Investigación
Lumbares/SIJ
6 de noviembre de 2023
¿En qué debe consistir la fisioterapia después de una operación de columna?
Introducción
En muchas personas que se han sometido a cirugía de la columna vertebral por sus problemas de lumbalgia, los resultados satisfactorios han sido inexistentes. El número de cirugías de espalda fallidas es elevado y nos insta a buscar otras vías de atención para las personas con lumbalgia. En poblaciones no quirúrgicas, la terapia funcional cognitiva parece ser una estrategia eficaz para aliviar el dolor y mejorar la función. La aplicación de la terapia cognitivo funcional en poblaciones quirúrgicas parece prometedora, pero aún no se ha estudiado en personas ya operadas de lumbalgia. Por ello, este estudio pretendía arrojar luz sobre este tema.
Métodos
Este ECA se estableció como un ensayo de superioridad que comparó la terapia funcional cognitiva y los ejercicios centrales combinados con terapia manual (CORE-MT) en los resultados de dolor y función en personas con lumbalgia crónica después de una cirugía de columna.
Los candidatos elegibles tenían entre 18 y 75 años y buscaban tratamiento para su lumbalgia que duraba al menos 12 semanas después de haberse sometido a una operación de columna lumbar. El dolor de espalda era su principal área de dolor. Además, debían tener movilidad independiente con o sin ayudas. Para ser incluidos se requería una puntuación de al menos el 14% en el Índice de Discapacidad de Oswestry y una intensidad mínima del dolor de 3/10 en la escala NRS.
La intervención administrada fue la terapia cognitivo-funcional (TFC). Esta intervención se desarrolló para mejorar los resultados en dolor y discapacidad ayudando a los pacientes a autogestionar su lumbalgia persistente. Esto se consigue abordando las cogniciones, emociones y comportamientos psicológicos específicos relacionados con el dolor que contribuyen a su dolor y discapacidad. Por ejemplo, evitar el miedo, ver el dolor como una amenaza, protección muscular, etc. La intervención tiene 3 componentes principales:
- Dar sentido al dolor
- Exposición con control
- Cambio de estilo de vida
Esta intervención se comparó con ejercicios de core combinados con terapia manual (CORE-MT). Este programa consistía en 1 sesión semanal supervisada y 2 sesiones de ejercicios en casa. Los ejercicios centrales eran tanto estáticos como dinámicos. Ambos tratamientos fueron individualizados, supervisados y administrados de forma pragmática de 4 a 12 sesiones de 60 minutos cada semana.
El brazo de control recibió CORE-MT, pero en la publicación original no se especificaba en qué consistían las sesiones de terapia manual. Sin embargo, al ponerse en contacto con los autores, se facilitaron más detalles.
- Para los ejercicios CORE, se utilizó como calentamiento un ejercicio de flexión y extensión de la columna vertebral en camello de gato. Se enseñó a los participantes una faja abdominal en decúbito supino en posición de columna neutra. Para la resistencia del tronco, se realizaron ejercicios de puente (puente, puente en decúbito prono y puente lateral), ejercicios de rodillas en 4 puntos (p. ej., bird-dog) y ejercicios en decúbito supino (p. ej., dead bug, curl-up). Los ejercicios eran individualizados y se realizaban utilizando el peso corporal y sobre superficies inestables en función de los progresos de cada participante.
- La terapia manual incluyó movilizaciones articulares, estiramientos y liberación de puntos gatillo miofasciales.
Los resultados primarios fueron la intensidad del dolor durante la semana anterior y la función. La primera se evaluó mediante la NRS. Esta última utiliza la Escala funcional específica del paciente, en la que la puntuación final es una suma de las puntuaciones de actividad/número de actividades.
Resultados
Se incluyeron ochenta participantes en el ECA, divididos a partes iguales en los grupos de intervención y control. En cada grupo, los participantes tuvieron entre 5 y 6 sesiones individualizadas y recibieron el alta aproximadamente a las 10 u 11 semanas. La duración media del CFT fue ligeramente superior a la del CORE-MT.
Las características iniciales revelaron que esta población presentaba dolencias de larga duración, con una media de 78 meses desde la primera intervención quirúrgica. En el 80% de los casos, se sometieron a fusión espinal, y más del 70% de los participantes de ambos grupos habían recibido múltiples cirugías de columna. Presentaban unos niveles iniciales de intensidad del dolor elevados, reflejados por una puntuación media de 6,25/10 en la NPRS. Tenían una funcionalidad baja y puntuaciones altas en la mayoría de los dominios de los factores psicosociales.
El análisis del resultado primario reveló una diferencia de medias significativa entre los grupos a favor del grupo de CFT tanto para la reducción de la intensidad del dolor (DM = 2,42; IC del 95% = 1,69 a 3,14; tamaño del efecto = 0,85) como para la mejora de la función (DM = -2,47; IC del 95% = -3,08 a -1,87; tamaño del efecto = 0,95). Los tamaños de los efectos fueron grandes.
Esta diferencia a favor de la CFT se mantuvo después de 22 semanas, aunque sólo el tamaño del efecto para la función siguió siendo grande. Para el dolor, el tamaño del efecto a las 22 semanas fue moderado.
La mayoría de los resultados secundarios confirmaron los hallazgos del análisis primario, con tamaños del efecto de medianos a grandes también en este caso. Las únicas excepciones fueron la ansiedad y la calidad del sueño. Teniendo en cuenta la satisfacción del paciente, la discapacidad, el miedo al movimiento, la catastrofización y el aislamiento social, el efecto de la CFT también se vio respaldado por los resultados del análisis secundario.
Preguntas y reflexiones
La fisioterapia tras una intervención quirúrgica de la columna vertebral suele ser más conservadora en cuanto a las movilizaciones y probablemente adopte un enfoque activo, pero como este ECA está especificado para administrar terapia manual, es probable que incluya alguna forma pasiva de tratamiento. Sin embargo, la terapia manual o la fisioterapia después de la cirugía de columna suelen tener posibilidades pasivas limitadas, sobre todo cuando se fusionan las vértebras posteriores, como se hizo en la mayoría de los participantes. Así que tengo curiosidad por saber qué entendían por terapia manual. ¿Fueron manipulaciones o movilizaciones? La publicación no lo especificaba, pero el autor correspondiente tuvo la amabilidad de compartir esta información. La terapia manual en este estudio incluyó movilización articular, estiramientos y liberación de puntos gatillo miofasciales. Pero más allá de eso, no se especifica nada. Es una pena.
Los detalles sobre el reclutamiento del estudio especificaban que estaban reclutando pacientes que buscaban tratamiento para el dolor lumbar con una duración de al menos 12 semanas después de una intervención quirúrgica en la columna lumbar por dolor lumbar o ciático. Además, excluyeron a los participantes si su dolor primario no se encontraba en la región lumbar y si el dolor de piernas era el problema principal (debido a compresión de la raíz nerviosa o prolapso discal con verdadero dolor radicular/radiculopatía, receso lateral o estenosis espinal central). Parece que se trata de una discrepancia en los criterios de inclusión, ya que uno de los criterios para diagnosticar dolor radicular es que el dolor de piernas sea peor que el de espalda.
Entiendo que querían incluir a participantes operados de lumbalgia, y los que tienen dolor radicular en la pierna sin duda tienen un problema lumbar. La población puede ser heterogénea, ya que algunas personas posiblemente hayan tenido una causa específica de su dolor (compresión de la raíz nerviosa, por ejemplo), mientras que otras pueden haber sido operadas por causas inespecíficas de lumbalgia. Se desaconseja encarecidamente, pero se realiza a menudo.
Háblame de lo que es un "nerd
Este estudio se diseñó de forma pragmática, lo que me parece un enfoque excelente, ya que se asemeja más a la práctica clínica. La mayoría de los ECA son diseños muy estrictos con criterios de inclusión estrechos y, a menudo, esto se refleja en tratamientos que se administran de forma única. En este caso, el diseño pragmático consistió en dejar que el fisioterapeuta tratante decidiera cuándo dar el alta al participante. No está claro si el fisioterapeuta también pudo modificar el enfoque según las necesidades de los participantes o si tuvo que seguir un conjunto determinado de ejercicios y progresiones predefinidos.
Un resultado muy positivo fue la elevada retención de los participantes en el momento del seguimiento. Sobre todo porque esta población se caracterizaba por un dolor de larga duración tras una intervención quirúrgica de la columna vertebral. Se considera que padecen el "síndrome de la cirugía de espalda fallida". Para mí, estos resultados son muy prometedores, ya que esta población suele ser difícil de tratar, pues se enfrentan a algo más que el dolor. Pueden estar muy ansiosos, frustrados y pesimistas porque entienden que la cirugía no ha ayudado a que desaparezca su dolor. Por lo tanto, este estudio ilumina una prometedora vía de atención a personas a las que los profesionales médicos suelen dar por perdidas.
Se examinó la posibilidad de que la duración ligeramente más larga de la CFT que de la CORE-MT hubiera influido en los resultados incluyéndola como factor de confusión en el análisis. No se mencionó esta diferencia, por lo que suponemos que no influyó en los resultados.
Mensajes para llevar a casa
Este ensayo comparó la terapia funcional cognitiva y los ejercicios básicos combinados con la terapia manual para aliviar el dolor y mejorar la función en personas con lumbalgia crónica después de una cirugía espinal.
Fue una afirmación contundente, ya que este trabajo incluía a pacientes con síndrome de cirugía fallida de espalda. Cuando la cirugía no fue capaz de aliviar su dolor, este estudio lo hizo mediante el uso de la terapia funcional cognitiva. Este tratamiento pretende abordar las cogniciones, emociones y conductas psicológicas específicas relacionadas con el dolor que contribuyen a su dolor y discapacidad, y centrarse en ellas. En una de nuestras anteriores revisiones de la investigación, hablamos de lo que puede incluir la CFT, así que le recomiendo que lea la sección "Preguntas y reflexiones".
Referencia
Referencia adicional
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