Investigación
EBP y estadísticas
11 de noviembre de 2024
Desgarros masivos irreparables del manguito de los rotadores: resultados satisfactorios de la fisioterapia
Introducción
Las roturas masivas e irreparables del manguito de los rotadores, conocidas como dolor de hombro relacionado con el manguito de los rotadores, son debilitantes y pueden provocar dolor, reducir la amplitud de movimiento y, por tanto, comprometer la calidad de vida. En la bibliografía se describen intervenciones tanto fisioterapéuticas como quirúrgicas, pero determinar qué pacientes se beneficiarán más de la fisioterapia sigue siendo un reto. El estudio pretendía abordar esta laguna mediante la realización de un estudio Delphi para alcanzar un consenso de expertos sobre los factores predictivos de la respuesta a la fisioterapia en esta población de pacientes con desgarros masivos del manguito rotador.
Métodos
En este estudio de consenso Delphi participaron múltiples expertos en fisioterapia y cirugía ortopédica. En un estudio Delphi, se busca el consenso sobre un tema concreto mediante la recopilación independiente y anónima de opiniones de expertos. Las pruebas que se presentan tienen que pasar por tres rondas en las que sólo se puede llegar a un consenso cuando se alcanza un determinado umbral de acuerdo. En este estudio se recogieron pruebas sobre desgarros masivos irreparables del manguito de los rotadores.
Los participantes elegibles fueron fisioterapeutas con al menos diez años de experiencia en fisioterapia musculoesquelética o investigación con una carga de casos clínicos y cirujanos ortopédicos especializados en cirugía de hombro o investigación combinada con una carga de casos clínicos.
En la primera ronda, los expertos aportaron al menos seis factores que, en su opinión, estaban relacionados con el éxito o el fracaso de la fisioterapia. Una respuesta satisfactoria a la fisioterapia se definió como:
- El paciente decide no necesitar más cirugía y/o
- Recuperación de una amplitud de movimiento por encima de la cabeza suficiente y sin dolor que les permita realizar las funciones cotidianas importantes para ellos.
Los predictores identificados se evaluaron en la segunda ronda y los participantes los valoraron mediante una escala de Likert para evaluar su importancia en la predicción de los resultados de la fisioterapia.
En la tercera ronda, los participantes recibieron los comentarios de la segunda ronda y se les pidió que valoraran la modificabilidad de cada predictor por parte de los fisioterapeutas.
Resultados
Ochenta y ocho expertos completaron la primera ronda, y 70 participantes permanecieron hasta la tercera, lo que representa una tasa de retención del 79,54%. Inicialmente se generaron 344 enunciados, de los cuales 45 predictores fueron identificados en la primera ronda. Veintidós predictores alcanzaron el consenso como importantes para predecir el resultado de la fisioterapia, y de ellos, 12 factores se consideraron modificables por los fisioterapeutas. Éstos podrían dividirse en 4 factores del clínico y 8 factores del paciente.
Según los expertos, deben tenerse en cuenta los siguientes factores para predecir los resultados de la fisioterapia en pacientes con roturas masivas irreparables del manguito de los rotadores. Obsérvese que un factor que predice un resultado positivo se indica con "+" y un factor que predice un resultado negativo va seguido de "-".
Factores del paciente modificables (por los fisioterapeutas):
- Expectativas positivas: +
- Alto nivel de motivación para participar: +
- Tener expectativas realistas: +
- Kinesiofobia: -
- Evidencia clínica de producción de fuerza en las partes intactas restantes del manguito rotador: +
- Buena amplitud de movimiento pasivo: +
- Capacidad del paciente para alcanzar una buena amplitud de flexión activa del hombro en decúbito supino: +
- Intervención precoz con fisioterapia: +
Factores clínicos modificables (por los fisioterapeutas):
- Dosificación suficiente y calidad de la prescripción de ejercicio: +
- La capacidad del fisioterapeuta para ofrecer una explicación de alta calidad: +
- Establecimiento de objetivos realistas y colaborativos dirigidos específicamente a los objetivos del paciente: +
- Fuerte alianza terapéutica entre el paciente y el fisioterapeuta: +
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Factores del paciente no modificables (por los fisioterapeutas):
- Altos niveles de catastrofismo: -
- La presencia de dolor generalizado: -
- Un alto nivel de autoeficacia: +
- La presencia de un desgarro completo del músculo subescapular: -
- La presencia de depresión o ansiedad: -
- Un paciente con una experiencia positiva previa de fisioterapia: +
- Ser físicamente activo y tener aficiones activas: +
- Altos niveles de dolor basal: -
- Artritis/artropatía glenohumeral: -
- Fuertes convicciones biomecánicas, en particular en torno al daño de los tendones: -
Predictores clave no modificables:
- Desgarro del subescapular: Un factor biomecánico identificado como predictor de malos resultados.
- Artropatía glenohumeral: Cambios estructurales en la articulación que limitan la respuesta a la fisioterapia.
- Factores biomecánicos: Una buena amplitud de movimiento pasivo y activo (especialmente en decúbito supino) y la producción de fuerza de las partes intactas del manguito de los rotadores se asociaron a mejores resultados.
Preguntas y reflexiones
No se llegó a un consenso sobre si algunos factores eran modificables o no, o si éstos eran importantes o no. A veces, los cirujanos y los fisioterapeutas no estaban de acuerdo. Esto era cierto para los siguientes factores:
- Catastrofización: los cirujanos lo consideraron un factor no modificable, pero los fisioterapeutas lo señalaron como un factor modificable. La diferencia puede residir en el hecho de que los fisioterapeutas pasan mucho más tiempo con sus pacientes que los cirujanos.
- Autoeficacia: de nuevo, los cirujanos indicaron que este factor no era modificable, mientras que los fisioterapeutas indicaron que podían mejorar la autoeficacia de las personas.
- Altos niveles de dolor basal: Los cirujanos lo consideraron un factor importante a tener en cuenta, pero no así los fisioterapeutas. La idea es que los cirujanos posiblemente atienden a más pacientes que han probado la fisioterapia anteriormente con resultados insatisfactorios o que no toleraron la fisioterapia debido al dolor.
- Fuertes creencias biomédicas sobre el daño a los tendones: los fisioterapeutas indicaron que estas creencias eran importantes y modificables, mientras que los cirujanos lo consideran poco importante y no modificable por los fisioterapeutas.
Esto puede deberse en parte a que los fisioterapeutas y los cirujanos ortopédicos ven diferentes perfiles de pacientes o pacientes en otras fases de su sufrimiento por roturas masivas irreparables del manguito rotador o a que pasan más tiempo con sus pacientes.
Háblame de lo que es un "nerd
Al utilizar una metodología de consenso Delphi, este estudio nos ofrece un marco para recabar y analizar las opiniones de los expertos. Es importante estudiar ahora más a fondo estos factores en estudios prospectivos.
Las diferencias en los contextos clínicos y geográficos pueden influir en las perspectivas de los expertos. Este estudio se centró en expertos de países de renta alta y media, ya que en los países de renta baja a menudo se emplean otros métodos de tratamiento. Esto puede implicar que las conclusiones aquí extraídas no se mantengan en los países de renta más baja.
Los resultados de este estudio son muy relevantes para los fisioterapeutas que trabajan con pacientes que sufren roturas masivas irreparables del manguito rotador en entornos clínicos en los que se dispone de acceso a opciones quirúrgicas y no quirúrgicas. Sin embargo, los resultados pueden ser menos aplicables en entornos en los que las opciones quirúrgicas son limitadas o en los que los pacientes presentan expectativas sanitarias diferentes.
Mensajes para llevar a casa
Para los pacientes que sufren roturas masivas irreparables del manguito de los rotadores, las evaluaciones fisioterapéuticas deben centrarse en pruebas de amplitud de movimiento pasivo, pruebas de amplitud de movimiento activo en decúbito supino y medición de la producción de fuerza de las partes intactas restantes del manguito de los rotadores. Se trata de factores biomecánicos clave que pueden ayudar a identificar a los pacientes que tienen más probabilidades de mejorar con fisioterapia. Puede utilizar esta información para dosificar de forma óptima el programa de ejercicios. Cuando pueda adaptar un programa de alta calidad, es posible que tenga delante a un paciente que responderá positivamente a su tratamiento. Si puede seguir trabajando para mejorar la kinesiofobia, las expectativas del paciente, la catastrofización, la autoeficacia y la motivación, y disminuir los niveles de ansiedad/depresión, así como las creencias biomédicas sobre el daño tendinoso, estará allanando el camino para el éxito del tratamiento. Como fisioterapeuta, puede mejorar los resultados de su tratamiento comunicando sobre el estado de las roturas masivas irreparables del manguito de los rotadores a un nivel de alta calidad, estableciendo una sólida alianza terapéutica, fijando expectativas realistas y adaptando objetivos funcionales realistas y específicos en colaboración con el paciente. Y no se olvide de reducir el dolor basal utilizando determinadas técnicas y motivando al paciente para que realice actividad física.
Referencia
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