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Comprender el papel de la fisioterapia en el tratamiento de la migraña

Guía de la cefalea tensional

Esta entrada de blog procede en gran medida de nuestra entrevista en podcast con la Dra. Kerstin Luedke y se complementa con pruebas científicas. No es, ni mucho menos, una visión completa de la literatura científica sobre las migrañas, pero pretende proporcionar información importante al reaeder. ¡Disfruta de la lectura!

La migraña es un trastorno neurológico complejo caracterizado por dolores de cabeza recurrentes, a menudo acompañados de náuseas, vómitos y sensibilidad a la luz y al sonido. Para muchos afectados, las migrañas pueden perjudicar significativamente su calidad de vida y su funcionamiento diario. Los enfoques tradicionales de tratamiento se han centrado principalmente en intervenciones farmacológicas; sin embargo, cada vez se reconoce más el papel de la fisioterapia y la terapia manual en el tratamiento de la migraña. En esta entrada del blog, exploramos los últimos conocimientos y resultados de la investigación sobre las aportaciones de la fisioterapia al tratamiento de la migraña, basándonos en un debate en profundidad con la Dra. Kerstin Luedtke, una destacada experta en este campo.

¿Qué es la migraña? Definición y subcategorías

La migraña es un trastorno neurológico caracterizado por episodios recurrentes de dolor de cabeza que cumplen criterios diagnósticos específicos. El profesor Kerstin subrayó que las migrañas no son simples dolores de cabeza causados por una disfunción del cuello o por el estrés, sino que implican cambios neurológicos distintos que afectan tanto a la cabeza como al sistema nervioso en general.

Para que se clasifique como migraña, deben estar presentes determinadas características clínicas, a saber

  1. Antecedentes de al menos cinco crisis de cefalea que cumplan los criterios 2 y 4 (véase más abajo)
  2. Ataques de cefalea de 4-72 h de duración (no tratados o tratados sin éxito)
  3. La cefalea presenta al menos dos de las cuatro características siguientes:
    • localización unilateral
    • calidad pulsante
    • intensidad de dolor moderada o severa
    • agravamiento o evitación de la actividad física habitual (por ejemplo, caminar o subir escaleras)
  4. Durante el dolor de cabeza, al menos uno de los siguientes:
    • náuseas y/o vómitos
    • fotofobia y fonofobia

Estos criterios se recogen en los sistemas internacionales de clasificación y sirven para diferenciar la migraña de otros tipos de cefalea.

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Subtipos de migraña

Las migrañas también pueden clasificarse en subtipos, entre los que se incluyen:

  • Migraña sin aura: La forma más común, caracterizada por los síntomas típicos sin ningún síntoma neurológico precedente.
  • Migraña con aura: Consiste en síntomas neurológicos como alteraciones visuales, cambios sensoriales o debilidad motora que preceden a la fase de cefalea.
  • Migraña crónica: Se define como la experimentación de 15 o más días de dolor de cabeza al mes, con al menos ocho días que cumplen los criterios de migraña.
  • Migraña vestibular: Se caracteriza por episodios de vértigo y alteraciones del equilibrio, que pueden ocurrir con o sin cefalea.

Puedes encontrar una lista completa de los subtipos de migraña y los síntomas asociados en el sitio web de la Clasificación Internacional de las Cefaleas.

Fisiopatología de la migraña

Las migrañas representan un estado de hipersensibilidad y desregulación dentro del sistema nervioso central, que implica disfunciones intrincadas en múltiples regiones y sistemas cerebrales. La interacción entre el hipotálamo, el cerebelo, el sistema trigeminal y otros circuitos neuronales sustenta los diversos síntomas que se experimentan durante los ataques, como el dolor, la sensibilidad sensorial y los efectos sistémicos. Lejos de ser simplemente fuertes dolores de cabeza, las migrañas son una afección neurológica compleja con repercusiones de gran alcance.

El papel del hipotálamo

A menudo descrito como el "generador de la migraña", el hipotálamo es crucial para iniciar y orquestar los ataques de migraña, sobre todo durante la fase prodrómica, el periodo anterior a la aparición del dolor. Las investigaciones indican una mayor actividad en el hipotálamo durante esta fase, correlacionada con síntomas como bostezos, fatiga, cambios de humor y ansias de comer. Estos signos tempranos sugieren que el hipotálamo actúa como un eje central de control, preparando el escenario para la cascada de acontecimientos que conducen a una migraña.

Estudios recientes de resonancia magnética han demostrado que el hipotálamo muestra una mayor activación en respuesta a estímulos visuales, auditivos y dolorosos. Esta investigación indica que el hipotálamo desempeña un papel importante en el procesamiento de diversas entradas sensoriales, contribuyendo a la experiencia global de la migraña.

Afectación cerebelosa

El cerebelo, tradicionalmente asociado al equilibrio y la coordinación motora, también muestra una mayor actividad en los migrañosos. Esta sobreactivación contribuye a síntomas como mareos, náuseas y alteraciones del equilibrio. La exposición al movimiento, como en los entornos de realidad virtual, puede exacerbar estos efectos, poniendo de relieve la sensibilidad del cerebelo en los pacientes migrañosos.

Sensibilización del sistema trigémino

El sistema trigeminal es clave en la transmisión de señales sensoriales de la cabeza y la cara, y se vuelve excesivamente sensible durante una migraña. Esta sensibilidad aumentada da lugar al dolor punzante característico de las migrañas. El sistema trigémino interactúa con las entradas de otras zonas, como el sistema musculoesquelético, lo que puede intensificar el dolor de cabeza cuando hay problemas como la tensión en el cuello.

Disfunción vestibular

Los síntomas vestibulares, como el vértigo y la inestabilidad, son frecuentes en algunos migrañosos. La migraña vestibular se caracteriza por alteraciones prominentes del equilibrio, pero incluso quienes carecen de este subtipo experimentan a menudo inestabilidad postural y balanceos sutiles. Los cambios en la función y estructura cerebrales contribuyen a estos síntomas, subrayando los efectos generalizados de la migraña sobre el sistema nervioso.

Síntomas comunes

Los síntomas de la migraña pueden variar significativamente de una persona a otra, pero suelen seguir un patrón específico:

  1. Fase de síndrome: Esta fase inicial puede producirse horas o incluso días antes del dolor de cabeza propiamente dicho. Durante este tiempo, las personas pueden experimentar cambios sutiles que sirven de advertencia. Los síntomas más frecuentes son:
  • Cambios de humor: Aumento de la irritabilidad o sensación de euforia.
  • Fatiga: Sensación de cansancio o poca energía.
  • Antojos de comida: Deseo intenso de determinados alimentos, a menudo dulces o hidratos de carbono.
  • Bostezo: Los bostezos frecuentes pueden indicar el inicio de un ataque.
  1. Fase de aura (si está presente): Si la enfermedad va acompañada de auras, éstas suelen manifestarse como alteraciones visuales y, con menos frecuencia, como síntomas neurológicos o motores. Las auras también pueden manifestarse sin ir seguidas de un ataque de cefalea. Los síntomas incluyen:
    • Ver manchas, puntos brillantes, destellos de luces, zig-zags
    • Alteración del habla (afasia)
    • Hormigueo en las extremidades o en la cara
    • Debilidad muscular
  2. Fase de ataque del dolor de cabeza: Esta fase, que es el sello distintivo de la migraña, se caracteriza por un dolor intenso y a menudo debilitante. Las características principales son:
    • Localización: El dolor de cabeza suele ser unilateral, afectando a un lado de la cabeza, pero puede extenderse a ambos lados.
    • Calidad del dolor: El dolor suele describirse como punzante o pulsátil y puede variar de intensidad moderada a grave.
    • Síntomas asociados: Muchos individuos experimentan náuseas y vómitos, junto con una importante sensibilidad a la luz (fotofobia) y al sonido (fonofobia). Esto puede dificultar el funcionamiento normal durante un ataque, ya que los sonidos y luces cotidianos se vuelven abrumadores.
  3. Fase Postdromo: Tras el dolor de cabeza, las personas pueden experimentar un periodo de recuperación que puede durar horas o días. Los síntomas durante esta fase pueden incluir
    • Fatiga: Una sensación persistente de agotamiento.
    • Cambios de humor: Sensación de alivio o, por el contrario, bajo estado de ánimo o irritabilidad.
    • Dificultades cognitivas: Problemas de concentración o de memoria.

Prevalencia, factores de riesgo y desencadenantes

La migraña afecta a una parte importante de la población, y se calcula que alrededor del 15% de los adultos la padecen. La prevalencia varía según el sexo: las mujeres tienen tres veces más probabilidades de padecer migrañas que los hombres. Sin embargo, esta cifra es incierta, ya que no está claro si los hombres son menos propensos a buscar ayuda médica en caso de migraña. Diversos factores de riesgo y desencadenantes contribuyen a la probabilidad de padecer migrañas, entre ellos:

  • Estrés: Aunque las personas que padecen migrañas no suelen experimentar más estrés que las que no las padecen, el estrés parece ser un factor importante en el desencadenamiento de las crisis de migraña, sobre todo durante los periodos que siguen a un aumento de los niveles de estrés. Muchos migrañosos dicen experimentar lo que llaman "dolores de cabeza de fin de semana".
  • El tiempo: Muchas personas con migraña afirman con frecuencia que los cambios en las condiciones meteorológicas desencadenan sus episodios de migraña; sin embargo, las investigaciones aún no han podido confirmarlo.
  • Genética: Los antecedentes familiares de migrañas aumentan el riesgo.
  • Otros factores medioambientales: La exposición a luces brillantes y a olores fuertes puede precipitar los ataques.

Las migrañas suelen comenzar durante la pubertad, y los individuos experimentan sus primeros episodios en la adolescencia, y suele acompañarles a lo largo de sus años productivos. Este momento plantea un reto importante, ya que las migrañas se experimentan predominantemente cuando las personas suelen estar centradas en sus carreras, el trabajo y la crianza de los hijos. Tras alcanzar este pico, muchas personas experimentan un descenso gradual de la frecuencia de las migrañas a medida que envejecen, especialmente las mujeres, que pueden notar una reducción de las migrañas en torno a la menopausia.

Diagnóstico

Banderas rojas

Al diagnosticar las migrañas, los profesionales sanitarios deben permanecer atentos a las "señales de alarma" que sugieren una afección subyacente más grave que un trastorno primario del dolor de cabeza. Estas señales de advertencia incluyen:

  • Dolores de cabeza atronadores: Dolores de cabeza repentinos e intensos que alcanzan su máxima intensidad en cuestión de segundos y podrían indicar afecciones como una hemorragia subaracnoidea.
  • Dolores de cabeza que empeoran progresivamente con el tiempo: Este patrón puede sugerir un efecto de masa, como un tumor cerebral u otras anomalías estructurales.
  • Cefaleas nuevas o primerizas en personas mayores de 50 años: Estos dolores de cabeza justifican una investigación cuidadosa, ya que pueden indicar arteritis temporal u otras afecciones graves.
  • Cefaleas asociadas a síntomas sistémicos: La fiebre, la pérdida de peso u otros signos de enfermedad sistémica pueden apuntar a infecciones o enfermedades sistémicas.
  • Síntomas neurológicos: La confusión persistente, los déficits focales o las convulsiones junto con una cefalea requieren una evaluación urgente.

Para garantizar una evaluación exhaustiva, a menudo se aplican los criterios SNOOP. Este acrónimo destaca las áreas clave que hay que investigar durante una evaluación de las cefaleas:

  • S: Síntomas sistémicos (p. ej., fiebre, pérdida de peso) o Factores de riesgo secundarios (p. ej., cáncer, VIH).
  • N: Síntomas o signos neurológicos (por ejemplo, déficits focales, alteración de la consciencia).
  • O: Inicio repentino o brusco (p. ej., cefalea en trueno).
  • O: Edad avanzada al inicio de la cefalea (normalmente más de 50 años).
  • P: Cambio de patrón o cefalea progresiva, sobre todo si difiere de la presentación habitual del paciente.

Evaluación

Los fisioterapeutas son parte integrante de la evaluación y el tratamiento de los trastornos de cefalea al abordar los factores musculoesqueléticos que pueden contribuir a los síntomas del paciente. Las evaluaciones fisioterapéuticas exhaustivas se centran en evaluar la movilidad del cuello, la postura, la fuerza muscular y la presencia de puntos gatillo. Estos elementos están estrechamente asociados a las cefaleas de tipo tensional y pueden exacerbar las migrañas, lo que subraya la importancia de su identificación y tratamiento.

Para agilizar y mejorar este proceso, se ha desarrollado una batería de pruebas estandarizadas (Leudke et al., 2016). Esta batería permite a los fisioterapeutas evaluar sistemáticamente las deficiencias físicas y funcionales relacionadas con los trastornos de cefalea. Aunque es muy eficaz para identificar disfunciones musculoesqueléticas, esta herramienta no está diseñada para diferenciar entre distintos tipos de cefalea, como migrañas, cefaleas tensionales o cefaleas en racimo. La limitación reside en el solapamiento de los síntomas físicos: la disfunción del cuello, la tensión muscular y los problemas posturales son comunes a los distintos trastornos de cefalea. Por ejemplo, los puntos gatillo y el dolor de cuello son frecuentes tanto en las cefaleas de tipo tensional como en las migrañas, lo que hace que la batería de pruebas sea insuficiente como herramienta de diagnóstico independiente.

Para colmar esta laguna, los criterios de clasificación de la Sociedad Internacional de Cefaleas (IHS) proporcionan un marco fiable para identificar los tipos de cefalea. Estos criterios guían a los fisioterapeutas a la hora de combinar los resultados de la batería de pruebas con directrices diagnósticas más amplias, lo que permite tomar decisiones informadas sobre si se debe seguir adelante con el tratamiento o remitir al paciente a una evaluación médica más exhaustiva. Este planteamiento garantiza que las personas con cefaleas primarias, adecuadas para la fisioterapia, reciban una atención específica, mientras que las que presentan señales de alarma o afecciones complejas son dirigidas a los especialistas médicos adecuados.

Para diagnosticar las migrañas en concreto, los profesionales sanitarios suelen basarse en una historia clínica y una exploración física detalladas, complementadas con los criterios de la Clasificación Internacional de Trastornos de Cefalea (ICHD). En los casos de presentación atípica o súbita, pueden emplearse estudios de imagen, como resonancia magnética o tomografía computarizada, para excluir otras posibles causas de la cefalea. 

Diagnóstico diferencial

Las investigaciones han revelado que más del 90% de los pacientes con migrañas presentan disfunciones musculoesqueléticas detectables. Este importante hallazgo plantea numerosas preguntas sobre la relación entre estas disfunciones y los ataques de migraña. ¿Son estos problemas musculoesqueléticos un factor causal de las migrañas, un factor coadyuvante o simplemente una consecuencia de los episodios repetidos de dolor de cabeza? Comprender esta relación es complejo y va más allá de la simple evaluación de la función cervical.

Aunque los estudios han puesto de relieve la prevalencia de disfunciones musculoesqueléticas entre los pacientes migrañosos, no han diferenciado eficazmente entre migraña y cefaleas cervicogénicas. Aunque se esperaba que pruebas específicas pudieran aclarar estas distinciones, como la prueba de flexión-rotación que evalúa la articulación C1/C2 en rotación, estas pruebas suelen dar resultados positivos para ambos tipos de cefaleas, lo que indica una falta de diferenciación clara.

Sin embargo, es esencial considerar el papel de las maniobras específicas en la evaluación de los tipos de cefalea. Por ejemplo, si determinadas posiciones o movimientos de la cabeza -como la extensión o la flexión lateral- provocan el patrón típico de cefalea, esto podría sugerir una cefalea cervicogénica en lugar de una migraña. No obstante, cabe señalar que el dolor referido a la cabeza también puede darse en pacientes migrañosos, lo que complica el proceso de diagnóstico.

Otro aspecto crucial para diferenciar las cefaleas consiste en comprender las cefaleas de tipo tensional (CTT). A pesar de su nombre, la tensión muscular asociada a la HTT no es un factor causal, sino un síntoma que surge del trastorno de cefalea subyacente. La HTT se clasifica como cefalea primaria, originada en el propio cerebro. Aunque los fisioterapeutas pueden ayudar a aliviar la tensión del cuello, es importante reconocer que esta tensión muscular no es la causa fundamental del dolor de cabeza.

Dadas estas complejidades, los fisioterapeutas deben basarse en los criterios de clasificación de la Sociedad Internacional de Cefaleas (IHS), que se centran principalmente en los antecedentes y la sintomatología del paciente. La evaluación de los factores musculoesqueléticos sigue siendo valiosa, ya que informa las decisiones de tratamiento y ayuda a determinar si la fisioterapia es adecuada para el paciente. Comprender los matices de los distintos tipos de cefalea permite a los fisioterapeutas proporcionar intervenciones a medida que aborden síntomas específicos y mejoren los resultados de los pacientes.

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Tratamiento

La fisioterapia y la terapia manual han demostrado ser eficaces para tratar las cefaleas. Sin embargo, es esencial comprender su papel en el contexto más amplio del tratamiento de la migraña. Aunque la fisioterapia no puede curar las migrañas, sin duda puede contribuir a aliviar los síntomas asociados y mejorar los resultados de los pacientes.

Es importante reconocer que las migrañas no son un problema exclusivo del cuello y, por tanto, no se puede esperar que la fisioterapia por sí sola las resuelva. Hay que educar a los pacientes sobre esta limitación para que establezcan expectativas realistas. El tratamiento eficaz del dolor agudo, como el uso de triptanes u otros medicamentos, sigue siendo crucial para los migrañosos y no sería ético restringirles el acceso a dichos medicamentos. Algunos pacientes pueden responder mejor a tratamientos específicos, y los medicamentos preventivos -como los antidepresivos o los antiepilépticos- pueden ser beneficiosos para los que sufren ataques más frecuentes o graves.

Para los fisioterapeutas, la atención debe centrarse en tratar cualquier disfunción musculoesquelética existente, sobre todo en el cuello. Las investigaciones indican que las personas con problemas de cuello suelen experimentar una mayor frecuencia de ataques de migraña y una mayor discapacidad. Al abordar estas disfunciones, los fisioterapeutas pueden ayudar a minimizar la nocicepción adicional, que podría empeorar la calidad de vida.

Estudios recientes han mostrado resultados prometedores en cuanto al impacto de las intervenciones fisioterapéuticas. Por ejemplo, añadir componentes educativos a la terapia manual se ha relacionado con una reducción de los días de cefalea. Además, las comparaciones de la terapia manual con el ejercicio aeróbico basado en las directrices revelaron que ambos enfoques conducían a una reducción similar de la frecuencia de las cefaleas.

En general, el planteamiento terapéutico y las recomendaciones siguientes son un buen punto de partida para tratar a los pacientes con migrañas:

Cumplimiento de las directrices: El tratamiento debe ajustarse a las directrices establecidas que hacen hincapié en un enfoque polifacético para tratar las migrañas.

Ejercicio aeróbico: Hacer ejercicio aeróbico es beneficioso para los migrañosos, aunque el tamaño de los efectos sea modesto. Es esencial educar a los pacientes sobre el momento de hacer ejercicio, aconsejándoles que eviten la actividad física durante las 48 horas previas a un ataque de migraña, al tiempo que se fomenta la actividad aeróbica regular durante los periodos libres de síntomas. Las investigaciones sugieren que el ejercicio de mayor intensidad proporciona mejores resultados que el ejercicio de intensidad leve.

Técnicas de relajación: Incorporar estrategias de relajación a las rutinas diarias puede ser útil. Las actividades percibidas como relajantes -como pasear por la naturaleza, pasar tiempo de calidad con los seres queridos o simplemente tomarse un momento para desconectar- pueden influir significativamente en los niveles de estrés y en el bienestar general.

Hidratación: Es importante hacer hincapié en una hidratación adecuada, no sólo por sus beneficios fisiológicos, sino también como práctica consciente que permite a las personas tomarse un respiro de sus tensiones diarias.

Educación: Proporcionar educación sobre la neurofisiología de las migrañas puede capacitar a los pacientes. Comprender su enfermedad puede desmitificar los síntomas, reducir la ansiedad y tranquilizarles diciéndoles que las migrañas no son indicio de problemas de salud más graves.

Seguimiento de síntomas: Animar a los pacientes a llevar un diario de cefaleas puede ser una forma eficaz de controlar los síntomas y evaluar el impacto de diversas intervenciones a lo largo del tiempo.

Promover la estabilidad: Ayudar a los pacientes a establecer rutinas estables puede ayudar a controlar eficazmente las migrañas. Esto incluye mantener horarios regulares de comidas y sueño para estabilizar el azúcar en sangre y descansar. También es beneficioso reducir gradualmente el estrés en lugar de permitir que alcance su punto máximo y luego descienda bruscamente; por ejemplo, gestionar las tareas laborales, como responder a los correos electrónicos, durante los fines de semana puede ayudar a mantener un nivel de estrés más constante a lo largo de la semana. 

El tratamiento de las migrañas hace cada vez más hincapié en una perspectiva holística, reconociendo que los factores físicos, psicológicos y de estilo de vida desempeñan un papel importante en el control de la migraña. Este enfoque más amplio refleja la evolución de la práctica de la fisioterapia en el tratamiento de las enfermedades complejas.

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Orientaciones futuras en la investigación sobre la migraña

A pesar de los avances en la comprensión de las migrañas, sigue habiendo importantes lagunas en el panorama de la investigación. Una de las áreas clave que requiere una mayor exploración es el papel del sistema musculoesquelético en el tratamiento de la migraña. Aunque cada vez se reconoce más su importancia, las directrices clínicas actuales, sobre todo en Alemania, aún no han incorporado la fisioterapia, la terapia manual o el ejercicio como opciones de tratamiento viables. Los defensores en este campo esperan que las futuras revisiones aborden este descuido.

Además, la investigación de los mecanismos de aprendizaje relacionados con las migrañas presenta una intrigante vía de investigación. Aunque es esencial aclarar que los individuos no "aprenden" simplemente a tener migrañas, existe la posibilidad de que las conductas de dolor se vean influidas por experiencias observacionales. Por ejemplo, los niños pueden imitar los comportamientos observados en los padres que padecen migrañas, lo que podría repercutir en su propia percepción del dolor y en sus estrategias de tratamiento.

Otra área de estudio prometedora es la dinámica de los efectos nocebo y placebo en el tratamiento de la migraña. Los primeros hallazgos sugieren que estos factores psicológicos pueden desempeñar un papel más matizado de lo que se creía, lo que pone de relieve la complejidad del tratamiento del dolor.

Por último, existe una necesidad acuciante de ECA exhaustivos centrados en la eficacia de la fisioterapia para los pacientes migrañosos. Dichos estudios podrían aportar información valiosa y demostrar potencialmente la eficacia de los enfoques fisioterapéuticos, contribuyendo en última instancia a unas estrategias de gestión de la migraña más holísticas y eficaces.

Referencias

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