 prosentin spesifisyys, mikä periaatteessa vahvistaa eturistisiteen rakenteellisen epävakauden olemassaolon(Hegedus ym.). 2012).

Käsittelykoetta seuraa yleensä välittömästi siirtokoe:

Toinen ortopedinen testi, joka tehdään usein kiinni- ja siirtotestin jälkeen, on vapautustesti.

 

Takimmainen epävakaus

Postereroinferiorinen instabiliteetti arvioidaan parhaiten Jerk-testillä, joka on erittäin tarkka testi, jonka herkkyys on 90 % ja spesifisyys 85 %(Kim ym.). 2004). Kirjoittajat kuvaavat myös, että kivulias nykäisytesti ennusti konservatiivisen hoidon epäonnistumista. Samaan aikaan kivuttoman nykäisyn ryhmässä (jossa testi oli positiivinen kolahduksen vuoksi) 93 % vastasi kuntoutusohjelmaan keskimäärin 4 kuukauden kuluttua.

Muita ortopedisiä testejä posteriorisen instabiliteetin toteamiseksi ovat:

• Kimin testi
• Miniaci-testi
• Porcellini-testi

 

Alempi epävakaus

Voit arvioida inferiorista epävakautta suorittamalla Sulcus Testin tai Sulcus Signin. Tämän testin herkkyys- tai spesifisyysarvoja ei kuitenkaan tunneta. Samaan aikaan testi saavutti vain kohtalaisen luotettavuuden arvioijien välillä, kun Kappa-arvo oli к=0,43 Eshojin ja muiden tekemässä tutkimuksessa. (2018).

Toinen ortopedinen testi alemman instabiliteetin toteamiseksi on Gageyn testi. Monisuuntaisen epävakauden arvioimiseksi voidaan suorittaa kuormitus- ja siirtotesti.
Jos potilaasi kuuluu luokkaan "Born Loose", sinun on arvioitava myös hypermobiliteetti. Beightonin pistemäärä yhdessä Brightonin kriteerien kanssa on menetelmä, jonka avulla voidaan määrittää, onko potilaalla synnynnäinen hypermobiliteettioireyhtymä.

Hoito

Fysioterapian tavoitteena olkapään instabiliteetin hoidossa on palauttaa olkapään kivuton ja normaali motorinen hallinta käyttämällä useita eri tekniikoita, joita sovelletaan sopivalla ja oikea-aikaisella tavalla yksittäisen potilaan tarpeisiin sopivalla tavalla. Onnistunut hoito riippuu pitkälti oikeasta kliinisestä diagnoosista, anatomisten rakenteellisten vikojen ja epänormaalien liikemallien tunnistamisesta, jotta kuntoutusohjelmat voidaan suunnitella niiden mukaisesti(Jaggi ym.). 2017).

Olkapään sijoiltaanmenon uusiutumisprosentti on joissakin väestöryhmissä korkea, jopa lähes 90 %, ja toimintakyvyn palautumisprosentti on alhainen, joskus alle 50 %. Vaikka leikkaus näyttää olevan tehokas nuorilla miehillä, jotka harrastavat fyysisesti vaativaa urheilua, Eljabu et al. (2017) raportoivat konservatiivisen hoidon paremmista tuloksista verrattuna leikkaukseen monissa muissa tapauksissa.

Olkapään instabiliteetin ei-akuutissa hoidossa tavoitteena on minimoida uusiutumisriski ja parantaa kipua ja toimintakykyä. Fysioterapia aloitetaan yleensä 4-12 viikon kuluttua, mutta se voidaan aloittaa heti, kun potilas pystyy sietämään liikuntaa.
Tässä videossa esitellään harjoitusesimerkkejä kuntoutuksen alkuvaiheen ja keskivaiheen harjoituksia varten, ja osassa 2 esitellään harjoituksia ja harjoitteita kuntoutuksen myöhäisvaiheeseen ja urheiluun palaamiseen. Suljetun kineettisen ketjun harjoitukset tarjoavat useita etuja olkapään epävakaudesta kärsiville potilaille: Ne vähentävät nivelen leikkausta ja siirtymistä, lisäävät nivelen proprioseptiikkaa nivelen puristuksen avulla ja parantavat lihasten aktivoitumista.

Tämän videosarjan osassa 1 esittelimme suljetun ja puoliksi suljetun kineettisen ketjun harjoituksia olkapään epävakauden kuntouttamiseksi kuntoutuksen alkuvaiheessa ja keskivaiheessa. Seuraavalla videolla jatkamme edistyneemmillä suljetun ketjun harjoituksilla sekä avoimen ketjun ja dynaamisten harjoitteiden parissa.

Jos potilas pystyy sietämään suljetun ja osittain suljetun kineettisen ketjun harjoituksia, hän voi siirtyä edistyneempiin suljetun kineettisen ketjun harjoituksiin ja avoimen ketjun häiriöihin. Tämä tapahtuu yleensä noin 2 kuukauden kuluttua.

Milloin tiedät, onko potilas valmis palaamaan pelikuntoon?
Yleensä potilaiden pitäisi pystyä liikkumaan täysin kivuttomasti ja tuntea itsensä psykologisesti valmiiksi palaamaan urheiluun. Tämän lisäksi voiman tulisi olla vähintään 90 % kaikissa tasoissa verrattuna terveeseen puoleen. Testi, jota voit käyttää apuna paluuta pelaamiseen koskevan päätöksenteon ohjaamisessa, on y-tasapainotesti ylemmälle neljännekselle.

Lisäksi proprioseptiikka on usein heikentynyt epävakaassa olkapäässä verrattuna vahingoittumattomaan olkapäähän. Olkanivelen asentotuntemuksen arviointi voi auttaa sinua havaitsemaan ja kuntouttamaan vammoja.

Haluatko oppia lisää aiheesta Olkapään instabiliteetti? Tutustu sitten seuraaviin resursseihin:

• Fysiotutors Podcast Jakso 50: Epävakaa olkapää Anju Jaggin kanssa
• Olkapään toistuvan instabiliteetin (PRIS) ennustaminen ensimmäisen kerran tapahtuneen traumaattisen eturistisidevamman jälkeen.
• Neuromuskulaariset harjoitukset olkapään etupään sijoiltaanmenoon
• Korkean kuormituksen vahvistamisen lyhyen aikavälin tehokkuus potilailla, joilla on hypermobilisoituneet olkapäät.

 

Viitteet

Blomquist, J., Solheim, E., Liavaag, S., Schroder, C. P., Espehaug, B., & Havelin, L. I. (2012). Olkapään instabiliteettileikkaukset Norjassa: ensimmäinen raportti monikeskuksisesta rekisteristä, jossa on 1 vuoden seuranta. Acta orthopaedica, 83(2), 165-170.

Doukas, W. C., & Speer, K. P. (2001). Olkapään instabiliteetin anatomia, patofysiologia ja biomekaniikka. Orthopedic Clinics, 32(3), 381-391.

Eljabu, W., Klinger, H. M., & Von Knoch, M. (2017). Olkapään instabiliteetin luonnollinen kulku ja hoitosuuntaukset: järjestelmällinen katsaus. Journal of Orthopaedics and Traumatology, 18, 1-8.

Finnoff, J. T., Doucette, S., & Hicken, G. (2004). Glenohumeraalinen instabiliteetti ja sijoiltaanmeno. Physical Medicine and Rehabilitation Clinics, 15(3), 575-605.

Griffith, J. F., Antonio, G. E., Yung, P. S., Wong, E. M., Yu, A. B., Ahuja, A. T. ja Chan, K. M. (2008). Olkapään etuosan sijoiltaanmenon yhteydessä tapahtuvan glenoidisen luukaton esiintyvyys, malli ja kirjo: 218 potilaan CT-analyysi. American Journal of Roentgenology, 190(5), 1247-1254.

Hegedus, E. J., Goode, A. P., Cook, C. E., Michener, L., Myer, C. A., Myer, D. M., & Wright, A. A. A., ja Wright, A. A. (2012). Mitkä fysiologiset tutkimukset antavat kliinikoille eniten arvoa olkapäätä tutkittaessa? Järjestelmällisen katsauksen päivitys ja yksittäisten testien meta-analyysi. British journal of sports medicine, 46(14), 964-978.

Jaggi, A., & Alexander, S. (2017). Suppl-6, M13: Olkapään epävakauden kuntoutus - nykyiset lähestymistavat. The open orthopaedics journal, 11, 957.

Kraeutler, M. J., McCarty, E. C., Belk, J. W., Wolf, B. R., Hettrich, C. M., Ortiz, S. F., ... & Zhang, A. L. (2018). MOON-olkapään instabiliteettikohortin kuvaileva epidemiologia. The American journal of sports medicine, 46(5), 1064-1069.

Ozaki, R., Nakagawa, S., Mizuno, N., Mae, T., & Yoneda, M. (2014). Hill-Sachsin vauriot olkapäissä, joissa on traumaattinen etummainen instabiliteetti: arviointi käyttäen kolmiulotteista tietokonetomografiaa. The American journal of sports medicine, 42(11), 2597-2605.

Robinson, C. M., Shur, N., Sharpe, T., Ray, A., & Murray, I. R. (2012). Vammat, jotka liittyvät traumaattisiin anteriorisiin glenohumeraalisiin sijoiltaanmenoihin. JBJS, 94(1), 18-26.

Sedeek, S. M., Abd Razak, H. R. B., Ee, G. W., & Tan, A. H. (2014). Olkapään etuosan sijoiltaanmenot ensimmäistä kertaa: pitäisikö ne stabiloida artroskopisesti? Singapore Medical Journal, 55(10), 511.