Investigación
Ejercicio
4 de diciembre de 2023
Eficacia de un entrenamiento de fuerza supervisado de 12 semanas de duración en el TTH crónico
Introducción
La cefalea tensional (CPT) se considera la cefalea primaria más prevalente y afecta aproximadamente al 26% de la población general. Por ello, afecta significativamente a las actividades cotidianas, por lo que figura entre los 10 principales trastornos discapacitantes a escala mundial. El TTH se clasifica en episódico infrecuente, episódico frecuente y crónico en función de la frecuencia de las cefaleas. Las cefaleas crónicas diarias afectan negativamente a la calidad de vida. Aunque el tratamiento farmacológico se prescribe habitualmente, las pruebas científicas respaldan la eficacia de la fisioterapia, en concreto la terapia manual, en el tratamiento del TTH. La bibliografía actual sugiere combinar la terapia manual con el ejercicio terapéutico para mejorar el alivio de los síntomas. Sin embargo, no hay consenso sobre el tratamiento de referencia. El ejercicio terapéutico ha demostrado su eficacia para reducir la frecuencia, duración e intensidad de las cefaleas hasta 3-6 meses después del tratamiento. Por lo tanto, este estudio pretende evaluar la eficacia de 12 semanas de entrenamiento de fuerza en la HTC crónica.
Métodos
Para ello, se llevó a cabo un ensayo controlado aleatorio de superioridad en paralelo que incluyó a participantes de 18 a 65 años que padecían HTT crónica. La cefalea crónica se definió como aquella presente durante más de 6 meses.
El grupo de intervención recibió un programa domiciliario con ejercicios para fortalecer los músculos cráneo-cervicales, del hombro y de la cintura escapular. Estos ejercicios se realizaron 2 veces por semana en las primeras 6 semanas y 3 veces por semana en las 6 semanas restantes. Se realizaron tres series de 8-10 repeticiones con una puntuación Borg de 7/10, lo que significa que se necesitó un gran esfuerzo para completar los ejercicios. Cada sesión comenzaba con un calentamiento de movilidad en el que se trabajaban los brazos y la columna cervical. Utilizando una banda elástica, se realizaron los siguientes ejercicios:
- flexión del hombro,
- abducción del hombro,
- fila horizontal,
- ejercicio del pájaro para el hombro,
- fila horizontal y
- fila vertical que no supere los 60 grados de rotación interna.
A continuación, los participantes realizaron los siguientes ejercicios isométricos de fortalecimiento de la musculatura cervical: flexión izquierda y derecha, extensión e inclinación lateral. Estos movimientos fueron resistidos por la mano del paciente durante 6seg. A los participantes del grupo de control se les pidió que continuaran con sus actividades cotidianas normales.
Los resultados primarios fueron las características del dolor de cabeza: duración (medida en horas al día), intensidad del dolor (escala VAS 0-100) y frecuencia del dolor de cabeza (días al mes). Las medidas de resultado secundarias fueron el grosor muscular en reposo y con resistencia, medido mediante ecografía. Se evaluó la prueba de flexión craneocervical para analizar la resistencia de los flexores profundos del cuello. El ROM se midió con el dispositivo CROM y los umbrales de presión del dolor se registraron con el uso de un algómetro. Las localizaciones medidas para sus umbrales de presión del dolor fueron:
- Trapecio superior
- Masetero
- Temporalis
- Tibial anterior
- El nervio mediano en el pliegue del codo
Resultados
Cuarenta participantes fueron asignados al azar por igual a los grupos de intervención o de control. La mayoría de los participantes eran mujeres: el 85% en el grupo de intervención y el 75% en el grupo de control. Tenían una edad media de entre 34 y 40 años y un IMC normal con una media de 24 kg/m2. Ambos grupos eran iguales al inicio del estudio.
El ensayo mostró una reducción de la intensidad del dolor de cabeza de 1,8 puntos en la escala EVA y una reducción de la duración de 7 días al mes a las 12 semanas. Los autores descubrieron que el tamaño del efecto era grande. No se encontraron diferencias en la frecuencia de las cefaleas.
Los resultados secundarios revelaron que la fuerza de los músculos flexores cervicales profundos mejoró significativamente en el grupo de intervención con un gran tamaño del efecto. El grosor muscular mejoró en el multífido derecho y en los flexores profundos bilaterales, y también con un gran tamaño del efecto. En cuanto al ROM cervical, la flexión lateral mejoró en el grupo de intervención. Los umbrales de presión del dolor mejoraron en los músculos temporal y trapecio bilateralmente, así como en el masetero izquierdo y el nervio mediano izquierdo, también con un gran tamaño del efecto.
Preguntas y reflexiones
El ensayo midió las interacciones tiempo x grupo, pero no se mostraron las diferencias entre grupos (salvo el valor p resultante y el tamaño del efecto). En su lugar, sólo se anotaron y tabularon las diferencias dentro de los grupos. Esto es extraño, ya que se trata de un ensayo de superioridad y queremos saber cuál sería la diferencia entre grupos en los resultados primarios. En una de nuestras investigaciones anteriores se planteó la misma cuestión. Sin embargo, en ese estudio concreto, el análisis primario entre grupos no mostró diferencias, por lo que interpretaron que las diferencias dentro de los grupos ponían de manifiesto el beneficio de la intervención. Esto era muy engañoso. Sin embargo, en el estudio de Martín-Vera que está leyendo ahora, se muestran las diferencias dentro de los grupos, pero los autores afirman que las conclusiones se basan en las diferencias entre los grupos, y así es como debe ser. Sin embargo, es una pena que sólo obtengamos el valor p. No tenemos la diferencia real entre el grupo de intervención y el de control, ni el intervalo de confianza.
¿Por qué el multífido izquierdo no era más grueso en el seguimiento a pesar del aumento de grosor observado en el multífido derecho? Tal vez haya diferencias en la atrofia muscular, como en el caso de Yun et al., 2019, que hallaron atrofia asimétrica de los músculos multifidus cervicales en pacientes con radiculopatía cervical unilateral crónica. Peng et al., en 2022, hallaron una menor área transversal del longus colli, pero no en los músculos multífidos, en pacientes con dolor cervical crónico inespecífico. En esta población de personas que padecen HTT crónica, la cronicidad puede haber provocado alteraciones musculares. Sin embargo, este aspecto no se examinó en el presente estudio.
Lo que me sorprendió un poco fue el hecho de que este programa se realizara sin supervisión y que, a pesar de ello, el cumplimiento de la intervención fuera del 87%. No se especifica cómo se midió este cumplimiento y el ensayo no utilizó un diario de ejercicios.
Háblame de lo que es un "nerd
Aparte de la evaluación estándar, por primera vez se examinan los cambios bilaterales de la sensibilidad sensorial en estructuras resultantes de cambios neuropáticos. El umbral de presión del dolor mejoró en el músculo temporal, el músculo trapecio, el masetero izquierdo y el nervio mediano izquierdo, pero no en el músculo tibial. Esto puede significar que esta población estudiada no presentaba sensibilización central, ya que los umbrales de presión del dolor en la localización remota (tibial anterior) al inicio del estudio ya eran elevados. Tenían un umbral de presión del dolor de una media de entre 6,3 y 6,7 kg/m2. Esta cifra es bastante alta, ya que los valores medios de referencia para el umbral del dolor en mujeres sin dolor fueron de 4 kg/m2 en el estudio de Waller et al., 2016. Comprobaron que, por término medio, las personas hiposensibles tenían un umbral de presión del dolor que oscilaba entre 5,2 y 7,9 kg/m2 para los percentiles 75 y 95, respectivamente.
Este programa de entrenamiento de fuerza en TTH crónico no proporcionó información sobre progresiones o regresiones. Sólo la intensidad de los ejercicios se definió en 7/10 en la escala de Borg. Supongo que cuando era necesario, se dispersaban bandas de resistencia más duras para aumentar progresivamente la resistencia. Este estudio no midió si los ejercicios de resistencia producían mejoras en la fuerza muscular del hombro y el cuello.
Un buen punto fue el establecimiento del diagnóstico por un neurólogo siguiendo la clasificación de cefaleas de la Sociedad Internacional de Cefaleas (IHS). No faltaron datos y ni un solo sujeto abandonó el estudio.
La reducción de la intensidad del dolor de cabeza en 1,8 puntos en la escala EVA está justo por debajo de la diferencia mínima importante normalmente aceptada de 2 puntos.
Mensajes para llevar a casa
Este estudio examinó el entrenamiento de fuerza en la HTC crónica. Descubrió que un programa de 12 semanas centrado en el fortalecimiento de los músculos de la zona del cuello y los hombros producía mejoras positivas en la intensidad y duración del dolor. También mejoraron otros resultados secundarios. Se recomienda a las personas que sufren cefaleas crónicas de tipo tensional que realicen un entrenamiento de fuerza específico para los músculos cervicales y de los hombros, ya que se ha demostrado que reduce tanto la intensidad como la duración de las cefaleas. Este estudio demostró además que con un programa barato de autocontrol se pueden conseguir mejoras importantes en las características de las cefaleas.
Herramientas útiles
La presencia de cambios neuropáticos puede evaluarse con el Cuestionario Douleur Neuropathique-4 (DN4).
Referencia
Referencias adicionales
PROGRAMA DE EJERCICIOS PARA EL HOGAR CON DOLOR DE CABEZA 100% GRATUITO
Descargar Programa GRATUITO de ejercicios en casa para sus pacientes que sufren dolores de cabeza. Sólo tienes que imprimirlo y entregárselo para que realicen estos ejercicios en casa
