Introducción

Una complicación frecuente del DOLOR DE CUELLO es la aparición simultánea de dolor en los brazos. El Dolor Cervicobraquial Relacionado con los Nervios es un tipo de dolor en el brazo que surge por un aumento de la mecanosensibilidad a lo largo del nervio o la raíz nerviosa. El Dolor Cervicobraquial Relacionado con los Nervios puede tener diversas manifestaciones, desde una verdadera radiculopatía con déficits neurológicos objetivos hasta una mayor mecanosensibilidad neural sin daño nervioso. Las movilizaciones neurales están diseñadas para movilizar el propio sistema nervioso y facilitar el movimiento entre las estructuras neurales y los tejidos circundantes. En investigaciones anteriores no se habían estudiado subgrupos de pacientes con diferentes causas de dolor cervicobraquial, y este estudio quería llenar ese vacío. 

Métodos

Esta revisión sistemática, publicada en 2024, incluyó ensayos controlados aleatorios (ECA) que estudiaron el efecto de las movilizaciones neurales sobre el dolor o la discapacidad en individuos con dolor cervicobraquial relacionado con el nervio. Los estudios incluidos se clasificaron en función de las presentaciones subyacentes del dolor cervicobraquial de origen nervioso en:

1. 1. Radiculopatía cervical dolorosaRadiculopatía cervical dolorosa: en caso de que haya signos de pérdida de conducción nerviosa. Por ejemplo, debilidad miotomal o pérdida sensorial dermatomal 
   2. Grupo de Wainner: 3 de 4 tests positivos de los siguientes:
      1. Prueba neurodinámica del miembro superior
      2. Amplitud de movimiento de rotación cervical ipsilateral < 60°.
      3. La prueba de distracción alivia las molestias
      4. Prueba de Spurling que reproduce los síntomas típicos

• Grupo de Hall y Elvey

1. 1. 1. Reducción de la amplitud de movimiento cervical activa o pasiva
      2. Evidencia de un aumento de la mecanosensibilidad neural por un test neurodinámico positivo del miembro superior.
      3. Disfunción cervical local objetivada mediante pruebas de movimiento intervertebral

• Otros

El efecto de las movilizaciones neurales se expresó como diferencia de medias y se interpretó según la diferencia mínima clínicamente importante (MCID). Una diferencia de medias se clasificó como pequeña si estaba por debajo de la MCID, moderada si estaba justo por encima de la MCID o grande si era superior al doble de la MCID. Para la intensidad del dolor, la MCID se definió como 1,3 sobre 10 puntos en una escala EVA, mientras que la discapacidad requería 10 puntos en el Índice de Discapacidad de Cuello 0-100. En caso de que se combinaran diferentes medidas de resultado, se calculó una diferencia de medias estandarizada resumida y se interpretó como pequeña (0,20-0,50), moderada (0,50-0,80) o grande (>0,80). 

Resultados

De 16.376 registros cribados, 27 estudios cumplieron los criterios de inclusión y se incluyeron en la revisión sistemática. Todos los estudios incluidos eran ECA que evaluaban la efectividad de las movilizaciones neurales, y la mayoría de ellos comparaba el efecto de estas movilizaciones neurales como coadyuvantes de la fisioterapia estándar en comparación con la fisioterapia estándar sola. Otros comparadores incluyeron tracción cervical, ejercicios de cuello, manipulación/ejercicio de McKenzie, movilizaciones cervicales de Mulligan y Maitland, ultrasonidos, láser e ibuprofeno oral. Tres estudios compararon movilizaciones neurales con ningún tratamiento. 

Las intervenciones de MOVILIZACIÓN NEURONAL fueron en su mayoría inducidas pasivamente por el terapeuta e incluyeron:

• Deslizamientos laterales cervicales
• Deslizadores del miembro superior
• Tensores de miembros superiores
• Una combinación de deslizadores y tensores para el miembro superior
• Deslizamientos laterales cervicales con deslizadores o tensores de las extremidades superiores

La mayoría de los estudios utilizaron movilizaciones neurales sin o con una reproducción mínima de los síntomas. Dos estudios realizaron las movilizaciones neurales en el punto de reproducción de los síntomas, pero en 14 estudios no quedó claro si se permitió o no la aparición de síntomas. Los tratamientos tuvieron duraciones variables, desde tan sólo 1 semana hasta 12 semanas. El número de sesiones de tratamiento por semana osciló entre dos y siete sesiones por semana. 

Un estudio se clasificó como radiculopatía, ya que sus criterios de inclusión exigían la presencia de entumecimiento dermatómico y/o debilidad del miotoma. Quince estudios se clasificaron como grupo de Wainner, 4 como grupo de Hall y Elvey y 6 como "otros". 

Movilizaciones neuronales frente a ningún tratamiento

Para el resultado DOLOR, se incluyeron 3 estudios con alto riesgo de sesgo, que evaluaron a 159 participantes. El metanálisis mostró una eficacia superior de las movilizaciones neurales en el dolor cervicobraquial relacionado con el nervio, tanto para la subclasificación del grupo de Wainner como para "otros" pacientes, en comparación con la ausencia de tratamiento. La diferencia media agrupada fue de -2,81, con un intervalo de confianza que osciló entre -3,81 y -1,81, pero el efecto presentó una elevada heterogeneidad, ya que el estadístico I cuadrado fue del 79%. La magnitud del efecto fue mayor en la subclasificación de grupos de Wainner.

Tres estudios de alto riesgo con 159 participantes compararon las movilizaciones neurales frente a ningún tratamiento para el resultado de reducción de la discapacidad. La dirección del efecto favoreció a las movilizaciones neurales, con una diferencia media de -1,55 y el intervalo de confianza del 95% osciló entre -2,72 y -0,37. En este caso también se observó una heterogeneidad sustancial mediante la estadística I2. La subclasificación de pacientes en el cluster de Wainner tuvo el mayor efecto, sin heterogeneidad. No se observó ningún efecto en el estudio con la subclasificación "otros". 

Movilizaciones neurales frente a tracción cervical

En cuanto al resultado del DOLOR, se incluyeron cuatro estudios con 128 participantes. No se encontraron diferencias en la efectividad de las movilizaciones neurales frente a la tracción, incluso después de eliminar 2 estudios de alto riesgo de sesgo en el análisis de sensibilidad. Sin embargo, el análisis de subgrupos halló un efecto beneficioso significativo a favor de las movilizaciones neurales en los pacientes clasificados en el grupo de Wainner. Un estudio halló que la tracción era más eficaz que las movilizaciones neurales. 

Para el resultado de la reducción de la discapacidad, se incluyeron cuatro estudios con 140 participantes. No se encontraron diferencias generales entre los dos tratamientos, incluso después de eliminar un estudio de alto riesgo de sesgo en el análisis de sensibilidad. 

Movilizaciones neuronales frente a ejercicio

Se incluyeron dos estudios con 78 participantes con dolor cervicobraquial relacionado con el nervio, pero no se pudo realizar un metanálisis con respecto al resultado del DOLOR. Para el resultado de discapacidad, se metaanalizaron dos estudios con 74 participantes. El efecto global indicó que las movilizaciones neurales fueron más efectivas en comparación con el ejercicio para reducir la discapacidad en personas con dolor cervicobraquial relacionado con los nervios, con una diferencia media de -18,87 y un intervalo de confianza que osciló entre -20,29 y -17,44. La heterogeneidad fue baja, ya que el estadístico I2 fue del 26%. No se encontraron diferencias entre los pacientes clasificados como dolor cervicobraquial según los criterios de Wainner u otros criterios. El GRADE calificó la certeza de la evidencia como moderada.

Movilizaciones neurales más fisioterapia estándar frente a fisioterapia estándar

En cuanto al resultado del DOLOR, se incluyeron en el metaanálisis 12 estudios, que abarcaban a 475 participantes. Para reducir la discapacidad, se observó que las movilizaciones neurales eran más eficaces cuando se añadían a la fisioterapia estándar en comparación con la fisioterapia estándar en sí misma. El efecto global indicó una diferencia media de -1,44, que osciló entre -1,98 y -0,89 en el intervalo de confianza del 95%. Cuando se eliminaron cuatro estudios de alto riesgo de sesgo, el efecto siguió siendo significativo a favor de las movilizaciones neurales. Los mayores efectos de las movilizaciones neurales para reducir el dolor se observaron en los pacientes con dolor cervicobraquial de origen nervioso clasificados como grupo de Wainner positivo (8 estudios) y en los clasificados con un grupo de Hall y Elvey positivo; sin embargo, este último sólo se derivó de 1 estudio. No se observó ningún efecto en los pacientes clasificados con otros criterios de dolor cervicobraquial relacionado con los nervios. 

En cuanto al resultado de la discapacidad, se metaanalizaron siete estudios, con 337 participantes. Las movilizaciones neurales adyuvantes a la fisioterapia estándar fueron más eficaces que la fisioterapia estándar sola para la reducción de la discapacidad en las personas con dolor cervicobraquial relacionado con los nervios. La diferencia media fue de -11,07, y el intervalo de confianza del 95% osciló entre -16,38 y -5,75. Las diferencias siguieron siendo significativas incluso cuando se eliminaron dos estudios de alto riesgo de sesgo en el análisis de sensibilidad. La eficacia de las movilizaciones neurales adyuvantes añadidas a la fisioterapia estándar se observó especialmente en los pacientes con dolor cervicobraquial relacionado con los nervios identificados por un grupo de Wainner positivo. 

Movilizaciones neuronales frente a otras modalidades

No fue posible realizar metanálisis, ya que sólo un estudio examinó la comparación de las movilizaciones neurales frente a la manipulación/ejercicio de McKenzie, las movilizaciones cervicales de Maitland, el ultrasonido, el láser y el ibuprofeno oral, sobre el resultado del DOLOR.

Aun así, para el RESULTADO DE DISCAPACIDAD, sólo un estudio comparó la eficacia de las movilizaciones neurales para reducir la discapacidad en el dolor cervicobraquial relacionado con el nervio en comparación con las movilizaciones cervicales de Mulligan, el láser y el ibuprofeno oral.

Preguntas y reflexiones

Las movilizaciones neurales fueron eficaces para reducir el dolor cervicobraquial relacionado con el nervio DOLOR en comparación con la ausencia de tratamiento, con un efecto moderado. Cuando se añade a la "fisioterapia estándar", se observa un efecto moderado, pero el límite inferior del intervalo de confianza está justo por debajo de la MCID, lo que indica incertidumbre sobre el significado de esta última comparación.

En cuanto al resultado de discapacidadlas movilizaciones neurales fueron más eficaces que los ejercicios de cuello, con un efecto moderado. El intervalo de confianza fue estrecho y osciló entre un efecto grande y un efecto moderado, lo que indica que la estimación es precisa. Cuando se añadieron a la Fisioterapia estándar, las movilizaciones neurales fueron más eficaces para reducir la discapacidad, pero el límite inferior del intervalo de confianza se situó por debajo de la MCID, lo que indica que en algunos pacientes con dolor cervicobraquial relacionado con los nervios no se observan efectos clínicamente significativos. 

La mayoría de los estudios incluidos compararon la eficacia de las movilizaciones neurales como complemento de la fisioterapia estándar con la fisioterapia estándar sola. Pero, ¿cuál es la definición de fisioterapia estándar para el dolor cervicobraquial de origen nervioso? Estos estudios variaron mucho en su definición: 

• Barot et al. (2020): terapia interferencial más ejercicios de flexor profundo del cervical y ejercicio isométrico del cuello en todas las direcciones, fortalecimiento del trapecio y del serrato.
• Dhuriya et al. (2021): tracción cervical intermitente, ejercicios isométricos cervicales, fortalecimiento escapular, estiramientos de elevadores y trapecios superiores
• Ibrahim et al. (2021): radiación infrarroja y tracción
• Kim et al. (2017): tracción cervical
• Rafiq et al. (2021): fortalecimiento isométrico del cuello
• Ranganath et al. (2018): MOVILIZACIÓN CON MOVIMIENTO
• Raval et al. (2014): tracción cervical
• Savva et al. (2021): tracción cervical
• Kayiran et al. (2021): compresa caliente, TENS, ultrasonidos, fortalecimiento del trapecio inferior y medio, estiramiento de la extremidad superior, ejercicios isométricos de cuello, ejercicios de flexor profundo del Cuello, fortalecimiento del serrato anterior.
• Kumar et al. (2010): "manipulación mackenzie" 
• Sudhakar et al. (2022): compresa caliente, deslizamiento lateral cervical y asesoramiento postural

Como puede observarse, la comparación de las movilizaciones neurales frente a la fisioterapia estándar incluyó estudios que utilizaron intervenciones que, según la evidencia actual, no se consideran tratamientos estándar o eficaces para esta afección en muchas prácticas contemporáneas de fisioterapia, como, por ejemplo, la radiación infrarroja. Dado que algunos de estos estudios utilizaron intervenciones con una base de evidencia limitada o nula, supongo que las conclusiones podrían cambiar si el comparador de la fisioterapia estándar estuviera más en consonancia con el enfoque moderno y contemporáneo de nuestra profesión. 

Aunque algunos de los estudios mencionados en esta comparación de "fisioterapia estándar" sólo utilizaron tracción cervical, los autores los incluyeron en la comparación como fisioterapia estándar. Esto es extraño, ya que otro metaanálisis (Figuras 5 y 6) ya cubría las movilizaciones neurales frente a la tracción. 

Los efectos de las movilizaciones neurales fueron más pronunciados en los pacientes clasificados bajo el grupo de Wainner. Mientras que el cluster de Wainner está diseñado para predecir la radiculopatía (que se caracteriza por signos objetivos de pérdida de fuerza miotómica y alteraciones sensoriales dermatomatosas), este estudio no incluyó en este subgrupo a pacientes con pérdida objetiva de conducción motora y sensorial. En caso de que se produjeran verdaderas pérdidas motoras y alteraciones sensoriales, los pacientes se subagruparon bajo el término "Radiculopatía". Sólo se agruparon como tales los pacientes que obtuvieron 3 de 4 resultados positivos en las pruebas del cluster de Wainner. Los participantes con un aumento de la mecanosensibilidad neural, una disfunción cervical local y una reducción de la amplitud de movimiento cervical activa o pasiva se agruparon en el grupo de Hall y Elvey. Como puede ver, pueden existir 3 subgrupos de pacientes diferentes: 

1. Pacientes con radiculopatía objetiva verdadera que conlleva una pérdida de función (motora, sensorial)
2. Personas con Provocación del Dolor del Grupo de Wainner, que indica una ganancia de función (provocación del dolor) por sensibilización de la raíz nerviosa.
3. Personas con más características de sensibilidad del tejido neural, ya sea debido a una sensibilización más central o periférica. 

Aunque el conglomerado de Wainner evalúa las maniobras de Provocación del Dolor (excepto la prueba de tracción, que busca la reducción del dolor), el conglomerado se validó frente a estudios de EMG e IRM que indicaban una Disfunción de la Raíz Nerviosa debida a Radiculopatía. Por lo tanto, es posible que ambos grupos identifiquen poblaciones de pacientes diferentes. 

Sólo un estudio incluyó participantes con radiculopatía verdadera con pérdida de función. Por lo tanto, no hay evidencias que apoyen las movilizaciones neurales en personas con signos objetivos de radiculopatía. Le recomiendo que utilice el grupo de Wainner cuando sospeche que su paciente está afectado por una radiculopatía, junto con un examen neurológico objetivo, que incluya pruebas dermatómicas y miotómicas. Si los resultados del grupo de Wainner son positivos, pero las pruebas neurológicas objetivas son negativas, es probable que las movilizaciones neurológicas ayuden a reducir la sensibilización de la raíz nerviosa.

Háblame de lo nerd

La mayoría de los estudios midieron la eficacia de las movilizaciones neurales inmediatamente después de la última sesión de tratamiento. Sólo tres estudios midieron los efectos una y dos semanas después de la última sesión. Por lo tanto, la evidencia sobre la efectividad de las movilizaciones neurales es mayoritariamente a corto plazo. 

Se observó una heterogeneidad considerable en los efectos, lo que indica una gran variación entre los estudios. La variación puede deberse a múltiples factores, como la población específica de pacientes estudiada, el uso de las técnicas, el momento de las intervenciones, etc. 

La eficacia de las movilizaciones neurales en el dolor cervicobraquial relacionado con los nervios puede variar según los distintos criterios de clasificación (los subgrupos de pacientes de este estudio). 

En 5 de los 7 metanálisis se encontraron análisis de subgrupos significativos, lo que indica que los criterios de clasificación utilizados desempeñan un papel importante en la eficacia de las movilizaciones neurales para el dolor cervicobraquial relacionado con los nervios. Cuando se utilizó el cluster de Wainner, 13 de 14 estudios indicaron resultados más favorables tras las movilizaciones neurales. Los tamaños del efecto fueron de pequeños (dolor) a moderados (discapacidad) en comparación con la tracción, moderados (dolor y discapacidad) en comparación con la fisioterapia estándar sola, y grandes en comparación con ningún tratamiento (dolor y discapacidad) y ejercicio (discapacidad). En conjunto, esto indica una mayor eficacia de las movilizaciones neurales en un determinado subgrupo de personas con dolor cervicobraquial relacionado con los nervios, con una puntuación positiva en el grupo de Wainner.

Doce estudios se calificaron como de alto riesgo de sesgo, lo que representa casi la mitad de los estudios incluidos. Quince estudios fueron calificados con "algunas dudas". El sesgo de publicación se evaluó a través de los registros de ensayos que enumeraban protocolos de estudios no publicados, y se encontraron cuatro ensayos registrados pero no publicados. Se contactó con estos autores, pero no se proporcionó información clara sobre los motivos de la no publicación. Las revisiones sistemáticas y los metaanálisis desempeñan un papel importante en la toma de decisiones en la práctica clínica moderna basada en la evidencia. Los metanálisis agrupan los datos de todos los ECA publicados. Sin embargo, debido al sesgo de publicación, el análisis final puede carecer de evidencia negativa, que no ha sido publicada o ha sido rechazada, y esto puede afectar a las conclusiones derivadas de los meta-análisis. 

Mensajes para llevar a casa

1. Movilización neural vs. movilización neural. Sin Tratamiento: Al comparar las movilizaciones neurales con la ausencia de tratamiento, se observó que las movilizaciones neurales eran más eficaces para reducir el dolor y la discapacidad. El tamaño del efecto fue grande.
   • Aplicación práctica: Para los pacientes con dolor cervicobraquial relacionado con los nervios que, de otro modo, no recibirían ninguna intervención, las movilizaciones neurales son un buen punto de partida.
2. Movilización neural como coadyuvante de la fisioterapia estándar: La adición de movilizaciones neurales a la fisioterapia estándar aumentó su eficacia para la reducción del dolor y la discapacidad. Se observó un tamaño del efecto moderado.
   • Aplicación práctica: Si ya realiza fisioterapia estándar, considere la posibilidad de incorporar técnicas de movilización neural. Parece mejorar el resultado global.
3. Movilización neural frente a ejercicio. Ejercicio: Para la reducción de la discapacidad, las movilizaciones neurológicas resultaron más eficaces que el ejercicio.
   • Aplicación práctica: Si el ejercicio por sí solo no está dando resultados suficientes para la discapacidad, añadir o priorizar las movilizaciones neurales puede ser beneficioso.
4. Movilización neural frente a tracción cervical Tracción Cervical: Curiosamente, las movilizaciones neurales no resultaron más eficaces que la tracción cervical para reducir el dolor y la discapacidad.

• Aplicación práctica: Esto sugiere que ambas intervenciones pueden ser opciones viables, y su elección podría depender de las preferencias del paciente, la disponibilidad de equipos, o su razonamiento clínico para presentaciones específicas.

Las diferencias entre subgrupos son clave: La revisión halló sistemáticamente que la eficacia de las movilizaciones neurales difería entre los subgrupos de pacientes: 

• Pacientes del cluster de Wainner: Las movilizaciones neurológicas fueron sistemáticamente más eficaces que todas las intervenciones alternativas intervenciones alternativas (ningún tratamiento, tracción, ejercicio y fisioterapia estándar sola) en pacientes que cumplían los criterios del grupo de Wainner. 
  • Aplicación práctica: Si su paciente presenta dolor cervicobraquial relacionado con los nervios y cumple los criterios del grupo de Wainner, las movilizaciones neurales deben tenerse muy en cuenta en su plan de tratamiento. La evidencia sugiere que es particularmente beneficioso para este subgrupo.
• "Otros" pacientes del subgrupo: En el caso de los pacientes clasificados como "otros" (es decir, no incluidos en los grupos de radiculopatía o Hall/Elvey), los resultados fueron menos claros y variados. Las movilizaciones neurales mostraron cierto beneficio para el dolor, pero no para la discapacidad, en comparación con la ausencia de tratamiento, y ningún efecto cuando se añadieron a la fisioterapia estándar. 
  • Aplicación práctica: En estos pacientes, las movilizaciones neurales pueden ser menos eficaces de forma sistemática, por lo que puede ser necesario explorar otras intervenciones o combinaciones.
• Radiculopatía (con pérdida de conducción): La revisión destacó que las movilizaciones neurales fueron menos eficaces en los pacientes clasificados como radiculopatía (es decir, aquellos con signos de pérdida de conducción como pérdida sensorial dermatomal, debilidad miotomal o hiporreflexia); sin embargo, esto se basó en un solo estudio.
  • Aplicación práctica: Si su paciente presenta claros déficits neurológicos indicativos de radiculopatía, es posible que las movilizaciones neurales no sean el tratamiento independiente más eficaz. Considere otras modalidades y céntrese en mejorar la función nerviosa por otros medios.

Si bien este metanálisis proporciona información valiosa, es importante señalar que algunos estudios incluidos incorporaron intervenciones, como la terapia interferencial, las compresas calientes y los ultrasonidos, que pueden no ajustarse a las normas actuales de fisioterapia basadas en la evidencia en muchas partes del mundo. La presencia de estos estudios, que utilizan tratamientos con una eficacia demostrada limitada, probablemente contribuye a la heterogeneidad significativa observada y justifica una consideración cuidadosa al interpretar los hallazgos generales. Centrarse en la comparación de la movilización neural con otras técnicas establecidas y basadas en la evidencia en futuras investigaciones sería beneficioso para avanzar en nuestra comprensión de los enfoques de tratamiento óptimos.

Referencia

Lascurain-Aguirrebeña I, Dominguez L, Villanueva-Ruiz I, Ballesteros J, Rueda-Etxeberria M, Rueda JR, Casado-Zumeta X, Araolaza-Arrieta M, Arbillaga-Etxarri A, Tampin B. Effectiveness of neural mobilization for the treatment of nerve-related cervicobrachial pain: a systematic review with subgroup meta-analysis. DOLOR. 2024 Mar 1;165(3):537-549. doi: 10.1097/j.pain.0000000000003071. Epub 2023 Oct 23. PMID: 37870223.