Introducción

Las luxaciones traumáticas agudas de hombro son frecuentes. Las directrices del NICE indican que afecta tanto a los jóvenes como a las personas mayores. En individuos más jóvenes, se da sobre todo en hombres de entre 16 y 20 años y se atribuye a lesiones deportivas. En la población de edad avanzada, las mujeres se ven más afectadas entre los sesenta y los setenta años, y en este caso la incidencia está más relacionada con las caídas. La rehabilitación de la luxación anterior de hombro suele ser no quirúrgica. Incluye sujetar el brazo con un cabestrillo durante un máximo de dos semanas y después puede ser necesario un periodo de rehabilitación intensiva de hasta seis meses. Los autores indican que este ensayo era necesario, ya que no hay muchos estudios que comparen las vías de rehabilitación tras el uso del arnés. Para determinar la eficacia de la rehabilitación fisioterapéutica de una luxación anterior traumática aguda de hombro tras el uso de un cabestrillo, se comparó con una sesión de asesoramiento.

Métodos

Este estudio se llevó a cabo en el ensayo ARTISAN, en 41 instituciones del NHS del Reino Unido. Los participantes en el ensayo eran elegibles cuando sufrían por primera vez una luxación traumática anterior aguda del hombro, confirmada en la RX. Fueron elegibles en ausencia de complicaciones neurovasculares o luxaciones bilaterales.

Todos los participantes recibieron un cabestrillo y una cita para una sesión de asesoramiento en las 6 semanas siguientes a su luxación de hombro. Allí se les examinó el hombro y se les dio una sesión de una hora de asesoramiento para ayudarles a autogestionar su dolencia. La sesión de asesoramiento consistió en componentes básicos sobre educación, ejercicios progresivos y planificación del ejercicio para mejorar las conductas de autocontrol.

Tras esta sesión inicial de asesoramiento, se aleatorizó a los participantes para que sólo recibieran esta sesión de asesoramiento o para que recibieran sesiones adicionales de fisioterapia además de la sesión de asesoramiento.

Los aleatorizados para recibir asesoramiento sólo tenían la opción de ponerse en contacto con los investigadores para autorremitirse a fisioterapia cuando no experimentaran recuperación. En este grupo, las sesiones de fisioterapia eran, por tanto, optativas.

Los participantes asignados aleatoriamente a asesoramiento y fisioterapia podían asistir a sesiones de rehabilitación de 30 minutos de duración durante un máximo de 4 meses. No se especificó un número mínimo o máximo de sesiones, pero el protocolo del ensayo indicaba que el número y la frecuencia de las sesiones adicionales se acordaban conjuntamente entre el clínico y el participante, de acuerdo con la práctica habitual.

La puntuación de inestabilidad de hombro de Oxford fue la medida de resultado primaria. Este cuestionario es una medida de resultados comunicada por el paciente que consta de 12 preguntas. La puntuación mínima es 0, que significa la peor función, y la máxima es 48, que representa la mejor función. Las preguntas se refieren a actividades cotidianas relevantes en personas con inestabilidad de hombro y se diseñaron para evaluar el resultado del tratamiento. Este resultado se midió a los 6 meses de la luxación.

Se fijó en 4 puntos la diferencia significativa entre grupos para la puntuación de inestabilidad de hombro de Oxford.

Resultados

Cuatrocientas ochenta y dos personas fueron asignadas aleatoriamente a recibir asesoramiento y rehabilitación fisioterapéutica para la luxación anterior de hombro o sólo asesoramiento. La mayoría de los participantes eran hombres (66%) y tenían una edad media de 45 años. Las características basales revelaron que los grupos eran iguales al inicio del estudio.

El análisis primario por intención de tratar reveló que no había diferencias significativas en la puntuación de Oxford de inestabilidad del hombro entre los dos grupos a los seis meses. La diferencia de medias favoreció a la fisioterapia con 1,5, pero el intervalo de confianza del 95% reveló que no era significativa, ni alcanzaba el umbral preespecificado de diferencia de medias mínima valorable, ya que oscilaba entre -0,3 y 3,5.

La tasa de complicaciones y la naturaleza de las mismas fueron similares en todos los grupos. La complicación más frecuente fue la rotura del manguito de los rotadores.

Preguntas y reflexiones

El 18% de los participantes se autorremitieron para recibir rehabilitación fisioterapéutica por luxación anterior de hombro. ¿Cuáles eran sus características: quién puede necesitar fisioterapia de inmediato? Lamentablemente, no se mencionan sus características.

La rotura del manguito de los rotadores fue la complicación más frecuente notificada en este estudio, con un 10%. Las redislocaciones de hombro fueron relativamente infrecuentes y se produjeron en un 1-3%. Esta cifra es bastante baja, y puede atribuirse a la duración relativamente corta del seguimiento: 6 meses.

Según el protocolo, estas complicaciones se definirían en tres categorías:

1. Complicaciones predefinidas directamente relacionadas con las intervenciones.
2. Complicaciones predefinidas causadas directamente por el evento de luxación primaria no identificadas por el clínico evaluador inicial, pero identificadas posteriormente.
3. Complicaciones no relacionadas con la intervención o evento de luxación y que posteriormente no se analizarán ni notificarán formalmente.

Lamentablemente, las categorías de las complicaciones no se mencionaban en el estudio ni en los datos complementarios. Aquí no podemos hacer suposiciones sobre si un grupo tuvo, por ejemplo, más complicaciones directamente relacionadas con la intervención, mientras que otros pueden haber tenido complicaciones que fueron causadas por la luxación inicial.

La tabla siguiente muestra los componentes del programa de fisioterapia. Observo que muchos de los ejercicios eran de movilización y movimientos asistidos.

• ¿Podría la intervención haber dado mejores resultados si se hubieran realizado más ejercicios de fortalecimiento y propiocepción?
• Además, no se daban detalles sobre cuándo se realizan las progresiones: cuando se alcanza cierta fuerza o más en función de la experiencia y la opinión del clínico.

Estas observaciones me llevan a mantener la cautela sobre los resultados. Un ECA sólido normalmente define claramente los criterios de progresión y regresión y, para determinarlos, muestrearía los resultados de fuerza/índices de simetría de las extremidades (utilizando un dinamómetro) o utilizaría pruebas de campo. Comprendo que se trataba de un ensayo pragmático, pero en mi opinión debería haber tenido al menos algunos criterios de progresión y mediciones de fuerza. De esta forma podemos "puntuar" la calidad de la fisioterapia recibida. Es posible que la fisioterapia administrada en este ensayo no forzara los límites del paciente y, como tal, posiblemente condujera a la falta de diferencia entre la fisioterapia y una sesión de asesoramiento.

Háblame de lo que es un "nerd

El análisis principal se apoyó en las medidas de resultado secundarias, y tampoco en este caso se revelaron diferencias entre los grupos. El análisis por protocolo, que analizó a los participantes que pasaron a recibir el programa opcional de fisioterapia, no halló diferencias entre los grupos. El análisis de sensibilidad para detectar omisiones no reveló diferencias significativas. Cuando se realizó un análisis de subgrupos basado en la edad o en la dominancia del brazo, las diferencias en los resultados apenas se vieron influidas. Así pues, parece que los resultados son sólidos y, como tales, podemos suponer que una sesión de asesoramiento justifica las mejoras observadas.

Las pérdidas durante el seguimiento fueron relativamente altas, con un 27% que no completó la puntuación de Oxford a los 6 meses.

La adherencia fue alta.

• En el grupo de sólo asesoramiento, la adherencia fue del 98%, con un 81% de 240 participantes que recibieron sólo asesoramiento y un 18% (n=42) de participantes que se autorremitieron para recibir fisioterapia. Sólo el 1% de los participantes del grupo de sólo asesoramiento pasaron a recibir fisioterapia por recomendación del clínico.
• En el grupo aleatorizado a asesoramiento y fisioterapia adicional, el cumplimiento fue del 100%, y a todos los participantes se les ofreció fisioterapia. Dentro de este grupo, el 69% de los 242 participantes siguieron un programa completo de fisioterapia, definido como la realización de todas las sesiones programadas durante los cuatro meses, el 10% de los participantes no acudieron a ninguna cita adicional y el 12% de los participantes no acudieron después de una cita. Tras los cuatro meses de tratamiento, el 7% de los participantes seguían recibiendo tratamiento.

No me queda muy claro cómo la adherencia puede ser del 100% cuando sólo el 69% completó las sesiones. Supuse que el 100% de los participantes rellenaron la puntuación de Oxford a los 6 meses y, por lo tanto, se clasificaron como "adherentes", a pesar de que no se adhirieron al programa de fisioterapia. Sin embargo, esto no es posible ya que el 73% de los participantes completaron la puntuación Oxford a los 6 meses. Aquí sigo adivinando lo que dio esta puntuación del 100% de adherencia.

Mensajes para llevar a casa

Capacitar a las personas para tomar sus propias decisiones de tratamiento dio a las personas que se recuperaban de una luxación de hombro por primera vez más libertad para decidir si necesitaban o no un tratamiento supervisado adicional. Parece que una buena sesión de asesoramiento (1 hora) en la que se discutan las opciones de autogestión es suficiente en la rehabilitación de la luxación anterior de hombro. Sin embargo, como el ensayo no detalló las progresiones del programa de fisioterapia, suponemos que la eficacia puede mejorarse aún más.

Referencia

Kearney RS, Ellard DR, Parsons H, Haque A, Mason J, Nwankwo H, Bradley H, Drew S, Modi C, Bush H, Torgerson D, Underwood M; The ARTISAN collaborators; Colaboradores de ARTISAN. Rehabilitación aguda tras una luxación anterior traumática de hombro (ARTISAN): ensayo pragmático, multicéntrico, aleatorizado y controlado. BMJ. 2024 Ene 17;384:e076925. doi: 10.1136/bmj-2023-076925. PMID: 38233068; PMCID: PMC10792684.

Referencia adicional

Kearney RS, Dhanjal G, Parsons N, Ellard D, Parsons H, Haque A, Karasouli E, Mason J, Nwankwo H, Brown J, Liew Z, Drew S, Modi C, Bush H, Torgerson D, Underwood M. Acute Rehabilitation following Traumatic anterior shoulder dISlocAtioN (ARTISAN): protocol for a multicentre randomised controlled trial. BMJ Open. 2020 Nov 19;10(11):e040623. doi: 10.1136/bmjopen-2020-040623. PMID: 33444204; PMCID: PMC7678365.