Rehabilitación de la inestabilidad del hombro: De la evaluación clínica al regreso al deporte

La inestabilidad glenohumeral describe la traslación sintomática excesiva de la cabeza humeral con respecto a la glenoides. Puede manifestarse como aprensión, dolor, una sensación de que “se desliza” o de que “cede”, subluxación o una luxación completa. Lo importante es que la laxitud, por sí sola, no es inestabilidad: un paciente puede tener una traslación pasiva considerable sin síntomas si el control muscular dinámico es suficiente.

Epidemiología y pronóstico

Aproximadamente el 75% de las presentaciones de inestabilidad del hombro son traumáticas; alrededor del 75% ocurre sobre todo en dirección anterior, un 20% hacia posterior y aproximadamente un 5% es multidireccional, a menudo asociado a la hipermovilidad. La inestabilidad anterior se refiere a una traslación anterior excesiva de la cabeza humeral con respecto a la glenoides; la inestabilidad posterior describe una traslación posterior excesiva.

La luxación anterior traumática suele producirse con abducción forzada y rotación externa. La patología asociada es frecuente: Las lesiones de Bankart se han notificado en el 84–97% de las luxaciones anteriores y las lesiones de Hill-Sachs en el 41–83%. La edad modifica el patrón de lesión asociado. En pacientes más jóvenes, las roturas traumáticas aisladas del manguito son relativamente poco frecuentes, mientras que la recidiva es una preocupación importante, especialmente en jóvenes deportistas de deportes de contacto. A medida que aumenta la edad, las roturas traumáticas del manguito rotador, las fracturas del troquíter y las lesiones neurológicas cobran cada vez más relevancia tras la luxación.

Para la inestabilidad atraumática y multidireccional, la fisioterapia sigue siendo la primera opción de manejo. El programa de rehabilitación de Watson suele impartirse durante aproximadamente 3–6 meses, aunque una inestabilidad persistente más compleja puede requerir una rehabilitación considerablemente más larga.

1. Valoración y anamnesis

Una historia clínica completa debe ir más allá del episodio más reciente. Pregunta por la aprehensión previa, la subluxación, la luxación completa, el desplazamiento voluntario, el traumatismo y la laxitud articular generalizada.

Edad y mecanismo

El mecanismo y el perfil del paciente ayudan a estimar qué podría estar impulsando la presentación. Un atleta joven de deportes de colisión con una luxación de alta fuerza hace pensar en inestabilidad traumática recurrente y en daño estructural. Tras una luxación traumática en un paciente mayor, cobra más importancia la probabilidad de que exista una lesión del manguito rotador, una fractura del macizo tuberositario mayor o una lesión neurológica asociada. No son diagnósticos exclusivos por edad, pero su probabilidad relativa cambia según el grupo de edad.

La historia clínica también puede ayudar a situar al paciente a lo largo del continuo de inestabilidad de Stanmore:

• Polar I: traumático con patología estructural;
• Polar II: atraumático, con un componente estructural;
• Polar III: predominantemente no estructural, con patrones musculares.

En lugar de ver estas como “cajones” diagnósticos rígidos, úsalo para entender qué parte de la presentación del paciente parece relacionada con la estructura frente a los factores de control motor. Si el paciente está cerca de Polar I, puede requerir una valoración quirúrgica cuando haya una patología estructural importante. A medida que la presentación se acerca a Polar III, la rehabilitación orientada al control neuromuscular cobra cada vez más protagonismo. Polar II suele situarse entre estos extremos, con factores tanto estructurales como de control motor que contribuyen por igual.

Aclarar el tipo de inestabilidad

Determina:

• la dirección sintomática: anterior, posterior, inferior o más de una dirección;
• subluxación frente a luxación completa;
• primer episodio de inestabilidad frente a episodios recurrentes;
• a medida que se va necesitando cada vez menos fuerza para provocar los síntomas;
• tanto si la inestabilidad aparece durante las actividades diarias como durante el sueño.

No equipares la laxitud multidireccional con la inestabilidad sintomática multidireccional. Un paciente puede presentar laxitud en varias direcciones, pero experimentar aprehensión solo en una o dos.

También pregunta por el desplazamiento deliberado tipo «party trick», especialmente cuando se sospeche una presentación de «patronado» muscular.

Hiperelasticidad generalizada

Evalúa una laxitud excesiva en otras zonas y, cuando esté indicado, utiliza la puntuación de Beighton. La hipermovilidad generalizada puede indicar que la presentación en el hombro forma parte de un espectro más amplio de hipermovilidad, y no de un problema aislado de la articulación glenohumeral.

Miedo y confianza

Pregunta qué movimientos evita el paciente, si confía en el hombro y qué situaciones deportivas le provocan aprehensión. El miedo, la ansiedad, la evitación y la baja autoeficacia pueden influir en la inestabilidad atraumática persistente y, más adelante, en el regreso al deporte.

Tras una luxación anterior traumática: ¿rehabilitación quirúrgica o no quirúrgica?

La guía de práctica clínica de 2026 de la British Elbow and Shoulder Society (BESS) ofrece un marco unificado de rehabilitación para adultos con inestabilidad traumática anterior del hombro, tratada ya sea de forma no quirúrgica tras la reducción cerrada o de forma posoperatoria tras una reparación artroscópica de Bankart.

Ambas vías se organizan en cinco fases secuenciales:

1. Protección aguda y educación
2. Movimiento y fortalecimiento temprano
3. Fortalecimiento progresivo
4. Volver al deporte
5. Función de alto nivel

Las tres primeras fases se corresponden, de forma general, con aproximadamente 0–3, 3–6 y 6–12 semanas, y el trabajo de vuelta al deporte empieza después de unas 12 semanas. Sin embargo, BESS recalca que la progresión más adelante debería depender cada vez más del estado funcional, la confianza, la ausencia de aprensión y la preparación psicológica, en lugar de basarse solo en el tiempo.

Tras la reparación artroscópica de Bankart, el consenso actual de BESS respalda aproximadamente 2–3 semanas de uso del cabestrillo y el retraso de la potenciación a través del rango hasta alrededor de las 6 semanas. La rehabilitación no operatoria sigue una estructura global similar, pero permite destetar el cabestrillo antes. Estas recomendaciones son una guía de consenso práctica, más que evidencia de alta certeza.

Cuando la historia clínica o la exploración generen preocupación por fractura, pérdida ósea importante, lesión traumática del manguito rotador o afectación neurológica, sigue siendo apropiado realizar una valoración médica adicional. La propia guía BESS es, en esencia, un marco de rehabilitación más que un algoritmo completo de imagen o derivación, así que estas decisiones siguen teniendo que seguir las vías locales de traumatología y ortopedia.

2. Evaluación física: identifica el principal factor contribuyente

El objetivo de la exploración no es solo confirmar la inestabilidad, sino determinar qué es lo que está provocando los síntomas del paciente.

Mira, siéntete y muévete

Observa la postura y la posición de reposo de la escápula, incluida la prominencia del borde medial o del ángulo inferior, la protracción y la rotación descendente. Se ha descrito una escápula con una rotación relativamente descendente, en especial en la inestabilidad inferior, posteroinferior y multidireccional.

Palpa la clavícula, la articulación acromioclavicular, el acromion, el coracoides, la espina escapular y las líneas de la articulación glenohumeral anterior/posterior. Esto te ayuda a identificar la sensibilidad local y una posible patología asociada. Un aumento del tono en reposo del trapecio superior, del pectoral mayor o del dorsal ancho también puede sugerir estrategias de activación alteradas.

Evalúa la elevación/depresión escapular activa y la protracción/retracción. Si el movimiento parece estar poco controlado, repítelo mientras apoyas el brazo. Si el control escapular mejora cuando se apoya el peso del brazo, el movimiento escapular anómalo podría deberse a un control insuficiente del hombro bajo carga, más que a una alteración escapular primaria.

A continuación, observa al menos tres repeticiones de la flexión anterior y la abducción bilaterales, fijándote en el rango de movimiento, la fatiga, el dolor, la aprensión y el control escapulotorácico.

Evalúa la rotación interna y externa con el codo flexionado a 90°:

1. con el húmero a un lado;
2. en la abducción del hombro a 90°.

Pruébalo en el rango interno y el rango externo

Coloca al paciente en decúbito supino con:

• brazo en abducción a 90°;
• codo flexionado 90°;
• una toalla pequeña enrollada debajo del húmero para sostener el peso del brazo y evitar la extensión glenohumeral.

Con la rotación externa máxima:

• las pruebas de rotación externa (ER) resistida estancan el manguito posterior en el rango interno;
• las pruebas de IR resistida muestran el manguito anterior en el rango externo.

Con la rotación interna máxima:

• prueba de ER resistida del manguito posterior en rango externo;
• las pruebas de IR resistidas limitaron el manguito anterior en el rango interno.

Esto puede revelar déficits específicos de rango que una sola medida de fuerza en un rango medio podría pasar por alto.

Evalúa la cadena cinética

Los déficits en la parte baja del cuerpo y el tronco pueden alterar la transferencia de fuerza hacia el miembro superior. Una opción es la prueba del sacacorchos: pide al paciente que realice una sentadilla a una pierna y observa un colapso rotacional excesivo a través de la cadera y la rodilla. Si ocurre, en las fases iniciales de la rehabilitación conviene incluir ejercicios para mejorar la estabilidad de la extremidad inferior y/o el core.

Pruebas de modificación de síntomas

Jaggi y Alexander recomiendan repetir la flexión anterior sintomática o la abducción, modificando:

• postura erguida/posición de la escápula;
• contribución de la cadena cinética al ponerse de puntillas;
• posición escapular, de forma manual;
• actividad del manguito/deltoides mediante resistencia a la rotación externa.

Si una modificación mejora los síntomas, el rango de movimiento o el control, investiga ese componente en mayor profundidad y plantéate incorporarlo a la rehabilitación.

Pruebas específicas de inestabilidad

Inestabilidad anterior

Para valorar la inestabilidad anterior, se ha comunicado que combinar las pruebas de Aprehensión y de Reubicación ofrece una sensibilidad del 67% y una especificidad del 98%, por lo que un resultado combinado positivo es útil para descartar la inestabilidad estructural anterior (Hegedus et al., 2012).

La prueba de aprensión debe realizarse antes que la prueba de recolocación.

Inestabilidad posterior

Para la inestabilidad posteroinferior, la Jerk Test puede ser útil, con una sensibilidad del 90% y una especificidad del 85% (Kim et al., 2004). El tipo de respuesta positiva también puede tener valor pronóstico: un Jerk Test doloroso se asoció con peores resultados tras la atención conservadora, mientras que el 93% de los pacientes con un “clunk” indoloro mejoró con la rehabilitación en un periodo medio de alrededor de 4 meses.

Inestabilidad inferior

La laxitud glenohumeral inferior se puede evaluar con el signo del surco y la prueba de hiperrabducción de Gagey, aunque ninguna de las dos debe usarse por separado. Se ha comunicado que un signo del surco de >2 cm tiene una sensibilidad del 28% y una especificidad del 97% para la inestabilidad multidireccional, mientras que Eshøj et al. hallaron una fiabilidad interevaluador solo moderada (κ = 0.43) (Tzannes & Murrell, 2002; Eshøj et al., 2018). Más recientemente, la prueba de Gagey mostró una sensibilidad del 46% y una especificidad del 38% para detectar lesiones del ligamento glenohumeral inferior, lo que respalda su uso como complemento y no como prueba diagnóstica en solitario (van Spanning et al., 2023).

3. Tratamiento: progresar la rehabilitación aumentando la exigencia de la tarea

La rehabilitación de la inestabilidad del hombro no debería tratarse como una secuencia fija de ejercicios. Sin embargo, entre los marcos de rehabilitación disponibles hay una lógica clínica común: empezar en un nivel en el que la persona pueda controlar el hombro y, después, aumentar de forma progresiva las exigencias de rango de movimiento, carga, velocidad, reactividad y especificidad respecto al deporte. Estos ámbitos pueden solaparse, y el punto de partida dependerá del fenotipo de inestabilidad, la irritabilidad de los síntomas y las carencias detectadas durante la evaluación.

Establece un punto de partida controlable

Si el paciente no puede controlar el hombro con comodidad contra el peso del brazo, reduce primero la demanda.

Jaggi y Alexander describen el uso de posiciones de apoyo como la decúbito supino, prono o sentada, con el brazo apoyado sobre una mesa, el muslo del paciente o toallas. Las posiciones en cadena cerrada contra una pared, mesa o el suelo también pueden facilitar la co-contracción del manguito rotador y del deltoides, a la vez que reducen la aprensión.

Para el control rotacional deficiente, al principio puedes practicar la rotación interna y externa con el brazo apoyado. Progresar aumentando el arco rotacional disponible, reduciendo el apoyo, incrementando la abducción del hombro y, finalmente, añadiendo resistencia externa.

Para la inestabilidad anterior con un déficit de rotación externa en rango interno, Jaggi y Alexander ofrecen un ejemplo concreto:

prono, el brazo totalmente apoyado, rotación externa en el rango interno:
8–10 repeticiones × 2–3 series, dos veces al día.

Recupera el control aumentando el rango de movimiento

Cuando el paciente pueda controlar el hombro en posiciones de menor demanda, desafía progresivamente ese control a través de rangos de movimiento más amplios.

El programa de Watson ilustra esto especialmente bien en la inestabilidad multidireccional. El control de la rotación ascendente de la escápula se entrena inicialmente de pie, con una abducción de aproximadamente 20–30°, antes de progresar hacia el control glenohumeral a través de una abducción aproximada de 0–45°, después hacia 90° y, finalmente, hacia rangos funcionales más altos.

Por ejemplo:

• ejercicio de rotación ascendente de la escápula a 20–30° de abducción: 1–3 series × 20 repeticiones, 1–2 veces al día;
• Isométricos de extensión/rotación interna (ER/IR) o de extensión en ángulos de abducción bajos: 5–10 × sostenidos de 5 segundos a aproximadamente 20–30% de la MVC, 2–3 veces al día;
• empuje/resistencia en ER, IR o extensión en el rango de 0–45°: 1–3 series × 20 repeticiones, dos veces al día;
• rotación externa en decúbito lateral: 1–3 series × 20 repeticiones, dos veces al día, progresando desde el peso del brazo hasta aproximadamente 0,5–1 kg al principio.

Haz ejercicios de flexión anterior y progresa aproximadamente de 20–30° hasta 45° y 90°, mientras que la rotación externa (RE) y la rotación interna (RI) pueden entrenarse más adelante a 90° de abducción, una vez que ya se haya establecido un control adecuado de la escápula y de la cabeza humeral.

La progresión debe depender de mantener un control satisfactorio de la escápula y de la cabeza humeral, y de mantener los síntomas dentro de niveles aceptables, en lugar de limitarse a alcanzar un punto de tiempo predeterminado.

Mejora la resistencia

Cuando el paciente puede reproducir la estrategia de movimiento deseada, el siguiente reto puede ser mantenerla bajo cargas repetidas y la fatiga.

En el programa de Watson, se sugiere una dosis de resistencia para los ejercicios del escápula, el manguito rotador y el deltoides que ya se han establecido en fases anteriores de la rehabilitación:

1–3 series × 10–15 repeticiones, 1–2 veces al día.

Esta dosis no está vinculada a un único ejercicio; es una progresión de carga para ejercicios como la rotación externa/interna resistida (ER/IR), ejercicios de control escapular, la flexión de hombro hacia delante o el remo, cuando el objetivo principal pasa de la captación/reclutamiento motor a la resistencia.

Desarrolla fuerza

Cuando el movimiento sea más sólido, aumenta la resistencia externa y reduce el volumen de repeticiones.

Para ejercicios de fortalecimiento establecidos del manguito rotador, la escápula y el deltoides, Watson et al. sugieren avanzar hacia:

3–4 series × 8–12 repeticiones, día sí día no.

La resistencia se puede progresar con bandas más pesadas o con pesos externos, en función de las necesidades funcionales del paciente. La fuerza debe desarrollarse en los rangos relevantes para la presentación de la inestabilidad, en lugar de hacerlo solo con el brazo pegado al costado.

Añade velocidad, desaceleración y estabilidad reactiva

La fuerza lenta no prepara del todo al atleta para las perturbaciones rápidas: cambios de estabilidad, recepciones, contactos o la absorción de fuerzas.

El Programa de Inestabilidad del Hombro de Derby introduce una activación muscular más rápida, pliometría y desaceleración con ejercicios como:

• Salto y captura de una carga de 1 kg en 90° de abducción escapular: objetivo 100 repeticiones;
• Avanza hasta la posición de apoyo unipodal contralateral o con los ojos cerrados: objetivo de 100 repeticiones;
• flexión hacia arriba en caída: 50 repeticiones;
• flexión hacia atrás del press-up a la altura de la cintura: 50 repeticiones;
• flexión pliométrica con palmada: 20 repeticiones;
• caída al pasar por una puerta: 20 repeticiones.

Su sección de propiocepción y cadena cerrada progresa ejercicios como el rodamiento de una pelota con una sola mano, cambios de peso en posición de rodillas y variaciones en posición de flexiones hacia objetivos de 60 segundos, realizados dos veces al día.

Estos son objetivos de progresión del programa Derby, no prescripciones universales para cada paciente con inestabilidad.

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Avanza hacia la práctica específica para el deporte

Una vez que existan un control adecuado y la capacidad necesaria, la rehabilitación debería parecerse cada vez más a las demandas específicas del deporte del paciente.

Watson et al. describen el «practice por partes»: dividir un movimiento complejo en componentes antes de reintegrar la tarea completa. Por ejemplo, un nadador puede practicar por separado la fase de agarre, el tirón y la recuperación antes de volver a la brazada completa. En deportistas con trabajo por encima de la cabeza, el Curso de Rehabilitación de Hombro de Physiotutors con Edel Fanning pone el foco en el control de la rotación en el rango final, la carga del manguito posterior, el trabajo pliométrico con balón, la progresión del lanzamiento, la rotación torácica y la integración de la cadena cinética. En deportistas de contacto, la preparación relevante puede incluir:

bear crawls → grappling → caídas controladas → contacto progresivo → preparación para el placaje.

Reintegrar toda la consulta

Cuando los componentes difíciles se puedan realizar con un control adecuado, avanza hacia la tarea deportiva o laboral completa.

Watson et al. recomiendan pasar de la práctica por partes a la práctica completa, aumentando el volumen de entrenamiento de forma gradual hasta ajustarlo a las exigencias del deporte u ocupación del paciente.

En esta fase, la rehabilitación debería reproducir de forma progresiva el rango de movimiento, la carga, la velocidad y la imprevisibilidad que requiere la actividad.

Volver a la práctica deportiva

Las decisiones sobre el retorno al deporte deben tener en cuenta más que el tiempo transcurrido desde la lesión o la cirugía.

Evalúa, cuando proceda:

• fuerza del manguito rotador específica por rango;
• rendimiento explosivo y funcional del miembro superior;
• capacidad en cadena abierta y cerrada;
• tolerancia a la exposición específica del deporte;
• ausencia de una preocupación significativa;
• la disposición psicológica.

El cuestionario Shoulder Instability Return to Sport after Injury (SIRSI) es una medida basada en la información comunicada por el paciente sobre la preparación psicológica. Se ha propuesto que una puntuación SIRSI ≥55 sea un punto de referencia útil tras la cirugía de estabilización del hombro, mientras que aproximadamente 51,5 ha mostrado cierta capacidad para discriminar el riesgo de recidiva. Estos puntos de corte se obtienen de cohortes atléticas postoperatorias y no deberían utilizarse como criterio único para autorizar el regreso a la actividad ni generalizarse automáticamente a inestabilidad no operada o de origen no traumático.

Para la inestabilidad anterior traumática, la guía BESS también subraya que, a partir de cierto punto, la rehabilitación posterior y las decisiones de regreso al deporte deberían guiarse cada vez más por la función, la confianza, la ausencia de aprensión y la preparación psicológica, y no solo por el tiempo.

Idea clave clínica

La rehabilitación de la inestabilidad del hombro debe individualizarse según el fenotipo de la inestabilidad y los déficits identificados durante la evaluación, en lugar de seguir un único protocolo de ejercicios fijo. En los distintos marcos de rehabilitación, el principio común es empezar con un nivel de demanda que el paciente pueda controlar y, a partir de ahí, ir aumentando de forma progresiva el reto en la movilidad, la resistencia, la fuerza, la velocidad, la reactividad y la función específica para el deporte, según corresponda.

La clave no es si el paciente completa un ejercicio en particular, sino si puede mantener un control satisfactorio glenohumeral y escapular a medida que la tarea se vuelve más exigente. Por tanto, el regreso al deporte debería basarse en una combinación de capacidad física, exposición específica al deporte, ausencia de una aprehensión significativa y preparación psicológica, en lugar de depender solo del tiempo.

Referencias

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