Introducción

El cáncer de mama es el más frecuente entre las mujeres. En las últimas décadas se han logrado importantes tasas de supervivencia, gracias a los avances en el tratamiento, pero los efectos secundarios de estos tratamientos son frecuentes. En las mujeres tratadas mediante mastectomía, un efecto secundario frecuente es la aparición de capsulitis adhesiva u hombro congelado. En el hombro congelado primario (también llamado idiopático), la terapia de ejercicios es el tratamiento de referencia. Se sabe mucho menos sobre las opciones de tratamiento conservador del hombro congelado postmastectomía, que es una forma adquirida de capsulitis adhesiva. En este sentido, el objetivo de este estudio era ampliar nuestros conocimientos sobre la eficacia de los ejercicios para el hombro congelado tras la mastectomía.

Métodos

En este ensayo controlado aleatorizado, se incluyeron mujeres con hombro congelado post-mastectomía en un lado. Todos tenían entre 40 y 60 años. Su hombro congelado se encontraba en la segunda fase (congelado). El dolor de hombro se mantuvo durante al menos 3 meses y la rigidez provocó restricciones en la amplitud de movimiento del hombro para flexión, abducción y rotación interna y externa de al menos el 50% en comparación con el hombro sano.

Las mujeres incluidas recibieron ejercicios de hombro congelado post-mastectomía. Se les asignó aleatoriamente a fisioterapia convencional o a la intervención experimental consistente en ejercicios Thera-band, ejercicios de estabilización escapular y el programa convencional. El grupo de control sólo realizó el programa de fisioterapia convencional. Los autores describieron esta fisioterapia convencional de la siguiente manera:

Programa de fisioterapia convencional:

• Frecuencia: 30-40 minutos, 5 días a la semana durante 8 semanas.
• Componentes:
  • Paquetes calientes: Se aplica durante 5-10 minutos.
  • Ejercicios de movilización pasiva:
    • Movilizaciones de la articulación glenohumeral (GH):
      • Deslizamiento posterior para aumentar la flexión y la rotación interna.
      • Deslizamiento caudal para aumentar la abducción.
      • Deslizamiento anterior para aumentar la rotación externa.
    • Movilización escapulotorácica: Mejorar los movimientos escapulares (protracción/retracción, elevación/depresión y rotación).
  • Ejercicios activos de amplitud de movimiento (ROM):
    • Ejercicios Pendulares: Inclinarse hacia delante con la mano no afectada sobre una mesa, balanceando el brazo hacia delante y hacia atrás, de lado a lado y con movimientos circulares (10 repeticiones, 5 veces al día).
    • Ejercicios de escalada: Escalar la pared con la mano, aguantando de 15 a 30 segundos en la cima (10 repeticiones, 5 veces al día).
  • Ejercicios de estiramiento capsular: Estiramiento de la cápsula anterior, posterior e inferior del hombro, manteniendo la posición durante 15-30 segundos (5 repeticiones, 5 veces al día).

El grupo de intervención participó en una combinación de ejercicios graduados de Thera-Band y ejercicios de estabilización escapular, además del mismo programa de fisioterapia convencional.

Ejercicios graduados de Thera-Band:

• Frecuencia: 60 minutos, 5 días a la semana durante 8 semanas.
• Progresión: Empezaron con la banda amarilla, luego progresaron a la roja y finalmente a la verde a medida que podían completar tres series de 10-15 repeticiones de 25 segundos con facilidad.
• Ejercicios: flexión del hombro, abducción, rotación interna, rotación externa

Ejercicios de estabilización escapular:

• Frecuencia: 30 minutos, 10 repeticiones cada uno.
• Ejercicios:
  • Ejercicios del reloj escapular: Colocación del brazo en una pared, moviendo los dedos a las posiciones de las 12, 3, 6 y 9 en punto para mejorar la elevación, protracción, depresión y retracción escapular.
  • Ejercicios de deslizamiento de toallas: La mano sobre una toalla en la pared, moviéndose en un movimiento de 30,5 cm (12 pulgadas) hacia adelante y hacia atrás.
  • Ejercicios de estabilización con balón: Mano sobre una pelota contra la pared, manteniendo la pelota estable mientras se aplican perturbaciones.
  • Ejercicios con cortadora de césped: Tirar de un peso con extensión de las extremidades inferiores y rotación del tronco.
  • Sacabocados Serrato Anterior: Realizar golpes alternativos mientras se sujeta la Thera-Band para oponer resistencia.

Estos ejercicios post-mastectomía para hombro congelado tenían como objetivo mejorar la amplitud de movimiento del hombro (ROM), la fuerza muscular y la calidad de vida en general (QoL).

Medidas de resultado:

Las medidas de resultado se evaluaron antes y después del periodo de intervención de 8 semanas e incluyeron:

• La función física del hombro se midió mediante el Cuestionario de Discapacidad del Brazo, Hombro y Mano (DASH)
• Dolor medido mediante la escala visual analógica (EVA),
• La calidad de vida se mide con la Short-Form 36 (SF-36).
• La amplitud de movimiento se evaluó con un goniómetro digital
• La fuerza muscular se midió objetivamente con un dinamómetro manual

No se especificó ninguna subdivisión entre las medidas de resultado primarias y secundarias.

Resultados

En el ensayo participaron 70 personas. Al inicio del estudio, los grupos eran comparables.

El análisis indicó una interacción significativa de la intervención y el tiempo (F18,51=139,81, p=0,001,=0,98). Tanto el efecto del tiempo (F18,51=1181,78, p=0,001,=0,99), como el de la intervención (F18,51=35,59, p=0,001,=0,92) fueron significativos.

Las comparaciones entre grupos mostraron que el dolor, la puntuación DASH, la amplitud de movimiento (en todas las direcciones) y la calidad de vida mejoraron significativamente más en el grupo de intervención.

Todas las direcciones de la amplitud de movimiento mejoraron significativamente en ambos grupos. Sin embargo, la diferencia media mostró mejoras significativamente mejores en el grupo de intervención para todas las direcciones de la amplitud de movimiento.

Todas las dimensiones de la calidad de vida, medidas con el SF-36, mejoraron significativamente en ambos grupos, pero también aquí la diferencia media entre grupos indicó que el grupo de intervención mejoró en mayor medida.

Preguntas y reflexiones

¿Por qué el grupo de intervención mejoró en mayor medida? Supongo que el motivo era doble. Por un lado, el grupo de intervención participó en el doble de fisioterapia que el grupo de control. El grupo de intervención tuvo sesiones de al menos 90-100 minutos de duración, mientras que el grupo de control sólo participó en 30-40 minutos de formación. Por otra parte, el programa de fisioterapia convencional es una mera intervención pasiva y activo-pasiva, mientras que el grupo de intervención experimental también tuvo que realizar ejercicios exigentes de fortalecimiento y estabilización. La eficacia del fortalecimiento en el hombro congelado primario ya se ha establecido en un ensayo de Kumar et al. (2017). En conjunto, entiendo que un programa de ejercicios más exigente y de duración significativamente más larga se sumaría a una mayor eficacia, como se demostró en el grupo de intervención.

Los fisioterapeutas pueden incorporar ejercicios graduados de Thera-Band y ejercicios de estabilización escapular en los programas de rehabilitación para pacientes con AC postmastectomía para mejorar la función del hombro y la calidad de vida. En el ensayo no se observó ningún acontecimiento adverso, por lo que estos ejercicios son seguros para añadirlos al enfoque terapéutico convencional.

Los hallazgos pueden generalizarse a poblaciones similares que se sometan a una mastectomía y experimenten hombro congelado, ya que los ejercicios utilizados son ampliamente aplicables. Sin embargo, no se dieron detalles sobre el estado del tratamiento contra el cáncer, por lo que no podemos decir si estas mujeres seguían en tratamiento o no. Esto limita la generalizabilidad.

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La metodología del estudio, que incluye la aleatorización y la medición exhaustiva de los resultados, garantiza la solidez de los resultados. Sin embargo, la ausencia de cegamiento durante el tratamiento y la falta de seguimiento a largo plazo constituyen limitaciones.

Los ejercicios de estabilidad escapular tenían como objetivo mejorar la alineación y el movimiento de la escápula. Por desgracia, esto no se midió. ¿Se debe a que la escápula se mueve mejor o a que los músculos que la rodean se han fortalecido?

Una limitación importante fue la falta de un resultado primario definido. En el protocolo registrado, los autores indicaron que las medidas de resultado primarias eran la amplitud de movimiento del hombro, el funcionamiento físico medido con el DASH y la calidad de vida relacionada con la salud medida con el SF-36. Los otros resultados, la fuerza muscular y el dolor, se consideraron medidas de resultado secundarias. Se utilizó una corrección de Bonferroni que redujo el valor p para poder realizar diferentes comparaciones.

Mensajes para llevar a casa

Este ensayo aleatorizado comparó la fisioterapia convencional con una intervención experimental consistente en ejercicios de Thera-band y ejercicios de estabilización escapular añadidos a la fisioterapia convencional. Ambos grupos mostraron mejoras significativas en la movilidad del hombro, la fuerza muscular, la reducción del dolor y la calidad de vida. Sin embargo, el grupo de intervención demostró mejoras significativamente mayores en comparación con el grupo de control.

Todos los aspectos de la calidad de vida, incluidos el funcionamiento físico, el funcionamiento de los roles, el dolor corporal, la salud general, la vitalidad, la salud social, la salud emocional y la salud mental, mejoraron significativamente más en el grupo de intervención.

La combinación de ejercicios de fortalecimiento y estabilización escapular con Thera-Band mejora significativamente la función del hombro y la calidad de vida de los pacientes con hombro congelado tras una mastectomía, lo que la convierte en un valioso complemento de los programas convencionales de fisioterapia.

Referencia

Aboelnour NH, Kamel FH, Basha MA, Azab AR, Hewidy IM, Ezzat M, Kamel NM. Efecto combinado de Thera-Band graduada y ejercicios de estabilización escapular en la capsulitis adhesiva del hombro post-mastectomía. Cáncer Support Care. 2023 Mar 16;31(4):215. doi: 10.1007/s00520-023-07641-6. PMID: 36922413; PMCID: PMC10017571.