Introducción

La lumbalgia crónica es un trastorno complejo que suele ir acompañado de problemas físicos y psicológicos. Se ha demostrado que el tratamiento con entrenamiento de resistencia reduce eficazmente los síntomas del CLBP(Owen et al., 2020). Sin embargo, se ha determinado que las alteraciones neuromusculares, sobre todo en los extensores lumbares, contribuyen a la discapacidad relacionada con el CLBP. Este estudio controlado aleatorizado (ECA) pretendía determinar si la adición de ejercicios de reentrenamiento del control neuromuscular lumbar a un programa de entrenamiento de resistencia de 12 semanas mejoraría los resultados, especialmente en términos de reducción de la discapacidad, en comparación con el entrenamiento de resistencia solo. Veamos más de cerca el protocolo de entrenamiento de resistencia para el dolor lumbar cervical que utilizaron los autores actuales.

Métodos

En este ensayo controlado aleatorizado se investigaron dos grupos paralelos. Se incluyeron participantes de entre 18 y 65 años con al menos 3 meses de dolor lumbar (con o sin dolor en las extremidades inferiores). Se requería una puntuación del Índice de Discapacidad de Oswestry de al menos el 21%, lo que indicaba una discapacidad moderada o grave.

Tras la inclusión, los participantes fueron asignados aleatoriamente al grupo de intervención que realizaba entrenamiento neuromuscular y de resistencia o al grupo de control que sólo realizaba entrenamiento de resistencia.

A lo largo de 12 semanas, participaron en 24 sesiones de ejercicio (2 por semana) de unos 30 minutos cada una. Un fisioterapeuta formado en el protocolo supervisó todas las sesiones.

Ejercicios

El entrenamiento de resistencia consistía en ejercicios de extensión lumbar combinados con al menos otro, como prensa de piernas, flexión de tronco o extensión de cadera. La carga para los ejercicios de resistencia se fijó en el 85% de la contracción isométrica voluntaria máxima (MVIC) de cada participante. Los ejercicios se realizaron repetidamente durante 2 minutos o hasta la fatiga.

Los ejercicios neuromusculares estaban dirigidos a mejorar el control de la extensión lumbar. Se realizaron en el grupo de intervención antes del entrenamiento de resistencia. En posición sentada en una máquina dinamométrica y mediante retroalimentación visual, se les indicó que empujaran isométricamente la espalda contra el respaldo entre el 20% y el 50% de su MVIC. En cada sesión, se realizaron tres repeticiones a 3 frecuencias diferentes (0,05 Hz, 0,08 Hz y 0,14 Hz).

El resultado primario fue el Índice de Discapacidad de Oswestry (ODI), una medida de la discapacidad validada específicamente para el SDCL. Esto se midió al inicio, a las 6 y a las 12 semanas. Los resultados secundarios incluyeron:

• Intensidad del dolor (escala de valoración numérica)
• Kinesiofobia(Escala de Tampa para la Kinesiofobia - 17)
• Autoeficacia frente al dolor (Cuestionario de autoeficacia frente al dolor)
• Niveles de actividad física (Cuestionario Internacional de Actividad Física - Formulario abreviado)
• Fuerza de extensión lumbar, error de igualación de fuerzas y grosor del músculo multífido

Resultados

Se reclutaron 69 participantes. Treinta y tres fueron asignados aleatoriamente al grupo de intervención (entrenamiento de resistencia más control neuromuscular) y treinta y seis al grupo de control (sólo entrenamiento de resistencia). Nueve participantes se perdieron durante el seguimiento y fueron excluidos del análisis primario. Se analizaron 30 participantes en cada grupo. Sus características basales eran similares.

Ambos grupos demostraron mejoras significativas en las puntuaciones del ODI, con reducciones clínicamente significativas (grupo de control: 22,3%; grupo de intervención: 25,9%) a las 12 semanas. Sin embargo, no se encontraron diferencias significativas entre los grupos (diferencia media a las 12 semanas: -4,39 puntos, IC del 95%: -10,19 a 1,41), lo que indica que los ejercicios neuromusculares no añaden valor al entrenamiento de resistencia en el dolor lumbar crónico.

Los resultados secundarios de intensidad del dolor y kinesiofobia mejoraron, pero la autoeficacia para el dolor se mantuvo más o menos igual. Los resultados secundarios corroboraron las conclusiones del análisis primario. Ninguno de los resultados secundarios alcanzó diferencias significativas entre grupos.

Se observaron mejoras en la fuerza de extensión lumbar y en el error de igualación de fuerzas en ambos grupos, pero de nuevo no se encontraron diferencias significativas entre los grupos NM y ST a las 12 semanas.

Ambos grupos lograron mejoras iguales en la discapacidad, como puede verse en los resultados dentro del grupo.

Preguntas y reflexiones

Tanto el entrenamiento de resistencia en el CLBP como el entrenamiento de resistencia con ejercicios neuromusculares dieron los mismos resultados. Esto se traduce en una ausencia de beneficios adicionales por añadir entrenamiento neuromuscular. Se trata de una buena noticia, ya que nos indica que el entrenamiento de resistencia puede producir mejoras importantes sin necesidad de dispositivos dinamométricos especializados para el entrenamiento neuromuscular. Más que utilizar equipos especializados, parece que es más importante el entrenamiento progresivo de la resistencia. Además, este ensayo utilizó el protocolo de entrenamiento de resistencia del American College of Sports Medicine para prescribir progresiones de ejercicio individualizadas y sobrecarga progresiva.

El grupo de intervención participó en tratamientos ligeramente más largos en comparación con el grupo que sólo realizó entrenamiento de resistencia. Para igualar el tiempo de ejercicio, los autores se aseguraron de que los participantes del grupo de fortalecimiento realizaran ejercicios de resistencia de extensión lumbar adicionales al 50% de su MVIC. Otro aspecto positivo fue que ambos grupos utilizaron el mismo equipo de ejercicios. De este modo, se intentó proporcionar tratamientos iguales.

En la introducción del artículo, los autores mencionan que las diferentes intervenciones de actividad física dirigidas específicamente a deficiencias físicas no muestran superioridad entre sí. Su hipótesis es que esto se debe a la escasa asociación entre las deficiencias relacionadas con el CLBP y la discapacidad. Sin embargo, este estudio se centró en un problema "recientemente" identificado: los trastornos del control neuromuscular de los extensores lumbares. Los análisis no hallaron ningún efecto significativo del entrenamiento del control motor de los músculos extensores lumbares. Debemos dejar de intentar corregir patrones de movimiento incorrectos o una coordinación muscular insuficiente. Por el contrario, creo que deberíamos ver los resultados de nuestro tratamiento más en el impacto positivo del ejercicio y la actividad física sobre los factores relacionados con el CLBP, como la evitación del miedo, la fuerza, la confianza y las expectativas, que en "corregir movimientos" o "arreglar deficiencias".

Háblame de lo que es un "nerd

El Índice de Discapacidad de Oswestry (ODI) no tiene una clara diferencia clínica mínima importante (MCID) Schwind et al., (2013). Se han propuesto varios puntos de corte, pero hasta la fecha no hay consenso. Sin embargo, ambos grupos redujeron su puntuación ODI por debajo del 20%. Los autores que crearon el ODI propusieron que una puntuación inferior al 20% refleja ausencia de discapacidad. Por lo tanto, podemos afirmar que este ensayo consiguió reducir la discapacidad.

La kinesiofobia se mantuvo en el extremo superior, en torno a 30, en ambos grupos, a pesar de las mejoras en la discapacidad. Una puntuación superior a 37 se considera alta. Esto puede requerir una cuidadosa atención cuando se trata a un paciente con características similares. Sin embargo, tenían puntuaciones de autoeficacia altas al inicio del estudio, por lo que abordar la evitación del miedo puede ser una de las estrategias de tratamiento más prometedoras para el éxito sostenido del tratamiento. Quizá se necesite algo más que entrenamiento de resistencia para las personas con factores cognitivo-emocionales y psicosociales gravemente deteriorados. Pero si se aplica el entrenamiento de resistencia, no es necesario añadir ejercicios neuromusculares, como ha demostrado este estudio.

La recuperación natural era improbable según los autores, pero como no se incluyó ningún grupo de control real (no hacer nada), no se puede concluir esto.

Nueve participantes se perdieron durante el seguimiento y no fueron analizados. Se trata de un análisis por protocolo, pero se prefieren los análisis por intención de tratar, ya que los análisis por protocolo pueden sobrestimar los efectos del tratamiento. Sin embargo, se realizó un análisis de sensibilidad incluyendo a todos los aleatorizados y no se observaron diferencias.

Los autores no interpretaron los resultados secundarios según su significación estadística, sino que simplemente los consideraron de apoyo. Además, la interpretación no se basó en las mejoras dentro de los grupos, como ocurre a veces cuando se observa una falta de diferencias entre los grupos.

Al inicio del estudio, se estratificó a los participantes según sus puntuaciones iniciales del ODI en un grupo de discapacitados moderados y graves. Todos los modelos se ajustaron en función de las puntuaciones iniciales del ODI. Tener en cuenta las puntuaciones iniciales del ODI proporciona una evaluación más realista de la respuesta de cada grupo a la intervención. Este ajuste ayuda a compensar posibles sesgos causados por posiciones de partida desiguales en discapacidad y garantiza que los resultados observados se deben a la intervención y no a desigualdades preexistentes entre los participantes.

Mensajes para llevar a casa

Los datos muestran que es posible que los fisioterapeutas no necesiten incorporar un reentrenamiento neuromuscular específico para todos los pacientes con dolor lumbar crónico. Los hallazgos sugieren que el entrenamiento de resistencia en el CLBP por sí solo es adecuado para lograr mejoras significativas en la discapacidad.

Herramientas útiles

• Índice de discapacidad de Oswestry
• Escala Tampa de Kinesiofobia-17
• Cuestionario de autoeficacia para el dolor
• Cuestionario Internacional de Actividad Física - Formulario abreviado

Referencia

Farragher JB, Pranata A, Williams GP, El-Ansary D, Parry SM, Clark RA, Mentiplay B, Kasza J, Crofts S, Bryant AL. Control neuromuscular y entrenamiento de resistencia para personas con lumbalgia crónica: Un ensayo controlado aleatorizado. J Orthop Sports Phys Ther. 2024 mayo;54(5):350-359. doi: 10.2519/jospt.2024.12349. PMID: 38497906.