Introducción

El DOLOR CRÓNICO DE ESPALDA LUMBAR es la principal causa de DISCAPACIDAD y representa una importante carga socioeconómica. La lumbalgia crónica se caracteriza por un dolor y una incapacidad de larga duración (más de 3 meses). La fuente anatómica del dolor es a menudo difícil de identificar, y el DOLOR CRÓNICO DE ESPALDA LUMBAR se asocia a características multidimensionales como la biofísica, la socioeconómica, la genética y la angustia emocional. En lo que respecta a la complejidad del DOLOR CRÓNICO LUMBAR, el sistema de clasificación tradicional, utilizado para adaptar el tratamiento a la presentación del paciente, a menudo se queda corto a la hora de evaluar la multidimensionalidad de esta patología.

Dado que se ha demostrado que el tratamiento centrado en los aspectos multidimensionales del DOLOR CRÓNICO ESPALDA LUMBAR repercute en los RESULTADOS del dolor lumbar, queda por desarrollar un sistema validado que clasifique a los pacientes en función de la presentación del dolor lumbar. El Modelo del Dolor y la Discapacidad (PDDM ) proporciona una clasificación multidimensional del fenotipo de dolor lumbar que supera los sistemas anatómicos tradicionales al incorporar factores físicos y psicosociales.

Para abordar esta laguna, este estudio investiga en primer lugar el valor pronóstico del PDDM para los resultados de dolor y discapacidad. En segundo lugar, los investigadores pretendían determinar el valor analítico del PDDM para los pacientes con CLBP.

Métodos

Diseño del estudio

En este estudio se empleó un diseño de cohortes retrospectivo y monocéntrico, lo que significa que los investigadores evaluaron retrospectivamente los datos de pacientes de un único hospital sin un protocolo de intervención predefinido, para evaluar los resultados y determinar el valor pronóstico del sistema de clasificación multidimensional del fenotipo del dolor lumbar.

Población

Todos los participantes se inscribieron en un programa de rehabilitación multidisciplinar para el dolor crónico inespecífico de espalda lumbar (DOLOR), siempre que::

1. Completadas al menos 3 semanas del programa
2. Cumple todos los requisitos de acceso al programa:
   • DOLOR LUMBAR CRÓNICO inespecífico
   • Dificultades laborales experimentadas debido al CLBP (ya sea ≥1 mes de ausencia laboral en el último año o actualmente de baja por enfermedad)
   • Motivación expresa para volver al trabajo

Visión general del programa

Este programa intensivo de rehabilitación de 4 semanas requería que los pacientes asistieran a sesiones diarias de 6 horas, 5 días a la semana. Un equipo sanitario especializado, que incluía fisioterapeutas, médicos, terapeutas ocupacionales, psicólogos y otros expertos, llevó a cabo una intervención integral con tres componentes básicos: rehabilitación física (con estiramientos, fortalecimiento, entrenamiento cardiovascular y terapia acuática), educación sobre el dolor (que abarcaba la fisiopatología de la columna vertebral, los mecanismos del dolor y la ergonomía) y talleres de bienestar (yoga, Qi-Gong y técnicas de relajación). Los pacientes participaron en pequeños grupos de 4-6 personas, con consultas individuales opcionales (nutricionista, psicólogo o trabajador social). Es importante señalar que en este estudio no se proporcionó a los pacientes ninguna terapia especializada, como la exposición gradual a movimientos temidos, el registro de actividades o la terapia de espejo.

Protocolo de evaluación

El programa comenzó y terminó con evaluaciones exhaustivas que incluían exámenes clínicos, pruebas físicas y cuestionarios psicosociales validados que medían el estrés relacionado con el trabajo (Karasek), la salud mental (Escala hospitalaria de ansiedad y depresión), las limitaciones funcionales(Índice de discapacidad de Oswestry) y las creencias relacionadas con el dolor(Cuestionario de creencias para evitar el miedo, Escala de catastrofización del dolor). Los pacientes recibieron un seguimiento estructurado al cabo de 1, 3 y 6 meses del programa, en el que se les animó a mantener la actividad física y la reinserción laboral.

Protocolo de recogida de datos

El estudio recopiló información sociodemográfica de referencia (edad, género, duración del dolor y absentismo laboral) junto con un perfil biopsicosocial exhaustivo utilizando el marco PDDM. Dos profesionales sanitarios (un médico y un fisioterapeuta) aplicaron de forma independiente la clasificación multidimensional del fenotipo del dolor lumbar para clasificar a los pacientes en los dominios de la PDDM (O, A o B), resolviendo las discrepancias mediante reuniones de consenso y arbitraje de terceros cuando fue necesario. Aunque la fiabilidad entre evaluadores fue de moderada a buena en los casos típicos, resultó más variable en las presentaciones atípicas. No se realizaron casos de formación preparatoria, lo que podría haber comprometido la validez de la clasificación.

Medidas de resultado

Los Resultados medidos incluyeron la función percibida (ODI) y la intensidad del DOLOR (EVA, 0-100) al inicio (T0) y al final del programa (T4). La situación laboral se controló hasta el último seguimiento disponible, que se extendió más allá de los puntos de control programados de 1/3/6 meses si los pacientes volvían para recibir atención adicional.

El análisis estadístico se tratará con más detalle en la sección Háblame como un friki.

Resultados

De los 322 pacientes inscritos en un programa de rehabilitación multidisciplinar, 317 se incluyeron en el análisis. La edad media era de 41 años, con un 54% de mujeres. Los pacientes tuvieron dolor crónico en la espalda lumbar durante una media de 40 meses y estuvieron de baja laboral unos 14 meses. La discapacidad de referencia (ODI) fue de 41/100, lo que indica una grave discapacidad. Los perfiles clínicos clave incluían: El 37% no se ajustaba a las clasificaciones de nocicepción, el 36% presentaba signos de sensibilización central, el 33% tenía comorbilidades físicas o mentales, el 58% presentaba factores cognitivo-emocionales inadaptados y el 44% tenía dificultades laborales o sociales. El programa dio como resultado reducciones significativas de la discapacidad (cambio medio: 7,2) e intensidad del dolor (cambio medio: 9.8).

Objetivo primario: Valor pronóstico de la PDDM

En el análisis multivariante principal, los pacientes clasificados en la categoría B del dominio cognitivo-emocional correspondiente al comportamiento inadaptado ante el dolor mostraron una mejoría significativamente menor de la discapacidad en comparación con los de la categoría O (diferencia estimada: -7,8%).

En cambio, las clasificaciones en los demás ámbitos (nocicepción, disfunción del sistema nervioso, comorbilidad y contexto) no afectaron significativamente a los cambios en la discapacidad durante el programa (véase la Tabla 3). Un análisis separado utilizando sólo casos completos tampoco encontró una asociación significativa entre cualquier clasificación de dominio y el cambio de la discapacidad en el tiempo.

En el análisis bivariante, se observó la misma tendencia: los pacientes de la categoría B del dominio cognitivo-emocional presentaron una menor reducción de la discapacidad en comparación con los de la categoría O. Las diferencias en los demás dominios no fueron estadísticamente significativas. La figura 1 ilustra las puntuaciones del ODI al inicio (T0) y al final (T4) del programa en las distintas categorías.

Resultados secundarios

En cuanto a la intensidad del dolor, los pacientes de la categoría O del dominio nociceptivo experimentaron una mayor reducción del dolor (-53,8%), mientras que los de la categoría A del dominio ambiental mostraron un ligero aumento de la intensidad del dolor (+16,8%). Ninguna otra clasificación de dominios se asoció de forma significativa con cambios en la intensidad del dolor (Tabla 4).

Por último, el análisis de regresión logística reveló que los resultados de la reincorporación al trabajo no se asociaron significativamente con ningún dominio del modelo multidimensional de fenotipado del dolor lumbar en el seguimiento final.

Objetivo secundario: Valor analítico del PDDM

Al inicio del programa (ODI en T0, en una escala de 100 puntos), los niveles de discapacidad de referencia variaban según las clasificaciones de dominio PDDM:

• En el ámbito nociceptivo, los pacientes de la categoría O presentaban una discapacidad basal significativamente inferior a la de los demás (Diferencia de medias: -14,4 puntos).
• En el ámbito de la disfunción del sistema nervioso, pertenecer a la categoría A o B se asoció a una mayor discapacidad basal:
  • Categoría A: +5,9 puntos
  • Categoría B: +7,0 puntos
• En el ámbito cognitivo-emocional, los pacientes de la categoría A o B también mostraron una mayor discapacidad basal:
  • Categoría A: +5,0 puntos
  • Categoría B: +9,2 puntos
• En cambio, las clasificaciones dentro de los dominios de comorbilidad y contextual no se asociaron significativamente con los niveles de discapacidad de referencia.

Preguntas y reflexiones

Este estudio puede analizarse desde la óptica del modelo ADTO de atención al paciente propuesto por Kevin Spratt. Este marco esboza un proceso de razonamiento clínico estructurado y riguroso que comprende cuatro pasos clave:

• A - Evaluación: El profesional clínico recopila información exhaustiva sobre los síntomas, el estado de salud, el historial médico y las expectativas del paciente.
• D - DIAGNÓSTICO: Basándose en la evaluación, el Profesional Clínico identifica la afección del paciente utilizando un enfoque de diagnóstico estructurado.
• T - Tratamiento: Tratamiento: Las decisiones de tratamiento se toman en función del diagnóstico y de los resultados de la evaluación.
• O - RESULTADOS: Los resultados de los pacientes se controlan y reevalúan para evaluar la eficacia del tratamiento y ajustar las estrategias según sea necesario.

En este estudio, el componente de Evaluación del modelo multidimensional de fenotipado del dolor lumbar implica la identificación de los factores que contribuyen al dolor y la DOLOR. Los autores evaluaron cinco dominios de la PDDM (nocicepción, disfunción del sistema nervioso, comorbilidades, factores cognitivo-emocionales y contextuales) mediante cuestionarios validados. Entre ellos se incluyen el cuestionario de Karasek (riesgo psicosocial), la Escala Hospitalaria de Ansiedad y Depresión (HAD), la Escala de Catastrofización del Dolor (PCS) y el Cuestionario de Creencias de Evitación del Miedo (FABQ). Aunque estas herramientas proporcionan datos cuantitativos valiosos para los dominios cognitivo-emocional, contextual y de comorbilidad, ofrecen una visión limitada de los dominios de disfunción nociceptiva y del sistema nervioso. Además, la ausencia de evaluaciones cuantitativas o exámenes avanzados para estos últimos dominios limita la fiabilidad y consistencia de su evaluación.

En cuanto al paso Diagnóstico, una limitación importante del modelo PDDM es su falta de umbrales cuantitativos para clasificar a los pacientes dentro de los cinco dominios, lo que compromete su fiabilidad como herramienta de clasificación. En el ámbito de la nocicepción, el estudio se basa en el sistema de Clasificación Basada en el Tratamiento (CBT). Sin embargo, los estudios han mostrado una fiabilidad moderada para la TBC, con una concordancia de categorías que oscila entre el 66% y el 81%. Esta variabilidad cuestiona la consistencia diagnóstica de la clasificación biopsicosocial del Dolor lumbar y, por extensión, la adecuación de los tratamientos basados en ella.

En comparación, el sistema de Diagnóstico y Tratamiento Mecánicos (MDT) ha demostrado una fiabilidad de moderada a buena entre los profesionales clínicos formados, pero una fiabilidad significativamente menor entre los que carecen de formación formal en MDT 1.. Si una herramienta de clasificación no es fiable o se aplica de forma incoherente, las estrategias de tratamiento resultantes están intrínsecamente sesgadas. Esto complica la interpretación de la progresión de los pacientes: ¿Las mejoras se deben a la eficacia del tratamiento, a factores contextuales, a efectos placebo o simplemente a una recuperación natural?

Esta incertidumbre podría explicar por qué el estudio no observó una mejoría sustancial en los pacientes categorizados dentro de los dominios de disfunción nociceptiva y del sistema nervioso. Además, en este estudio no se evaluó directamente la sensibilización central, lo que limita la oportunidad de abordarla con tratamientos avanzados como la imaginería motora graduada. El protocolo de tratamiento es difícil de generalizar, ya que se trataba de sesiones intensivas de seis horas diarias, cinco días a la semana. Además, la falta de un tratamiento centrado en el paciente, de una atención individualizada y de una intervención especializada puede haber limitado su eficacia. Dado que el PDDM (Dolor and Disability Drivers Model) es una herramienta valiosa para identificar los factores biopsicosociales que contribuyen al dolor y la discapacidad de los pacientes, debería orientar las intervenciones específicas. Revisiones anteriores de Physiotutors 2, 3. han demostrado la eficacia de la Terapia Funcional Cognitiva (CFT) en la reducción del dolor y la discapacidad de pacientes con dolor lumbar crónico inespecífico.

En cuanto a los RESULTADOS, el estudio sólo volvió a evaluar la discapacidad (ODI), los niveles de dolor y el estado de reincorporación al trabajo. Otros resultados importantes comunicados por los pacientes, como la angustia psicológica y el comportamiento de evitación del miedo (medidos por Karasek, HADS, PCS y FABQ), no se volvieron a evaluar tras la intervención. Esta omisión dificulta determinar si estos ámbitos psicosociales y emocionales mejoraron y, en caso afirmativo, si influyeron en los resultados de dolor y discapacidad. Por el contrario, sigue sin estar claro si la persistencia de factores psicológicos o contextuales puede haber limitado la recuperación.

La reevaluación de todos los dominios podría haber proporcionado una visión más individualizada. Por ejemplo, si un paciente presentaba inicialmente niveles elevados de angustia emocional en la HADS y recibía una intervención psicosocial adecuada, podría observarse una reducción cuantitativa de la depresión o la ansiedad. Si esto no se correlacionara con una mejoría del dolor o de la función, los profesionales clínicos podrían revisar su razonamiento clínico y formular nuevas hipótesis, adaptando potencialmente el plan de tratamiento.

Háblame de lo que es un "nerd

Análisis descriptivo

Los investigadores utilizaron estadísticas descriptivas para resumir la muestra del estudio. Para las variables cuantitativas (como la edad o las puntuaciones de discapacidad), informaron de la media y la desviación estándar, mientras que las variables categóricas (como el género o la clasificación dentro de los dominios PDDM) se expresaron como porcentajes.

Para evaluar los cambios a lo largo del tiempo, calcularon el cambio medio en la discapacidad y el cambio medio en la intensidad del dolor desde el inicio hasta el final del programa. Estos cambios se evaluaron mediante pruebas t de Student emparejadas con fines exploratorios.

Objetivo principal - Análisis principal

Para evaluar si el fenotipo multidimensional del dolor lumbar basado en el PDDM podía predecir los cambios en la discapacidad, los investigadores realizaron un análisis de regresión lineal multivariante. El resultado fue el cambio porcentual en la discapacidad entre T0 y T4. Como variables explicativas, incluyeron los cinco dominios del modelo PDDM, con cada dominio codificado como una variable categórica que comprendía tres niveles:

• O: ausencia de problemas relacionados con el dominio
• A: presencia moderada
• B: fuerte presencia

 Utilizaron un modelo de regresión lineal múltiple para explorar cómo las categorías de cada dominio PDDM se asociaban con el cambio porcentual en la discapacidad. Esto les permitió evaluar la contribución individual de cada dominio, ajustando al mismo tiempo la influencia de los demás.

No se incluyeron covariables adicionales (como la edad o el sexo), ya que el marco del PDDM pretende integrar todos los factores biopsicosociales relevantes relacionados con el DOLOR y la DISCAPACIDAD.

Análisis secundarios y exploratorios

Para complementar el análisis primario, se realizaron comparaciones bivariadas para explorar la relación entre cada dominio PDDM y el cambio porcentual en la discapacidad. El objetivo de estas comparaciones era ofrecer una visión preliminar y no ajustada de las diferencias en los resultados de la discapacidad entre los tres niveles (O, A, B) dentro de cada ámbito. Se utilizaron pruebas t de Student o pruebas de suma de rangos de Wilcoxon, dependiendo de la distribución de los datos.

Los investigadores realizaron análisis multivariantes complementarios para examinar el valor pronóstico de los dominios multidimensionales de fenotipado del dolor lumbar en relación con otros resultados clínicamente relevantes:

• Se realizó una regresión lineal múltiple con datos imputados para evaluar si las clasificaciones de dominio PDDM predecían el cambio porcentual en la intensidad del dolor (EVA) a lo largo del programa.
• Se realizó una regresión logística múltiple en casos completos para examinar si las clasificaciones de PDDM se asociaban con el estado de reincorporación al trabajo (sí/no) en el seguimiento final.

Estos análisis exploratorios tenían como objetivo determinar si el marco PDDM también podría proporcionar una visión pronóstica más allá de los resultados de la discapacidad, mediante la evaluación de su potencial para predecir la reducción del dolor y la vuelta al trabajo.

Tratamiento de los datos que faltan

Supusieron que faltaban datos al azar (MAR) y utilizaron la imputación estadística para abordarlos.

• Las variables categóricas se imputaron mediante un modelo de probabilidades proporcionales.
• Las variables continuas se imputaron mediante ajuste predictivo de medias.

Para comprobar la fiabilidad de sus conclusiones, también realizaron un análisis de sensibilidad utilizando sólo casos completos para el análisis primario. La coherencia entre el análisis principal y el de sensibilidad indicaba que los datos que faltaban no afectaban significativamente a los resultados.

Especificaciones del modelo

En todos los modelos de regresión multivariante, seleccionaron la categoría A del dominio nociceptivo como grupo de referencia, en lugar de la habitual categoría O. Esta elección se basó en el hecho de que todos los pacientes incluidos en el programa tenían dolor lumbar, lo que convertía a la categoría A en el grupo clínicamente más representativo. Sin embargo, también se incluyeron en el análisis algunos pacientes que pertenecían a la categoría O (es decir, sin nocicepción).

Para el resto de dominios PDDM, utilizaron la categoría O como nivel de referencia, representando la ausencia de características relevantes en cada dominio.

Mensajes para llevar a casa

Perspectivas pronósticas de la clasificación PDDM:

• Los comportamientos inadaptados(dominio cognitivo-emocional B) predicen peores resultados de discapacidad a largo plazo.
• Losniveles básicos de discapacidad varían según el subtipo:
  • La ausencia de dolor nociceptivo se asoció a una menor discapacidad basal.
  • La disfunción del Sistema Nervioso y los problemas cognitivo-emocionales se asociaron a una mayor discapacidad basal.
  • Las comorbilidades no se relacionaron con un aumento de la discapacidad basal.

Prioridades de Evaluación y Tratamiento:

• Cribado riguroso: Utilizar herramientas validadas para identificar los impulsores cognitivo-emocionales (por ejemplo, miedo-evitación, catastrofismo) de forma temprana ycontrolarlos longitudinalmente.
• Diagnosticar en colaboración: Alinear los subtipos (por ejemplo, nocicepción frente a neuropatía) con los síntomas notificados por los pacientes. y
• Tratar de forma dinámica: Adaptar las intervenciones a los factores dominantes (p. ej., exposición graduada a comportamientos inadaptados) y, a continuación, reevaluar para validar la clasificación por subtipos.

Limitaciones del estudio que deben abordarse en la práctica:

• Reevaluar los factores psicosociales durante el tratamiento(no sólo al inicio).
• Documentar sistemáticamente los protocolos de tratamiento para aclarar qué funciona para cada subtipo de PDDM.

¿Quiere saber más sobre el PDDM? Escuchar Debate en el podcast de Physiotutors con Yannick Tousignant-Laflamme, uno de los coautores del estudio.

Referencia

Le Cam S, Artico R, Yameogo WN, Tousignant-Laflamme Y, Fautrel B, Bailly F. Biopsicosocial phenotyping of patients with chronic low back pain using the pain and disability drivers management model: Un estudio retrospectivo de cohortes. J Back Musculoesquelético Rehabil. 2025 Jul 15:10538127251357279. doi: 10.1177/10538127251357279. Publicación electrónica antes de impresión. PMID: 40660851.