El dolor de hombro relacionado con el manguito rotador es una de las afecciones musculoesqueléticas más frecuentes en las consultas de atención primaria y fisioterapia. Sin embargo, la medicalización excesiva, las estrategias de evaluación incoherentes y la dependencia del diagnóstico por imagen siguen siendo generalizadas.
La Guía de Práctica Clínica 2025 de Desmeules et al., publicada en el Journal of Ortopédico & Sports Fisioterapia, ofrece una visión general exhaustiva y basada en la evidencia para el diagnóstico, el tratamiento no quirúrgico
y la rehabilitación de adultos con tendinopatía del manguito rotador (RCT). Este artículo resume las principales actualizaciones y conclusiones de la guía 2025, ayudando a los profesionales clínicos a aplicarlas con confianza y claridad en la práctica diaria.
La Guía de Práctica Clínica 2025 ofrece una visión general exhaustiva y basada en la evidencia para el diagnóstico, el tratamiento no quirúrgico y la rehabilitación de adultos con tendinopatía del manguito rotador.
Por qué es importante esta directriz
Elaborada por un equipo internacional de expertos en fisioterapia, ortopedia y medicina física, la guía de práctica clínica se basa en revisiones sistemáticas, la participación de los pacientes y normas metodológicas rigurosas. Respaldada por la Red de Rehabilitación de Quebec (REPAR), la Red de Investigación sobre el Dolor de Quebec (QPRN) y la Academia de Fisioterapia Ortopédica (AOPT) de la Asociación Americana de Fisioterapia (APTA), consolida la mejor evidencia disponible para los profesionales clínicos de todo el mundo. Con ocho representantes de pacientes de tres países involucrados en el proceso de revisión, esta guía también refleja la experiencia vivida y las preferencias de quienes reciben la atención.
Explicación de los grados de Evidencia
A cada recomendación de la guía de práctica clínica se le asigna un grado que refleja la fuerza y la certeza de la evidencia que la sustenta:
- Grado A - Evidencia sólida: Apoyado por múltiples ensayos controlados aleatorios (ECA) de alta calidad o revisiones sistemáticas.
- Grado B - Evidencia moderada: Apoyado por al menos un ECA de alta calidad o varios ECA de calidad inferior o estudios de cohortes.
- Grado C - Evidencia débil: Basado en estudios individuales de baja calidad o en el consenso de expertos cuando la investigación es limitada.
- Grado D - Evidencia contradictoria: Los estudios discrepan en sus conclusiones.
- Grado E - Teórico/fundamental: Basado en investigación cadavérica, biomecánica o animal.
- Grado F - Opinión de expertos: Basado en las mejores prácticas y el consenso clínico en ausencia de evidencia empírica.
Dolor de hombro relacionado con el manguito de los rotadores
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Recomendaciones clínicas clave
1. Evaluación y Diagnóstico
- Historial subjetivo exhaustivo (calificación F): Los Profesionales Clínicos deben incluir un historial exhaustivo del paciente que tenga en cuenta la edad, el Género, el dominio de la mano, las exigencias laborales, las actividades deportivas, el uso de medicación, las comorbilidades, las influencias psicosociales, el mecanismo de la Lesión, los tratamientos previos, los síntomas actuales (dolor, limitación de la amplitud de movimiento [amplitud de movimiento], debilidad) y los objetivos del paciente.
- Evaluación física (Grado F): Debe incluir inspección de deformidad, atrofia muscular e Hinchazón; medición del ROM activo/pasivo y de la fuerza; y palpación y pruebas especiales opcionales basadas en el razonamiento clínico. Columna vertebral cervical debe ser cribada para descartar dolor referido.
- SEÑALES DE ALARMA (Grado F): Los profesionales clínicos deben cribado de patologías graves como infecciones, cáncer, afecciones cardiovasculares o afectación sistémica. Factores pronósticos (Grado B): Se recomienda la identificación de los factores personales, clínicos y laborales que afectan al pronóstico para orientar los planes de cuidados individualizados.
- Pruebasespeciales (Grado B): La prueba del arco doloroso puede ayudar a confirmar el diagnóstico, mientras que la prueba de Hawkins-Kennedy puede ayudar a descartarlo.
- Medidas objetivas (grados A): El ROM debe medirse con un goniómetro, un inclinómetro o una aplicación para smartphone validada. El ROM escapular no es fiable y no se recomienda. Las pruebas de fuerza deben realizarse con un dinamómetro manual.
- Medidas de Resultados Informadas por el Paciente (Grado A): Utilizar herramientas validadas, fiables y receptivas como el Índice de Dolor y Discapacidad del Hombro (CDDH) o el cuestionario de Discapacidades del Brazo, Hombro y Mano (DBHM) para realizar un seguimiento del dolor y la discapacidad.
- Diagnóstico por imagen (Grados F): No debe utilizarse inicialmente. La ecografía diagnóstica es preferible si se necesita tras 12 semanas de tratamiento conservador fallido. La resonancia magnética (IRM) no se recomienda de forma rutinaria. Comente abiertamente con los pacientes los pros y los contras del diagnóstico por imagen.
- Derivación (Grado F): Los pacientes con síntomas persistentes y graves después de 12 semanas de tratamiento deben ser remitidos a un especialista musculoesquelético (por ejemplo, un médico del Deporte, un fisiatra o un cirujano ortopédico).
2. Tratamiento farmacológico
- Paracetamol (Grado C): Puede recomendarse para el alivio del Dolor a corto plazo. No esteroideos
- Drogas Antiinflamatorias (AINE) (Grado B): Eficaces para la gestión del dolor a corto plazo.
- Opiáceos (Grados F/C): No debe utilizarse como tratamiento de primera línea. Puede considerarse a corto plazo en casos graves en los que otras opciones son ineficaces o están contraindicadas. Requiere una reevaluación periódica del riesgo.
- Inyecciones de Corticosteroides (Grados B/C): Pueden utilizarse para el alivio del DOLOR a corto plazo, pero no como intervención de primera línea. Se recomienda la ecografía si se administran inyecciones.
- Lavado calcificado (Grado B): Recomendación para la tendinopatía calcificada que no responde a los tratamientos iniciales.
- Plasma rico en plaquetas (PRP) y ácido hialurónico (grados D/F): Puede considerarse
3. Principios de Rehabilitación
- Educación (Grado C): Los profesionales clínicos deben informar a los pacientes sobre su afección, la modificación de la actividad, la neurociencia del dolor, el pronóstico y las estrategias de autocontrol. Adaptar la comunicación al nivel de alfabetización y al contexto psicosocial.
- Terapia de ejercicios (Grado A): Intervención de centro. Debe incluir un entrenamiento progresivo de la resistencia y ejercicios de control motor. Individualizar en función de la tolerancia al DOLOR y los objetivos del paciente.
- Terapia manual (Grado B): Puede reducir el DOLOR a corto plazo si se combina con ejercicio. Las técnicas incluyen trabajo de tejidos blandos y movilizaciones/manipulaciones articulares.
- VENDAJE (Grado D): Puede utilizarse como complemento para reducir el DOLOR a corto plazo.
- Acupuntura (Grado C): Puede ofrecer beneficios adicionales a corto plazo cuando se combina con rehabilitación activa.
- Terapia Con Ondas De Choque (Grado C): Útil en tendinopatía calcificada. No recomendada en ECA no calcificantes.
- Terapia láser (Grado C): Puede reducir el DOLOR en la TENDINOPATÍA CALCIFICANTE.
- Ecografía Terapéutica (Grados C/B): No recomendado para ECA con o sin calcificación por falta de beneficios.
- Modificaciones ergonómicas (Grado C): Puede ayudar a reducir el estrés laboral en el hombro.
4. Volver a Deporte
- Tolerancia a la carga (Grado F): Los planes de regreso al deporte deben basarse en la capacidad del deportista para tolerar la carga del hombro y del manguito rotador.
- Medidas de Resultado (Grado F): Utilizar herramientas validadas para evaluar el DOLOR, la DISCAPACIDAD, la PREPARACIÓN PARA VOLVER Y EL RENDIMIENTO FUNCIONAL. Entre los ejemplos se incluyen pruebas de rendimiento específicas para cada deporte y listas de control para el regreso a la práctica deportiva.
Resumen
La Guía de Práctica Clínica 2025 para la tendinopatía del manguito rotador ofrece un marco claro y completo para el tratamiento conservador del hombro. Da prioridad a la evaluación individualizada basada en el historial del paciente y la exploración clínica, desaconseja la obtención precoz de imágenes y apoya las herramientas de medición objetiva de la amplitud de movimiento y la fuerza. Las intervenciones farmacológicas son secundarias a la rehabilitación activa, y la terapia de ejercicio se posiciona como la piedra angular de la recuperación. Terapias complementarias como la terapia manual, el vendaje y la acupuntura pueden considerarse de forma selectiva. La guía también subraya la importancia de la educación centrada en el paciente y la programación gradual de la vuelta al deporte basada en la carga. En general, anima a los profesionales clínicos a confiar menos en el diagnóstico por imagen y las modalidades pasivas, y más en estrategias activas basadas en evidencias que capaciten a los pacientes.
Cambios de la directriz 2022:
- Integración de revisiones sistemáticas hasta octubre de 2023.
- Nuevas recomendaciones que abordan específicamente la vuelta al deporte.
- Una clasificación más clara de la evidencia utilizando la metodología adaptada al GRADE.
- Mejora del lenguaje centrado en el paciente y priorización de la toma de decisiones compartida.
Árbol de decisión para la gestión del manguito rotador
Los autores proporcionan un árbol de decisión adicional que guía a los profesionales clínicos en el proceso de rehabilitación de sus pacientes con tendinopatía del manguito rotador.
Limitaciones y conclusiones
Aunque esta guía es extensa, algunas áreas, como los plazos de vuelta al deporte y la eficacia del PRP, aún carecen de ECA de alta calidad. Es necesario seguir investigando para individualizar el tratamiento e identificar subgrupos pronósticos. La GPC 2025 sobre Tendinopatía del Manguito Rotador ofrece un enfoque basado en la evidencia y centrado en el paciente que puede reducir el sobretratamiento y mejorar los resultados clínicos. Al alinear la práctica con estas recomendaciones, los profesionales clínicos pueden evaluar, educar y rehabilitar con más confianza a los adultos con ECA.
Referencia
Desmeules, F., Roy, J-S., Lafrance, S., et al. (2025). Diagnóstico de Tendinopatía del Manguito Rotador, Atención Médica No Quirúrgica y Rehabilitación: Guía de práctica clínica. Journal of Ortopédico & Deporte Fisioterapia. https://doi.org/10.2519/jospt.2025.13182
