Investigación
Lumbares/SIJ
13 de junio de 2023
Tratamiento del dolor de espalda crónico con terapia cognitivo-funcional frente a la atención habitual
Introducción
La lumbalgia es una dolencia incapacitante que afecta a casi todas las personas una vez en la vida. Hasta 1 de cada 5 personas (algunos estudios incluso dicen que 1 de cada 3) desarrolla cronicidad. Los tratamientos para la lumbalgia tienen en su mayoría efectos pequeños o moderados y, por desgracia, la recurrencia sigue siendo un problema. Al tratarse de una enfermedad en la que influyen muchos factores, debe incorporarse al tratamiento todo el modelo biopsicosocial. Probablemente, la falta de inclusión de factores psicológicos en el tratamiento de la lumbalgia conduce a que los efectos del tratamiento, de pequeños a moderados, no se mantengan a largo plazo. Por lo tanto, las directrices recomiendan incluirlo en la atención estándar para el dolor lumbar crónico. El objetivo de la terapia cognitivo-funcional es facilitar a los pacientes el autocontrol de su lumbalgia crónica abordando sus factores psicológicos individuales. Parece haber algunas pruebas preliminares de que la terapia funcional cognitiva sería útil para el tratamiento del dolor de espalda crónico. Para estudiarlo, se realizó este riguroso ensayo controlado aleatorizado con la pregunta: "¿Puede ser la terapia cognitivo funcional un tratamiento eficaz del dolor de espalda crónico?".
Métodos
Este ensayo controlado aleatorizado incluyó tres grupos paralelos. La aplicación de la terapia funcional cognitiva con y sin biorretroalimentación con sensores de movimiento se comparó con la atención habitual. Los participantes elegibles tenían al menos 18 años y padecían lumbalgia crónica (desde hacía más de 3 meses). Habían acudido a un médico de atención primaria en las 6 semanas anteriores. Además, tenían una intensidad de dolor de al menos 4/10 en la escala de valoración numérica y una interferencia relacionada con el dolor de al menos moderada con el trabajo normal o las actividades diarias, según el ítem 8 de la Encuesta de Salud Breve de 36 ítems.
La terapia cognitiva funcional (TFC) pretende ayudar a los pacientes a autogestionar su lumbalgia persistente abordando las cogniciones, emociones y conductas psicológicas específicas relacionadas con el dolor que contribuyen a su dolor y discapacidad. Por ejemplo, evitar el miedo, ver el dolor como una amenaza, protección muscular, etc.
Se administrarán siete sesiones de tratamiento CFT repartidas en 12 semanas, más una sesión de "refuerzo" a las 26 semanas, a ambos grupos de tratamiento CFT con la misma frecuencia (primera consulta: 60 minutos; seguimientos: 30-40 minutos). En ambos grupos de CFT, los profesionales sanitarios emplearon una estrategia organizada para abordar los aspectos funcionales y de estilo de vida importantes (conductuales, emocionales y cognitivos) que se consideraron pertinentes para la presentación del individuo. La única diferencia era que uno de los grupos de CFT también llevaba un sensor de movimiento portátil. De este modo, los fisioterapeutas podían utilizar los datos del sensor de movimiento para la evaluación, el reentrenamiento del movimiento y la biorretroalimentación.
Estos dos grupos se compararon con la atención habitual, que se definió como "la vía de atención que los proveedores de atención sanitaria del participante recomendaron o el participante eligió, por ejemplo, fisioterapia, masajes, atención quiropráctica, medicamentos, inyecciones o intervenciones quirúrgicas". A los participantes del grupo de control se les informó de que "Si se le asigna al grupo de atención habitual, sus opciones de tratamiento pueden ser cualquiera de las ofrecidas por los profesionales sanitarios a los que normalmente acudiría en la comunidad. En otras palabras, usted elegirá su tratamiento, pero no está determinado por el estudio ni financiado por él". Recibieron un reembolso por el tiempo dedicado a rellenar los cuestionarios requeridos.
El resultado primario fue la limitación de la actividad física relacionada con el dolor, medida por el Cuestionario de Discapacidad de Roland Morris (RMDQ) 0-24 a las 13 semanas. Las puntuaciones más altas representan niveles más elevados de discapacidad relacionada con el dolor. La diferencia mínima clínicamente importante es una reducción del 30% en la puntuación inicial.
Resultados
Un total de 492 participantes fueron reclutados y aleatorizados, 165 a la atención habitual, 164 a CFT sólo, y 163 a CFT con biorretroalimentación. Tenían una edad media de 47,3 años y había un número ligeramente superior de mujeres (59%). Al inicio del estudio, la duración media del dolor era de 260 semanas (5 años), y la media del RMDQ era de 13,5.
En el grupo de atención habitual, más de la mitad de los pacientes tomaban medicación para su lumbalgia crónica. El 38% acudió a un profesional sanitario. La mediana del número de consultas fue 3, pero osciló entre 1-22 (IQR: 2-7). En ambos grupos de CFT, el número de consultas fue individualizado y la mediana del número de consultas fue de siete (IQR: 4-8).
De los 492 participantes, el 85% completó el seguimiento de 13 semanas. En la tabla siguiente, puede verse que en ambos grupos de CFT, el RMDQ se redujo casi a la mitad. Esto significa que ambos grupos de CFT superaron ampliamente la MCID. No se observaron diferencias entre el grupo de CFT con y sin biorretroalimentación de un sensor de movimiento portátil, lo que convierte a la CFT por sí sola en un enfoque muy aplicable al tratamiento del dolor de espalda crónico.
Preguntas y reflexiones
¿Cómo aplicar el CFT? En primer lugar, el fisioterapeuta dio espacio a los pacientes para que contaran sus historias. En esta historia, surgieron las preocupaciones del paciente y éstas fueron validadas. Preguntaron por qué buscaban atención sanitaria e identificaron qué elementos de su historia eran importantes para ellos. A continuación, los resultados se utilizaron para crear un plan de tratamiento personalizado. Empezó por dar sentido al dolor a partir de la historia y las experiencias del paciente. De este modo, se pretendía reconceptualizar su lumbalgia desde una perspectiva biopsicosocial. Así, se captaron todos los aspectos de la historia y se identificaron las cogniciones relacionadas con el dolor (por ejemplo, creencias sobre el daño tisular), las emociones (por ejemplo, miedo y angustia relacionados con el dolor), los factores sociales (por ejemplo, factores estresantes de la vida) y las respuestas conductuales (por ejemplo, guardia protectora, evitación de actividades, sueño deficiente). En caso de que fueran modificables, se convertían en "objetivos de cambio para romper el ciclo del dolor y la discapacidad".
En la segunda fase, se expuso a los pacientes a sus actividades temidas y a los movimientos y actividades que calificaban de dolorosos o que habían evitado. A través de la exposición graduada, este aprendizaje experimental creó una oportunidad para reducir el dolor y aumentar la confianza. En este caso, se utilizaron técnicas de relajación corporal, abolición de conductas de protección y seguridad, y control del movimiento y modificaciones posturales.
Como tercer componente de este programa CFT, se orientó a los pacientes hacia un estilo de vida más saludable. En este caso, por ejemplo, se abordaron el ritmo de las actividades, los hábitos saludables de sueño y alimentación, la gestión del estrés y el compromiso social.
Lo que resultó especialmente interesante fue la eficacia sostenida del CFT al cabo de un año. Sobre todo porque este estudio incluyó a pacientes con lumbalgia crónica que se habían quejado durante 5 años. Estos son, en su mayoría, el tipo de pacientes que quedan excluidos de los ECA. Me quito el sombrero.
Háblame de lo que es un "nerd
El análisis concluyó que la CFT era más rentable que la atención habitual, lo que se refleja en la siguiente figura.
El programa CFT utiliza un enfoque personalizado para centrarse en los factores de riesgo individuales que se sabe que son importantes predictores de resultados. El objetivo de este tratamiento es fomentar la autoeficacia y las habilidades para la autogestión y reducir la catastrofización del dolor y la evitación del miedo. El objetivo es conseguir que la persona con lumbalgia crónica sea resistente. Sólo hubo una sesión de refuerzo a los 6 meses, por lo que el hecho de que los efectos de las 13 semanas se mantuvieran al cabo de un año indica que los pacientes se volvieron más resistentes.
Los fisioterapeutas tratantes recibieron un curso muy intenso para impartir CFT, pero tenían conocimientos clínicos diversos y una experiencia o formación previa mínima en CFT. Por lo tanto, parece factible implantar la CFT en la atención primaria. Sin embargo, cuando me fijo en los detalles de la CFT, personalmente creo que estos conceptos de replantear el dolor, centrarse en las creencias inútiles y crear nuevas respuestas cognitivas y conductuales útiles (funcionales y de estilo de vida) ya están siendo empleados por muchos profesionales de la fisioterapia. La sensibilización central, en relación con el dolor crónico, la enseña por ejemplo Jo Nijs en su curso.
Mensajes para llevar a casa
La terapia cognitiva funcional resultó más eficaz que la atención habitual para las limitaciones de la actividad a las 13 semanas. Los tamaños del efecto para este tratamiento del dolor de espalda crónico se mantuvieron en el seguimiento de 52 semanas. Los fisioterapeutas recibieron una formación muy rigurosa para ayudar a los pacientes con lumbalgia crónica a reconceptualizar el dolor y abordar sus patrones de movimiento que provocan dolor. Se utilizó un enfoque de razonamiento clínico flexible basado en la presentación y los antecedentes del individuo. Los resultados revelaron que la CFT fue capaz de producir grandes diferencias en las limitaciones de la actividad, con un bajo número necesario a tratar (NNT = 2,4). Es importante destacar que todos los resultados secundarios lograron mejoras similares a las del resultado primario y que éstas también se mantuvieron durante el seguimiento de 1 año. Más del ochenta por ciento de los participantes indicaron que estaban muy satisfechos con el seguimiento del CFT.
Referencia
Referencia adicional
CÓMO LA NUTRICIÓN PUEDE SER UN FACTOR CRUCIAL PARA LA SENSIBILIZACIÓN CENTRAL - VIDEO CONFERENCIA
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